PERSATUAN BULUTANGKIS SELURUH INDONESIA

(BADMINTON ASSOSIATION OF INDONESIA)

PENGURUS PROVINSI PBSI KALIMANTAN TENGAH
Sekretariat : GOR PRATAMA Jl. Antang Kalang No. 48 email : pbsikalteng2020@gmail.com
Telp. 081346294444 Palangka Raya 73111

Palangka Raya, 20 September 2021

Nomor : 003/ PBSI-KTG / IX /2021 Kepada

Lampiran : 1 (satu) eksamplar
Yth. Bapak Pimpinan PT. CBI
Perihal : Permohonan Dana Mengikuti
PON XX tahun 2021 TIM di-
Bulutangkis Kalteng
PANGKALAN BUN

PBSI JUARA “ INDONESIA JAYA”

Sehubungan dengan Rencana Pelaksanaan Pekan Olahraga Nasional (PON)
XX pada 2 s/d 15 Oktober 2021 di Papua, dapat kami sampaikan bahwa Pengprov
PBSI Kalimantan Tengah akan memberangkatkan 3 orang Atlit Putra dan 3 orang
Atlit Putri, 2 orang Pelatih dan 1 orang Official.
Berkenaan dengan hal diatas guna memberikan semangat bagi Atlit
Bulutangkis dalam mengikuti kegiatan kiranya dapat diberikan Dana Mengikuti
PON TIM Bulutangkis yang akan berlaga di Papua sebagaimana dimaksud
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan legalitas organisasi
PBSI yaitu sebagai berikut :
1. Rencana Anggaran Biaya Pelaksanaan Kegiatan PON XX Tahun 2021
2. SK Pengprov PBSI Kalimantan Tengah Nomor 025 /1.3.20 / IX /2021 tanggal, 9
September 2021.
3. Jadwal Pertandingan PON XX Bulutangkis tahun 2021
4. SK KONI Provinsi Kalimantan Tengah Nomor 22 Tahun 2021 Tanggal,
03 September 2021.
5. SK Pengurus Provinsi PBSI Kalimantan Tengah Masa Bakti 2020 – 2024.
6. NPWP Pengurus Provinsi PBSI Kalimantan Tengah.
Untuk hal – hal yang perlu penjelasan dapat menghubungi Contact Person
ke Nomor Handphone : 085348342003 an. Soecipto Ameng (Pelatih Tim)
Besar harapan kami kiranya permohonan kami ini dapat dikabulkan.
Demikian Proposal Permohonan Dana ini kami sampaikan atas perhatian dan
perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

PENGURUS PROVINSI
PERSATUAN BULUTANGKIS SELURUH INDONESIA
KALIMANTAN TENGAH

an. Ketua Umum

PELATIH TIM BULUTANGKIS,

SOECIPTO AMENG

Tembusan
Arsip
 PERSATUAN BULUTANGKIS SELURUH INDONESIA
(BADMINTON ASSOSIATION OF INDONESIA)
PENGURUS PROVINSI PBSI KALIMANTAN TENGAH
Sekretariat : GOR PRATAMA Jl. Antang Kalang No. 48 email : pbsikalteng2020@gmail.com
Telp. 081346294444 Palangka Raya 73111

SURAT KEPUTUSAN PENGURUS PROVINSI

PERSATUAN BULUTANGKIS SELURUH INDONESIA (PENGPROV PBSI)
KALIMANTAN TENGAH

NOMOR : 025 / 1.3.20 / IX /2021

TENTANG

SUSUNAN TIM PON XX TAHUN 2021 DI PAPUA

CABANG OLAHRAGA BULUTANGKIS PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka keikutsertaan TIM Bulutangkis Provinsi

Kalimantan Tengah pada PON XX tahun 2021 di Papua, maka akan
dilakukan persiapan TIM untuk mengikuti Pekan Olahraga Nasional
(PON) sebagaimana dimaksud guna mendampingi atlet Bulutangkis
Provinsi Kalimantan Tengah;
b. Bahwa guna terselenggaranya kegiatan tersebut diatas perlu dibuat
dalam Surat Keputusan Pengurus Provinsi Persatuan Bulutangkis
Seluruh Indonesia Kalimantan Tengah.
Mengingat : 1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga PBSI;
2. Program Kerja Pengurus Provinsi Persatuan Bulutangkis Seluruh
Indonesia (PBSI) TAHUN 2021;
3. Hasil Runner up (Juara II) Pra Kualifikasi PON Cabang Olahraga
Bulutangkis Wilayah VI Kalimantan di Palangka Raya Kalimantan
Tengah pada tanggal, 5 – 10 November 2019;
4. Hasil Seleksi Atlit PON XX TAHUN 2021 Papua untuk Cabang
Olahraga Bulutangkis Provinsi Kalimantan Tengah tanggal, 27 – 28
Maret 2021 di Palangka Raya.

M E M U T U S K A N

Menetapkan :
 Pertama : Menetapkan nama-nama Tim PON XX TAHUN 2020 di Papua Cabang
Olahraga Bulutangkis sebagaimana Lampiran Surat Keputusan ini.

Kedua : Kepada nama – nama sebagai mana diatas agar dapat melaksanakan
Tugas sebagai berikut :
1. Melakukan TC (Trainning Center) untuk atlet bulutangkis
Kalimantan Tengah yang dinyatakan lolos pada Pra PON XX
tahun 2021 di Palangka Raya.
2. Melakukan Koordinasi dengan pihak KONI Provinsi
Kalimantan Tengah dan dengan pihak terkait lainnya guna
pendanaan TC (Trainning Center) dan keberangkatan TIM PON XX
Kalimantan Tengah sebagaimana dimaksud.
3. Selambat - lambatnya bulan September 2021 segera malakukan
pelaksanaan sebagaimana poin 1 - 2 diatas dan (satu) bulan
setelah pelaksanaan segera memberikan laporan tertulis lengkap
kepada Pengprov PBSI Kalimantan Tengah
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila terdapat kekeliruan didalamnya akan diperbaiki sebagaimana
mestinya.
Di tetapkan di : Palangka Raya
Pada Tanggal : 09 September 2021

PENGURUS PROVINSI
PERSATUAN BULUTANGKIS SELURUH INDONESIA
KALIMANTAN TENGAH
Ketua Umum,

H. SUGIYANTO, S.E., M.AP

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Bapak Gubernur Kalimantan Tengah (Sebagai Laporan)
2. Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya.
3. Ketua Umum KONI Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya.
4. Masing - masing yang bersangkutan.
5. Arsip.

Lampiran Surat Keputusan

Nomor : 025 / 1.3.20 / IX /2021
Tanggal : 09 September 2021

SUSUNAN TIM PON XX TAHUN 2021 DI PAPUA

 CABANG OLAHRAGA BULUTANGKIS PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

I. PENANGGUNG JAWAB : 1. Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi Kalimantan Tengah
2. Ketua Umum KONI Provinsi Kalimantan Tengah

II. PENASEHAT : 1. A. Selanor Wanda, SE, M.Si

2. H. Purman Jaya

III. PELAKSANA :

Official : H. Sugiyanto, S.E. M.AP

Pelatih : 1. Pajeri, S.Pd

2. Soecipto Ameng

Atlit Putra : 1. M. Sultan Nurhabibullah Mayang

2. Adam Aldy
3. Destrio Yosua

Atlit Putri : 1. Cherent Majesty Christy

2. Dika Sucitra
3. Agni Firty Rahmadini

Ditetapkan di : Palangka Raya

Pada Tanggal : 09 September 2021

PENGURUS PROVINSI
PERSATUAN BULUTANGKIS SELURUH
INDONESIA
KALIMANTAN TENGAH

Ketua Umum,

H. SUGIYANTO, S.E., M.AP