PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS HUTARAKYAT
KECAMATAN SIDIKALANG

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

PENILAIAN PEMERIKASAAN KESEHATAN RUMAH MAKAN

LOKASI BANGUNAN, FASILITAS BOBOT NILAI SKOR

1
1. Halaman bersih, rapi, kering dan berjarak sedikitnya 500 m dari sarang lalat/tempat
pembuangan sampah, serta tidak tercium bau busuk atau tak sedap yg berasal dari sumber
pencemaran
2. Konstruksi bangunan kuat, aman, terpelihara, bersih dan bebas dari barang2 yg tidak berguna 1
atau barang sisa
3. Lantai rapat air, kering, terpelihara dan mudah dibersihkan 1
4. Dinding, langit2 dan perlengkapannya dibuat dg baik, terpelihara dan bebas dari debu 1
5. Bagian dinding yg kena percikan air dilapisi bahan kedap air setinggi 2 (dua) meter 1
6. Pintu dan jendela dibuat dengan baik dan kuat. Pintu dibuat menutup sendiri, membuka kedua 1
arah dan dipasang alat penahan lalat dan bau-bauan. Pintu dapur yg berhubungan keluar,
membuka kearah luar.
7. Pencahayaan sesuai dengan kebutuhan dan tidak menimbulkan bayangan. Kuat cahaya
sedikitnya 10 fc pada bidang kerja.
8. Ruangan kerja maupun peralatan dilengkapi dg ventilasi yg baik sehingga diperoleh 1
kenyamanan dan sirkulasi udara
9. Sumber air bersih yg aman, jumlahnya cukup dan air bertekanan 1
10. Pembuangan air kotor dari dapur, kamar mandi, WC dan air hujan lancar, baik dan kering 1
sekitar.
11. Fasilitas cuci tangan dan toilet: jumlah cukup, nyaman dipakai dan mudah dibersihkan 3
12. Pembuangan sampah: Tersedia bak/tong sampah yang cukup untuk menampung sampah, dibuat 2
anti lalat, tikus dan dilapisi kantong plastik yg selalu diangkat setiap kali penuh
RUANGAN PENGOLAHAN MAKANAN
13. Tersedia luas lantai yg cukup utk pekerja pd bangunan yg terpisah dari tempat tidur atau tempat 1
mencuci pakaian
14. Keadaan ruangan bersih dari barang yang tidak berguna. Barang tersebut disimpan rapi di 1
gudang.
KARYAWAN
15. Semua karyawan yg bekerja bebas dari penyakit infeksi, penyakit kulit, bisul, luka terbuka dan 5
infeksi saluran pernafasan atas (ISPA)
16. Tangan selalu dicuci bersih, kuku dipotong pendek, bebas kosmetik dan perilaku yang hygienis 5
17. Pakaian kerja dalam keadaan bersih, rambut pendek dan tubuh bebas dari perhiasan 1
MAKANAN DAN PERLINDUNGAN MAKANAN
18. Sumbernya, keutuhan dan tidak rusak 5
19. Bahan yang terolah dlm wadah/ kemasan asli, terdaftar, berlebel, tidak kadaluwarsa 1
20. Penampungan makanan yang potensi berbahaya pada suhu, cara dan waktu yg memadai selama 5
penyimpanan, peracikan, persiapan, penyajian dan pengangkutan makanan serta melunakkan
mknan beku sebelum dimasak (thawing)
21. Penanganan makanan yg potensial berbahaya krn tidak ditutup atau disajikan ulang 4
PERALATAN MAKANAN MASAK
22. Perlindungan thd peralatan makan dan masak dalam cara pembersihan, penyimpanan, 2
penggunaan dan pemeliharaannya
23. Alat makan dan masak yang sekali pakai tidak dipakai ulang 2
24. Proses pencucian melalui tahapan mulai dari pembersihan sisa makanan, perendaman, 3
pencucian dan pembilasan
LAIN-LAIN
25. Bahan racun/pestisida disimpan tersendiri di tempat yg aman, terlindung, menggunakan 5
label/tanda yg jelas untuk digunakan
26. Perlindungan terhadap serangga, tikus, hewan peliharaan dan hewan pengganggu lainnya 4
JUMLAH 65
KHUSUS GOLONGAN A1
27. Ruang pengolahan makanan tidak dipakai untuk ruang tidur 1
28. Tersedia 1 (satu) buah lemari es (kulkas) 4
JUMLAH 70
KHUSUS GOLONGAN A2
29. Pengeluaran asap dapur dilengkapi dengan alat pembuang asap 1
30. Fasilitas pencucian dibuat dengan 3 bak pencuci 2
31. Tersedia kamar ganti pakaian dan dilengkapi dengan tempat penyimpanan pakaian (loker) 1
JUMLAH 75
KHUSUS GOLONGAN A3
32. Saluran pembuangan limbah dapur dilengkapi dengan grease trap 1
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS HUTARAKYAT
KECAMATAN SIDIKALANG

33. Tempat memasak terpisah secara jelas dengan tempat penyiapan makanan matang 1
0
4
34. Lemari penyimpanan dingin dengan suhu -5 C dilengkapi dg termometer pengontrol
35. Tersedia kenderaan pengangkut makanan yang khusus 3
TOTAL 83
KHUSUS GOLONGAN B
36. Sudut lantai dan dinding konus 1
37. Tersedia ruang belajar 1
38. Alat pembuangan asap dilengkapi filter 1
39. Dilengkapi dg saluran air panas utk pencucuian 2
0
4
40. Lemari pendingin dapt mencapai suhu -10 C
TOTAL 92
KHUSUS GOLONGAN C
41. Ventilasi dilengkapi dg alat pengatur suhu 1
42. Air kran bertekanan 15 psi 2
43. Lemari penyimpan dingin tersedia untuk tiap jenis bahan dg suhu yg sesuai kebutuhan 4
44. Rak pembawa makanan/alat dilengkapi dengan roda penggerak 1
TOTAL 100

PENILAIAN
• Gol. A1 s/d No 28, dg nilai 70 (65-70%)
• Gol. A2 s/d No 31, dg nilai 75 (71-74%)
• Gol. A3 s/d No 35, dg nilai 83 (75-83%)
• Gol. B s/d No 40, dg nilai 92 (84-92%)
• Gol. C s/d No 44, dg nilai 100 (93-100%)

Demikian Berita Acara Pemeriksa ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Disetujui : Hutarakyat,
PENGUSAHA PENGELOLA Yang memeriksa:

1.........................................

............................................... 2.........................................

3.........................................

Ka.UPT Puskesmas Hutarakyat

dr. Intan N.Sigalingging

NIP. 197804142003122005