FORM JUMLAH PASIEN YANG DILAYANI DI PUSKESMAS, PUSTU, POLINDES/POSKESDESB

UNTUK RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI)
UMUM
APBN APBD
NO SARANA KESEHATAN
RJ RI RJ RI RJ
L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Puskesmas 11 3 14 0 15 8 23 0 31 45
2 Puskesmas Pembantu 0 0 0 0
3 Polindes/Poskesdes 0 0 0 0
TOTAL 11 3 14 0 0 0 15 8 23 0 0 0 31 45

NON PENERIMA BANTUAN IURAN

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH
PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU) (PBPU)/MANDIRI BUKAN PEKERJA
NO SARANA KESEHATAN
RJ RI RJ RI RJ
L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Puskesmas 4 10 14 0 3 3 6 0 5 0
2 Puskesmas Pembantu 0 0 0 0
3 Polindes/Poskesdes 0 0 0 0
TOTAL 4 10 14 0 0 0 3 3 6 0 0 0 5 0

Keterangan :
Penerima Bantuan Iuran : (PBI)
Masyarakat miskin dan tidak mampu yang iurannya dibiayai oleh Pemerintah Pusat melalui APBN.
APBN
Penerima Bantuan Iuran : (PBI)
Peserta JKN yang iurannya dibiayai oleh Pemerintah Daerah melalui APBD.
APBD

Peserta JKN yang terdiri dari PNS, TNI/ POLRI, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang
Pekerja Penerima Upah : (PPU)
iurannya dibiayai oleh pemberi kerja dan peserta yang bersangkutan.

PekerjaBukanPenerima : Upah
Peserta JKN yang bekerja mandiri dan iurannya dibiayai oleh peserta yang bersangkutan.
(PBPU)/Mandiri

Peserta JKN yang terdiri dari investor, pemberi pajak, penerima pensiun, veteran, perintis kemerdekaan dan bukan peker
Bukan Pekerja (BP) :
iurannya dibiayai oleh peserta yang bersangkutan.
………………….., …………………………………
Dibuat oleh, Diketahui Oleh,
Kepala Puskesmas …………………………

…………………………………………………………… ………………………………………………………
NIP. NIP.
ES/POSKESDESBERDASARKAN KARTU
NAP
N IURAN (PBI)
TOTAL
APBD
RJ RI RJ RI
TOTAL L P TOTAL L P L P
17 18 19 20 20 20 20 20
76 0 57 56 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
76 0 0 0 57 56 0 0

TOTAL
BUKAN PEKERJA (BP)

RJ RI RJ RI
TOTAL L P TOTAL L P L P
17 18 19 20 20 20 20 20
5 0 12 13 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 12 13 0 0

PBN.

on Pegawai Negeri yang

merdekaan dan bukan pekerja lainnya yang

….., ………………………………………

skesmas ……………………………..

…………………………………………………………….
 FORM JUMLAH PASIEN YANG DI RUJUK DI PUSKESMAS, PUSTU, POLINDES/POSKESDESBE
UNTUK RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI)
UMUM
APBN APBD
NO SARANA KESEHATAN
RJ RI RJ RI RJ
L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Puskesmas 0 0 0 0 7 10 17 0 11 9
2 Puskesmas Pembantu 0 0 0 0
3 Polindes/Poskesdes 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 7 10 17 0 0 0 11 9

NON PENERIMA BANTUAN IURAN

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH
PEKERJA PENERIMA UPAH (PPU) (PBPU)/MANDIRI BUKAN PEKERJA
NO SARANA KESEHATAN
RJ RI RJ RI RJ
L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ss 14 15 16
1 Puskesmas 1 0 1 0 2 2 4 0 0 0
2 Puskesmas Pembantu 0 0 0 0
3 Polindes/Poskesdes 0 0 0 0
TOTAL 1 0 1 0 0 0 2 2 4 0 0 0 0 0

Keterangan :
Penerima Bantuan Iuran : (PBI)
Masyarakat miskin dan tidak mampu yang iurannya dibiayai oleh Pemerintah Pusat melalui APBN.
APBN
Penerima Bantuan Iuran : (PBI)
Peserta JKN yang iurannya dibiayai oleh Pemerintah Daerah melalui APBD.
APBD

Peserta JKN yang terdiri dari PNS, TNI/ POLRI, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang
Pekerja Penerima Upah : (PPU)
iurannya dibiayai oleh pemberi kerja dan peserta yang bersangkutan.

PekerjaBukanPenerima : Upah
Peserta JKN yang bekerja mandiri dan iurannya dibiayai oleh peserta yang bersangkutan.
(PBPU)/Mandiri

Peserta JKN yang terdiri dari investor, pemberi pajak, penerima pensiun, veteran, perintis kemerdekaan dan bukan peker
Bukan Pekerja (BP) :
iurannya dibiayai oleh peserta yang bersangkutan.
………………….., …………………………………
Dibuat oleh, Diketahui Oleh,
Kepala Puskesmas …………………………

…………………………………………………………… ………………………………………………………
NIP. NIP.
ES/POSKESDESBERDASARKAN KARTU
NAP
N IURAN (PBI)
TOTAL
APBD
RJ RI RJ RI
TOTAL L P TOTAL L P L P
17 18 19 20 20 20 20 20
20 0 18 19 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 18 19 0 0

TOTAL
BUKAN PEKERJA (BP)

RJ RI RJ RI
TOTAL L P TOTAL L P L P
17 18 19 20 20 20 20 20
0 0 3 2 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 3 2 0 0

PBN.

on Pegawai Negeri yang

merdekaan dan bukan pekerja lainnya yang

….., ………………………………………

skesmas ……………………………..

…………………………………………………………….