Tetangga dari:
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang
disampaikan adalah benar. Apabila diketemukan dan/atau dibuktikan adanya
penipuan/pemalsuan atas informasi yang saya sampaikan, maka orang tua/ wali bersedia
membayar kenaikan Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang telah ditentukan.
Tempat, Tanggal-Bulan-Tahun
materai materai
Mengetahui