g.

asuhan keperawatan

.1 Pengkajian

a) Identitas Klien Pada tahap ini perlu mengetahui tentang nama, jenis kelamin,
usia, agama, suku bangsa, Pendidikan nomor registrasi, dan penanggung
jawab (Nurarif A.H, 2019).
b) Keluhan Utama
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan oleh klien yaitu panas naik
turun, yang menyebabkan klien datang ke Rumah Sakit. Pada anak jika anak
yang sadar dapat langsung ditanyakan pada klien tetapi jika anak yang tidak
dapat berkomunikasi keluhan dapat ditanyakan pada orangtua klien yang
sering berinteraksi dengan klien (Nurarif A.H, 2019).
c) Riwayat Penyakit Sekarang
Biasanya pada anak dengan masalah demam typhoid ditemukan adanya
keluhan klien yang mengalami peningkatan suhu tubuh >37,5℃ selama
lebih dari 1 minggu, disertai menggigil , malaise dan penurunan nafsu
makan. Naik turunnya panas terjadi pada waktu pagi dan sore dan
berlangsung selama lebih dari 1 minggu (Nurarif A.H, 2019).
d) Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dahulu meliputi hal yang ada hubungannya dengan
penyakit sekarang, seperti riwayat apakah pernah mengalami penyakit
demam typhoid sebelunya karena pada kasus demam typhoid seseorang
yang pernah mengalami demam typhoid tidak menutup kemungkinan dapat
terkena penyakit demam typhoid kembali.
e) Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat keluarga untuk penyakit-penyakit yang herediter/familier (Moelya
et al., 2019).
2) Pemeriksaan Fisik pada anak
Menurut (Moelya et al., 2019) untuk melakukan pemeriksaan fisik pada
anak diperlukan pendekatan khusus, baik terhadap pasien maupun terhadap
 orang tuanya. Berbeda dengan orang dewasa, pendekatan pemeriksaan pada
anak tergantung pada umur, keadaan fisik dan psikis anak. Cara
pemeriksaan fisik pada anak umumnya sama dengan cara pemeriksaan pada
orang dewasa, yaitu dimulai dengan general survey atau keadaan umum,
pemeriksaan tanda vital, inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
Pemeriksaan fisik pada anak meliputi :
a) Pemeriksaan tanda vital yaitu Nadi, Tekanan darah (manset harus sesuai
dengan umur), frekuensi napas, suhu.
b) Pengukuran panjang badan anak.
c) Pengukuran lingkar kepala anak.
d) Pengukuran lingkar lengan anak.
e) Pengukuran dada anak.
Adapun pemeriksaan fisik menurut (Nurarif A.H, 2019) pada Klien
demam thypoid di peroleh hasil sebagai berikut :

1. Keadaan umum : klien tampak lemas Kesadaran : Composmentis Tanda Vital

Suhutubuh tinggi >37,5°C, nadi dan frekuensi nafas menjadi lebih cepat.
2) Pemeriksaan kepala
Inspeksi : Pada klien demam thypoid umumnya bentuk kepala normal cephalik,
rambut tampak kotor dan kusam
Palpasi : Pada pasien demamthypoid dengan hipertermia umumnya terdapat
nyeri kepala.
3) Mata
Inspeksi : Pada klien demam thypoid dengan serangan berulang
umumnya salah satunya, besar pupil tampak isokor, reflek pupil
positif, konjungtiva anemis, adanya kotoran atau tidak
Palpasi: Umumnya bola mata teraba kenyal dan melenting.
4) Hidung
Inspeksi : Pada klien demam thypoid umumnya lubang hidung
simetris, ada tidaknya produksi secret, adanya pendarahan atau tidak,
ada tidaknya gangguan penciuman.
 Palpasi: Ada tidaknya nyeri pada saat sinus di tekan.
5) Telinga
Inspeksi : Pada klien demam thypoid umumnya simetris,adatidaknya serumen.
Palpasi : Pada klien demam thypoid umumnya tidak terdapat nyeri tekan pada
daerah tragus.
6) Mulut
Inspeksi : Lihat kebersihan mulut dan gigi,pada klien demam thypoid
umumnya mulut tampak kotor, mukosa bibir kering.
7) Kulit dan Kuku
Inspeksi : Pada klien demam thypoid muka tampak pucat, Kulit kemerahan,
turgor kulit menurun.
Palpasi : Pada klien demam thypoid akral hangat dan Capillary Refill Time
(CRT) kembali.
8) Leher
Inspeksi : Pada klien demam thypoid pumumnya kaku kuduk jarang terjadi,
lihat kebersihan kulit sekitar leher.
Palpasi : Ada tidaknya bendungan vena jugularis, ada tidaknya pembesaran
kelenjar tiroid, ada tidaknya deviasitrakea.
9) Thorax(dada) Paru-paru
Inspeksi:Tampak penggunaan otot bantu nafas diafragma, tampak Retraksi
interkosta, peningkatan frekuensi pernapasan, sesak nafas
Perkusi : Terdengar suara sonor pada ICS 1-5 dextradan ICS 1-2 sinistra
Palpasi : Taktil fremitus teraba sama kanan dan kiri, taktil fremitus teraba
lemah
Auskultasi : Pemeriksaan bisa tidak ada kelainan dan bisa juga terdapat bunyi
nafas tambahan seperti ronchi pada pasien dengan peningkatan produksi
secret,kemampuan batuk yang menurun pada 34 klien yang mengalami
penurunan kesadaran.
10) Abdomen
Inspeksi : Persebaran warna kulit merata, terdapat distensi perut atau tidak, pada klien
demam thypoid umumnya tidak terdapat distensi perut kecuali ada komplikasi lain.
Palpasi : Ada/tidaknya asites,pada klien demam thypoid umumnya terdapat nyeri
tekan pada epigastrium, pembesaran hati (hepatomegali) dan limfe
Perkusi : Untuk mengetahui suara yang dihasilkan dari rongga abdomen, apakah
timpani atau dullness yang mana timpani adalah suara normal dan dullness
menunjukan adanya obstruksi.
Auskultasi : Pada klien demam thypoid umumnya, suara bising usus norma>15x/menit
11) Musculoskeletal
Inspeksi :Pada klien demam thypoid umumnya, dapat menggerakkan
ekstremitas secara penuh.
Palpasi : Periksa adanya edema atau tidak pada ekstremitas atas dan bawah.
Pada klien demam thypoid umumnya, akral teraba hangat, nyeri otot dan sendi
serta tulang.
12) Genetalia dan Anus
Inspeksi : Bersih atau kotor, adanya hemoroid atau tidak, terdapat perdarahan
atau tidak, terdapat massa atau tidak. Pada klien demam thypoid umumnya
tidak terdapat hemoroid atau peradangan pada genetalia kecuali klien yang
mengalami komplikasi penyakit lain.
Palpasi : Terdapat nyeri tekanan atau tidak. Pada klien demam thypoid
umumnya, tidak terdapat nyeri kecuali klien yang mengalami komplikasi
penyakit lain.
13) Data Penunjang
Menurut (Nurarif A.H, Kusuma H, (2016) Pemeriksaan penunjang demam
thypoid yaitu pemeriksaan darah perifel lengkap : Bisa ditemukan leukopeni,
leukositosis atau leukosit (bisa terjadi walaupun tanda disertai infeksi
skunder).
a) Pemeriksaan SGOT dan SGPT
Pemeriksaan SGOT dan SGPT sering meningkat, bisa kembali normal
setelah sembuh, dan tidak membutuhkan penanganan khusus.
 b .Pemeriksaan uji wida
Mendeteksi adanya antibodi terhadap bakteri salmonella thypi maka
dilakukan uji widal.
c. Kultur
Kultur darah : pada minggu pertama bisa positif Kultur urine : pada minggu
kedua bisa positif Kultur feses : dari minggu kedua sampai minggu ketiga
bisa positif.
d) Uji Typhidot
Pemeriksaan dilakukan untuk mendeteksi IgM dan IgG terhadap infeksi
salmonella typhi, dan akan terjadi demam pada hari 3-4 dikarenakan
munculnya antibody.
Diagnosan Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan dasar dalam penyusunan
rencana tindakan asuhan keperawatan. Diagnosis keperawatan sejalan
dengan diagnosis medis sebab dalam mengumpulkan data-data saat
melakukan pengkajian keperawatan yang dibutuhkan untuk menegakkan
diagnosa keperawatan ditinjau dari keadaan penyakit dalam diagnosa
medis (Dinarti & Mulyanti, 2017).
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) adalah tolak
ukur atau acuan yang digunakan sebagai pedoman dasar penegakan
diagnosis keperawatan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan
yang aman, efektif dan etis (PPNI, 2017).
Pada kasus anak Hipertermi dengan masalah demam typhoid
sebelum ditegakkannya diagnosa maka perawat akan menyusun analisa
data terlebih dahulu yang dilihat pada standar diagnosa keperawatan
indonesia.
 1 Diagnosa Keperawatan Hipertermi
Data penyebab masalah
Gejala dan tanda mayor 1. Proses peyakit Infeksi Hipertermia
1. Subjektif bakteri salmonella typhi
- Mengungkapkan demam
naik turunyaitu naik
dimalam hari dan turun
disiang hari
- Mengeluh Badan terasa
tidak nyaman 2. Objektif
- Suhu tubuh diatas nilai
normal >37,5℃
- Mukosa bibir kering
- Lidah putih/kotor Gejala
dan tanda minor
1. Subjektif
- Merasa lemas
- Mengeluh nafsu makan
menurun
2. Objektif
- Kulit merah
- Takikardi
- Takipnea
- Kulit teraba hangat

Berdasarkan sumber dari standart diagnosa keperawatan Indonesia maka pada

kasus anak dengan masalah demam typhoid dapat ditarik diagnosa “Hipertermi
berhubungan dengan proses penyakit infeksi bakteri salmonella typhi ditandai dengan
suhu tubuh diatas nilai normal, kulit merah, kulit terasa hangat”
.3 Rencana Keperawatan Intervensi
keperawatan merupakan perawatan berdasarkan penilaian klinis dan
pengetahuan yang dilakukan oleh seorang perawat untuk meningkatkan hasil/
respon Pasien (Kamitsuru, 2020). Perencanaan ini merupakan langkah ketiga
dalam membuat suatu proses keperawatan. Intervensi keperawatan adalah suatu
proses penyusunan berbagai rencana tindakan keperawatan yang dibutuhkan
untuk mencegah, menurunkan atau mengurangi masalah – masalah pasien (SAFII,
2012).
Sebelum merancang intervensi pada masalah Hipertermi maka ditentukan
terlebih dahulu tujuan dan kriteria hasil dari diberikannya intervensi hipertermi
yang dapat dilihat pada standar luaran keperawatan Indonesia. Berdasarkan pada
buku standart intervensi keperawatan indonesia dan buku nanda NIC NOC,
rencana keperawatan yang dapat penulis sajikan antara lain :
2 Intervensi Keperawatan pada Hipertermi

Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

Hipertermi Setelah dilakukan asuhan 1) Monitor suhu tubuh
berhubungan keperawatan selama 3x24 2) Monitor nadi dan RR
dengan proses jam diharapkan pasien
penyakit
termoregulasi membaik 3) Monitor intake dan
ditandai
dengan kriteria hassil : 1) output
dengan suhu
Lesu menurun 4) Sediakan lingkungan
tubuh diatas
2) Menggigil menurun dengan suhu normal
nilai normal,
3) Kulit merah menurun 5) Berikan kompres
kulit merah,
kulit terasa 4) Kejang menurun hangat

hangat. 5) Takikardi membaik 6) Berikan cairan oral 7)

Hipertermi 6) Takipnea membaik Anjurkan memakai
7) Suhu tubuh membaik pakaian yang tipis
8) Suhu kulit membaik 8) Anjurkan tirah baring
9) Nafsu makan 9) Kolaborasi dengan tim
meningkat medis lain. Pemberian
 10)Mukosa bibir kering cairan dan elektrolit
menurun intravena seperti :
11) Lidah kotor/putih - Dextrose 5% sodium
menurun chlorida 0,45% (D5 ½ NS)
12) Hasil Lahematologi Pemberian obat seperti :
membaik - Antibiotik
13) Hasil lab uji typhidot Kloramfenikol
membaik - Analgesik/ antipiretik
paracetamo

4 Implementasi Keperawatan
Implementasi, merupakan bagian aktif dari asuhan keperawatan, yaitu perawat
melakukan tindakan sesuai rencana. Tindakan ini bersifat intelektual, teknis, dan
interpersonal berupa berbagai upaya memenuhi kebutuhan dasar klien (Nuruzzaman &
Syahrul, 2016). Tahap pelaksanaan dilakukan setelah rencana tindakan di susun dan di
tunjukkan kepada nursing order untuk membantu pasien mencapai tujuan dan kriteria
hasil yang dibuat sesuai dengan masalah yang pasien hadapi. Tahap pelaksaanaan terdiri
atas tindakan mandiri dan kolaborasi yang mencangkup peningkatan kesehatan,
pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan, dan memfasilitasi koping. Agar kondisi
pasien cepat membaik diharapkan bekerjasama dengan keluarga pasien dalam melakukan
pelaksanaan agar tercapainya tujuan dan kriteria hasil yang sudah di buat dalam
intervensi.

.5 Evaluasi Keperawatan
Evaluasi, merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan yang berguna
apakah tujuan dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau perlu
pendekatan lain. Evaluasi yaitu penilaian hasil dan proses. Penilaian hasil menentukan
seberapa jauh keberhasilan yang dicapai sebagai keluaran dari tindakan. Penilaian proses
menentukan apakah ada kekeliruan dari setiap tahapan proses mulai dari pengkajian,
diagnosa, perencanaan, tindakan, dan evaluasi itu sendiri.
Meskipun tahap evaluasi diletakkan pada akhir proses keperwatan tetapi tahap ini
merupakan bagian integral pada setiap tahap proses keperawatan. Pengumpulan data
perlu direvisi untuk menentukan kecukupan data yang telah dikumpulkan dan kesesuaian
perilaku yang observasi. Diagnosis juga perlu dievaluasi dalam hal keakuratan dan
kelengkapannya. Evaluasi juga diperlukan pada tahap intervensi untuk menentukan
apakah tujuan intervensi tersebut dapat dicapai secara efektif. (Nuruzzaman & Syahrul,
2016). Perumusan evaluasi formatif meliputi empat komponen yang dikenal dengan
istilah SOAP yaitu :
1) S (Subjektif)
Perkembangan keadaan yang didasarkan pada apa yang di rasakan,
dikeluhkan, dan dikemukan pasien. Secara verbal pasien atau keluarga pasien
akan mengatakan menggigil menurun dan suhu kulit membaik setelah
diberikan asuhan keperawatan farmakologis maupun nonfarmakologis ( SLKI,
2016)
2) O (Objektif)
Tanda klinis yang diperoleh melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang. Hasil akhir yang diharapkan pada asuhan
keperawatan anak dengan masalah hipertermi pada data objektif yaitu suhu
tubuh membaik, takikardi menurun, takipnea menurun, pucat menurun (SLKI,
2016).

3) A (Analisasis)
Penilaian dari kedua jenis data (baik subjektif maupun objektif) apakah
berkembangan kearah perbaikan atau kemunduran. Ukuran pencapaian tujuan
pada tahap evaluasi meliputi :
a) Masalah teratasi,
 jika pasien menunjukan perubuhan sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil
yang telah ditetapkan pada rencana keperawatan.
b) jika pasien menunjukan perubahan pada sebagian kriteria hasil yang telah
ditetapkan pada rencana keperawatan.
c) Masalah tidak teratasi, jika pasien tidak menunjukan perubahan dan
kemajuan sama sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang
ditetapkan pada rencana keperawatan atau adanya permasalahan baru.
dan kemajuan sama sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil
yang ditetapkan pada rencana keperawatan atau adanya permasalahan
baru.
4) P (Perencanaan)
Pencana penanganan klien yang berdasarkan pada hasil analisis data yang
berisi melanjutkan perencanaan sebelumnya apabila keadaan atau masalah
belum berhasil.

Pathwey demam tyipoid