KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TUNJANGAN TAMSIL GURU

Nomor : 420/ / / /2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat Sekolah :
Nomor HP :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1.

Jumlah Jam Mengajar

Mata
No Nama NIP NUPTK Jam Jam Keterangan
Pelajaran
Mengajar Tambahan
Wakil
1 Ahmad Fajri 19760523xxxxxxxxx 2855xxxxxxxxxxxx 12 12 Matematika
Sarpras
2
3
4
dst

2. Nama - nama tersebut diatas sudah sesuai dengan penginputan data Dapodik dari sekolah.
Apabila terdapat perbedaan data guru dari sekolah dengan infoGTK, maka yang bertanggung
jawab adalah Kepala Sekolah.
3. Apabila dikemudian hari terdapat perbedaan data Guru ASN yang disampaikan ke Dinas
Pendidikan Provinsi Sumatera Selatan dengan daftar calon penerima Tunjangan Tambahan
Penghasilan guru ASN, kami bersedia mengacu pada Surat Keputusan Tunjangan Tambahan
Penghasilan (SK Tamsil) guru ASN yang diterbitkan oleh Kepala Dinas Pendidikan Provinsi
Sumatera Selatan.
4. Apabila terdapat kelebihan pembayaran atas daftar nama-nama guru tersebut diatas kami
bersedia untuk menyetor kelebihan ke Kas Daerah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila data ini tidak
benar maka kami bersedia mendapatkan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

……………….,……………..2023
Kepala SMAN/SMKN/SLBN

Materai
10000

NAMA
NIP