Dasar : Surat Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan RI Nomor : IR.03.

01/4/4763/2020 Tanggal 4
Desember 2020 Perihal Verifikasi dan Pengkinian Data Sumberdaya Kesehatan.

RIWAYAT KESEHATAN

NAMA : Nopa Martogia Simaibang, SKM

EMAIL : nopamaibang@gmail.com
NO HP : 082294310342
PENDIDIKAN TERAKHIR (sesuai SK) : S-1 Kesehatan Masyarakat
INFORMASI KONTAK DARURAT (WAJIB DI ISI)
NAMA : Nopa Martogia Simaibang, SKM
NOMOR HP : 082294310342
HUBUNGAN : Anak

NAMA PENYAKIT Y T (centang salah satu)

Pernah Positif COVID-19 ✓
Hipertensi ✓
Diabetes ✓
Penyakit Imunologi ✓
Penyakit Jantung ✓
PPOK ✓
Kanker ✓
Penyakit kronis Lainnya (jika ada sebutkan)
1
2

Keadaan Saat Ini

Hamil ✓
Menyusui ✓

Pakpak Bharat, Desember 2020

Tanda tangan
4763/2020 Tanggal 4