Alur penegakan diagnosis dari DBD (dari anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan penunjang, diagnosis banding)

Anamnesis

Anamnesis yang baik harus mengacu pada pertanyaan yang sistematis,

yaitu dengan berpedoman pada empat pokok pikiran (The Fundamental Four)
dan tujuh butir mutiara anamnesis (The Sacred Seven).1
Yang dimaksud dengan empat pokok pikiran, adalah melakukan anamnesis
dengan cara mencari data : 1
1. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
2. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
4. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Sebelum melakukan anamnesis lebih lanjut, pertama yang harus ditanyakan

adalah identitas pasien, yaitu : 1
1. Identitas pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Jenis kelamin
d. Suku bangsa
e. Status pernikahan :
f. Agama :
g. Pendidikan :
h. Pekerjaan :
i. Alamat:

2. Keluhan utama
Hal ini meliputi keluhan utama dan anamnesis lanjutan. Keluhan
utama adalah keluhan yang membuat seseorang datang ke tempat
pelayanan kesehatan untuk mencari pertolongan, misalnya : demam,
sesak nafas, nyeri pinggang, dll. Keluhan utama ini sebaiknya tidak
lebih dari satu keluhan. 1

3. Riwayat penyakit sekarang

Kemudian setelah keluhan utama, dilanjutkan anamnesis secara
sistematis dengan menggunakan tujuh butir mutiara anamnesis (The
Sacred Seven),yaitu : 1
a. Location(Lokasi). Tanyakan lokasi keluhannya, dan tanyakan
pula penyebaran keluhan tersebut ke tempat lain.
 b. Quality (Kualitas). Tanyakan bagaimana bentuk keluhannya dan
sifat khasnya.
c. Chronology/timing (Kronologi). Tanyakan perjalanan penyakit
sejak timbul keluhan pertama kali sampai saat wawancara
dilakukan.
d. Severity (Kuantitas). Tanyakan beratnya keluhan. Apakah
sampai mengganggu aktivitas sehari-hari atau tidak.
e. Onset tanyakan kapan mulai timbul keluhan tersebut untuk
pertama
f. Modifying factors. tanyakan faktor-faktor yang memperberat
atau memperingan keluhan tersebut.
g. Associated symptoms, tanyakan keluhan yang berkaitan atau
menyertai. Di kesempatan ini kita dapat melakukan kajian
terhadapsemua sistem yang relevan dengan keluhan yang sudah
ada.

4. Riwayat penyakit terdahulu

Ditanyakan adakah penderita pernah sakit serupa sebelumnya, bila dan
kapan terjadinya dan sudah berapa kali dan telahdiberi obat apa saja,
serta mencari penyakit yang relevan dengan keadaan sekarang dan
penyakit kronik (hipertensi, diabetes mellitus, dll), perawatan lama,
rawat inap, imunisasi, riwayat pengobatan dan riwayat menstruasi
(untuk wanita). 1

5. Riwayat penyakit keluarga

Anamnesis ini digunakan untuk mencari ada tidaknya penyakit
keturunan dari pihak keluarga (diabetes mellitus, hipertensi, tumor, dll)
atau riwayat penyakit yang menular. 1

6. Riwayat sosial dan ekonomi

Hal ini untuk mengetahui status sosial pasien, yang meliputi
pendidikan, pekerjaan pernikahan, kebiasaan yang sering dilakukan
(pola tidur, minum alkohol atau merokok, obatobatan, aktivitas seksual,
sumber keuangan, asuransi kesehatan dan kepercayaan). 1

No. Aspek penilaian

Fase perkenalan

1 Menyapa pasien
2 Memperkenalkan diri
3 Menunjukkan sikap hormat dan respek pada pasien
4 Mengidentifikasi dan mengkonfirmasi permasalahan pasien
5 Menegosiasikan agenda konsultasi
 Fase pembukaan

6 Menanyakan identitas penderita

7 Menanyakan keluhan utama
Fase isi wawancara (menggali informasi penyakit)

8 Menanyakan lokasi keluhan

9 Menanyakan onset dan kronologi
10 Menanyakan kualitas keluhan
11 Menanyakan kuantitas keluhan
12 Menanyakan faktor-faktor pemberat
13 Menanyakan faktor-faktor peringan
14 Menanyakan gejala penyerta
15 Menanyakan riwayat penyakit dahulu
16 Menanyakan riwayat kesehatan keluarga
17 Menanyakan riwayat sosial ekonomi
18 Menanyakan kebiasaan pribadi
Fase menutup wawancara
19 Menanyakan pada pasien apakah ada hal yang terlewat
20 Memberi kesempatan untuk bertanya
21 Menutup wawancara dengan membuat suatu ringkasan
22 Membuat kesepakatan dengan pasien (contracting)
Fase terminasi (mengakhiri wawancara)
23 Berjabatan tangan dengan pasien
24 Memberi harapan agar segalanya berjalan dengan baik
25 Mengharapkan pasien kontrol kembali untuk evaluasi

Pemeriksaan Fisik
Demam berdarah hadir dengan cara yang tidak spesifik dan mungkin tidak
dapat dibedakan dari penyakit virus atau bakteri lainnya. Menurut Pan
American Health Organization (PAHO), gambaran klinis demam berdarah
adalah penyakit demam akut dengan durasi 2-7 hari yang terkait dengan 2 atau
lebih hal berikut: 2
1. Sakit kepala parah dan umum
2. Nyeri retro-orbital
3. Mialgia berat, terutama punggung bawah, lengan, dan kaki
4. Arthralgia, biasanya dari lutut dan bahu
5. Ruam karakteristik
6. Manifestasi hemoragik
7. Leukopenia
Temuan tambahan mungkin termasuk yang berikut: 2
1. Konjungtiva yang disuntikkan
2. Pembilasan wajah, prediktor infeksi dengue yang sensitif dan spesifik
3. Faring meradang
4. Limfadenopati
5. Mual dan muntah
6. Batuk tidak produktif
7. Takikardia, bradikardia, dan cacat konduksi

Setengah dari pasien dengan demam berdarah memiliki ruam yang khas.
Ruam bervariasi dan mungkin makulopapular atau makula. Petechiae dan
purpura dapat berkembang sebagai manifestasi hemoragik. Manifestasi
hemoragik paling sering termasuk petechiae dan perdarahan di lokasi
venipuncture. 2
Tes tourniquet seringkali positif. Tes ini dilakukan dengan
menggembungkan manset tekanan darah di lengan atas hingga tengah antara
tekanan darah diastolik dan sistolik selama 5 menit. Hasilnya dianggap positif
jika lebih dari 20 petechiae per inci persegi diamati pada kulit di daerah yang
berada di bawah tekanan. Manifestasi hemoragik lainnya termasuk perdarahan
hidung atau gingiva, melena, hematemesis, dan menorrhagia. 2
Manifestasi neurologis seperti kejang dan ensefalitis / ensefalopati telah
dilaporkan dalam kasus infeksi dengue yang jarang terjadi. Beberapa kasus ini
tidak menampilkan ciri-ciri khas infeksi dengue lainnya. Komplikasi neurologis
lain yang terkait dengan infeksi dengue termasuk neuropati, sindrom Guillain-
Barré, dan myelitis tranversa. 2

Demam berdarah dengue

Temuan untuk demam berdarah dengue mirip dengan demam berdarah
dan termasuk yang berikut: 2
1. Kurva demam bifasik
2. Temuan hemoragik lebih jelas daripada demam berdarah
3. Tanda-tanda efusi peritoneum, efusi pleura, atau keduanya

Kriteria minimal untuk diagnosis demam berdarah dengue, menurut

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), adalah sebagai berikut : 2
1. Demam
2. Manifestasi hemoragik (misalnya, hemokonsentrasi, trombositopenia,
tes tourniquet positif)
3. Kegagalan sirkulasi, seperti tanda-tanda permeabilitas pembuluh darah
(misalnya, hipoproteinemia, efusi)
4. Hepatomegali
 Selain itu, injeksi konjungtiva berkembang pada sekitar sepertiga pasien
dengan demam berdarah dengue. Neuropati optik telah dilaporkan dan kadang-
kadang mengakibatkan gangguan penglihatan permanen dan signifikan. Injeksi
faring berkembang pada hampir 97% pasien dengan demam berdarah dengue.
Limfadenopati umum diamati. 2
Hepatomegali hadir lebih sering pada sindrom syok dengue daripada pada
kasus yang lebih ringan. Tingkat transaminase hati mungkin sedikit sampai
sedang meningkat. Ensefalopati adalah komplikasi langka yang mungkin
terjadi akibat kombinasi edema serebral, perdarahan intrakranial, anoxia,
hiponatremia, dan cedera hati. 2

Sindrom syok dengue

Temuan sindrom syok dengue meliputi: 2
1. Hipotensi
2. Bradikardia (paradoks) atau takikardia terkait dengan syok hipovolemik
3. Hepatomegali
4. Hipotermia
5. Tekanan nadi sempit (< 20 mm Hg)
6. Tanda-tanda penurunan perfusi perifer

Pemeriksaan penunjang
Tes amplifikasi asam nukleat (NAAT)
Untuk pasien dengan dugaan penyakit virus dengue, NAAT adalah metode
diagnosis laboratorium yang disukai. 3
1. NAAT harus dilakukan pada spesimen serum yang dikumpulkan 7 hari
atau kurang setelah onset gejala.
2. Konfirmasi laboratorium dapat dibuat dari spesimen serum fase akut
tunggal yang diperoleh lebih awal (≤7 hari setelah onset demam) pada
penyakit dengan mendeteksi urutan genom virus dengan rRT-PCR atau
antigen dengue nonstructural protein 1 (NS1) dengan immunoassay.
3. Kehadiran virus oleh rRT-PCR atau antigen NS1 dalam spesimen
diagnostik tunggal dianggap sebagai konfirmasi laboratorium dengue
pada pasien dengan riwayat klinis dan perjalanan yang kompatibel.

Tes serologis
Tes antibodi IgM dapat mengidentifikasi infeksi tambahan dan merupakan alat
diagnostik yang penting. Namun, menafsirkan hasilnya diperumit oleh
reaktivitas silang dengan flavivirus lain, seperti Zika, dan menentukan waktu
spesifik infeksi bisa sulit. 3
1. Kemudian pada penyakit (≥4 hari setelah onset demam), IgM terhadap
virus dengue dapat dideteksi dengan MAC-ELISA. Untuk pasien yang
datang selama minggu pertama setelah onset demam, tes diagnostik
harus mencakup tes untuk virus dengue (rRT-PCR atau NS1) dan IgM.
2. Untuk pasien yang datang >1 minggu setelah onset demam, deteksi IgM
paling berguna, meskipun NS1 telah dilaporkan positif hingga 12 hari
setelah onset demam. Di Amerika Serikat, baik MAC-ELISA dan rRT-
PCR disetujui sebagai tes diagnostik in vitro.
3. IgM dalam sampel serum tunggal sangat menyarankan infeksi virus
dengue baru-baru ini dan harus dianggap konfirmasi untuk dengue jika
infeksi terjadi di tempat di mana flavivirus berpotensi reaktif silang
lainnya (seperti Zika, West Nile, demam kuning, dan virus Japanese
encephalitis) tidak berisiko.

PRNT dapat menyelesaikan hasil antibodi IgM positif palsu yang disebabkan
oleh reaktivitas non-spesifik, dan, dalam beberapa kasus, dapat membantu
mengidentifikasi virus yang menginfeksi. Namun, di daerah dengan prevalensi
tinggi antibodi penetral dengue dan virus Zika, PRNT mungkin tidak
mengkonfirmasi proporsi yang signifikan dari hasil positif IgM. Tes PRNT
tersedia melalui beberapa departemen kesehatan negara bagian dan CDC. 3

Flavivirus reaktif silang3

1. Jika infeksi mungkin terjadi di tempat di mana flavivirus berpotensi reaktif
silang lainnya beredar, pengujian diagnostik molekuler dan serologis
untuk dengue dan flavivirus lainnya harus dilakukan.
2. Orang yang terinfeksi atau divaksinasi terhadap flavivirus lain (seperti
demam kuning atau Japanese encephalitis) dapat menghasilkan antibodi
flavivirus reaktif silang, menghasilkan hasil tes diagnostik serologis
serologis positif palsu.

Tes antibodi IgG3

Deteksi IgG oleh ELISA dalam sampel serum tunggal tidak berguna untuk
pengujian diagnostik karena tetap terdeteksi seumur hidup setelah infeksi virus
dengue.

Pertimbangan Diagnostik
Studi menunjukkan bahwa sebanyak 50% kasus demam berdarah mungkin
salah didiagnosis, sebagai akibat dari penilaian yang tidak akurat dari tanda-tanda
dan gejala presentasi penyakit. Ketidaktepatan ini dapat menyebabkan
peningkatan biaya pengobatan, seperti rawat inap yang tidak diperlukan, serta
kemungkinan peningkatan morbiditas dan mortalitas karena kelebihan volume
dari penggunaan cairan intravena yang terlalu bersemangat.2
Sebuah penelitian di Belgia meneliti prediktor diagnosis pada tahun 1962
pelancong demam dan ekspatriat yang kembali dari daerah tropis. Setelah malaria
dikesampingkan, prediktor utama infeksi dengue termasuk ruam kulit,
trombositopenia, dan leukopenia. 2
Dengue harus dibedakan secara hati-hati dari preeklampsia selama
kehamilan. Tumpang tindih gejala dan tanda, termasuk trombositopenia,
gangguan fungsi hati, kebocoran kapiler, asites, dan penurunan produksi urin
dapat membuat ini menantang secara klinis. Diagnosis definitif dikonfirmasi
melalui serologi. 2
Kasus penularan dengue vertikal yang jarang terjadi telah dilaporkan. Jika
ibu memperoleh infeksi pada periode peripartum, bayi baru lahir harus dievaluasi
untuk demam berdarah dengan jumlah trombosit dan studi serologis. 2
Diagnosis banding2
1. Arenavirus
2. Chikungunya Virus
3. Infeksi Virus Ebola
4. Virus Demam Berdarah
5. Trombositopenia imun (ITP) dalam pengobatan darurat
6. Influensa
7. Leptospirosis
8. Malaria
9. Demam Mayaro
10. Meningitis
11. Orbivirus
12. Infeksi Rickettsial
13. Virus Sungai
14. Demam Berbintik Gunung Rocky (RMSF)
15. Roseola Infantum
16. Demam Sungai Ross
17. Demam berdarah
18. Sinbis Virus
19. Tifoid
20. Virus Hepatitis
21. Infeksi dan Ensefalitis Virus West Nile (WNV) (WNE)
22. Demam Kuning
23. Zika Virus

1. Faisal Idrus HM. MANUAL KETERAMPILAN KLINIK I Panduan

Pembelajaran Komunikasi Dokter – Pasien. Makassar: Departemen Ilmu
Kedokteran Jiwa (Psikiatri) Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin;
2020
2. Smith DS, Mariano DJ, Trautwein ML. Dengue clinical presentation
[Internet]. Medscape.com. 2022 [cited 2023 Apr 5]. Available from:
https://emedicine.medscape.com/article/215840-clinical
3. Dengue [Internet]. Centers for Disease Control and Prevention. 2019
[cited 2023 Apr 5]. Available from:
https://www.cdc.gov/dengue/healthcare-providers/diagnosis.html