Demam Berdarah Derajat 2 Pada Manusia

Di susun oleh:

Jerry Berlianto Binti 102009100

Rizki Siti Fitria 102012263
Djunita Widjaya 102013020
Imanuel Sutopo 102013047
Ni Nengah Oktaviani 102013111
Claudia Marissa 102013281
Nanang Agung Permadi 102013354
Fransiska Manurung 102013369
Zain Aiman Bin Mohd Zain 102013523

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No. 6, Kebun Jeruk, Jakarta Barat 2014

1
 PENDAHULUAN
Latarbelakang
Pada negara tropis yang curah hujannya cukup banyak seperti Indonesia, saat
peralihan dari musin hujan kemusim panas banyak terdapat genangan-genangan air.
Lingkungan genangan air ini merupakan sarana tempat berkembangnya jentik nyamuk,
diantaranya nyamuk Aedes aegypti penyebab demam berdarah dengue. Demam
berdarah dengue (DBD) menjadi masalah utama kesehatan, hal ini bukan hanya di
Indonesia tetapi di juga diseluruh negara di Asia Tenggara. Demam berdarah dengue,
suatu penyakit demam berat yang sering mematikan, disebabkan oleh virus, ditandai
oleh gangguan permeabilitas kapiler, dan hemostasis tubuh, dan pada kasus berat
menebabkan sindrom syok kehilangan protein.1
DBD merupakan bentuk berat dari infeksi dengue yang ditandai dengan demam
akut, trombositopenia, netropenia dan perdarahan. Permeabilitas vaskular meningkat
yang ditandai dengan kebocoran plasma ke jaringan interstitiel mengakibatkan
hemokonsentrasi, efusi pleura, hipoalbuminemia dan hiponatremia yang akan
menyebabkan syok hipovolemik.1
Tujuan penulisan makalah ini ialah untuk membahas mengenai penyakit demam
berdarah dengue. Dalam tulisan ini diulas mengenai cara anamnesis pasien,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, penyebab, proses perjalanan virus dalam
tubuh, gejala klinis dan penatalaksanaan penyakit demam berdarah dengue serta
pencegahan penyakit dengan pemberantasan vektornya.

Anamnesis
Anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan
cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien (autoanamnesis), keluarga
pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien (aloanamnesis). Berbeda
dengan wawancara biasa, anamnesis dilakukan dengan cara yang khas, yaitu
berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di
balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien.
Berdasarkan anamnesis yang baik dokter akan menentukan beberapa hal mengenai hal-
hal berikut.2

2
 1. Penyakit atau kondisi yang paling mungkin mendasari keluhan pasien (kemungkinan
diagnosis)
2. Penyakit atau kondisi lain yang menjadi kemungkinan lain penyebab munculnya keluhan
pasien (diagnosis banding)
3. Faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya penyakit tersebut (faktor
predisposisi dan faktor risiko)
4. Kemungkinan penyebab penyakit (kausa/etiologi)
5. Faktor-faktor yang dapat memperbaiki dan yang memperburuk keluhan pasien (faktor
prognostik, termasuk upaya pengobatan)
6. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medis yang diperlukan untuk menentukan
diagnosisnya
Selain pengetahuan kedokterannya, seorang dokter diharapkan juga mempunyai
kemampuan untuk menciptakan dan membina komunikasi dengan pasien dan
keluarganya untuk mendapatkan data yang lengkap dan akurat dalam anamnesis.
Lengkap artinya mencakup semua data yang diperlukan untuk memperkuat ketelitian
diagnosis, sedangkan akurat berhubungan dengan ketepatan atau tingkat kebenaran
informasi yang diperoleh.3
Anamnesis diawali dengan memberikan salam kepada pasien dan menanyakan
identitas pasien tersebut. Dilanjutkan dengan menanyakan keluhan utama, dan untuk
setiap keluhan waktu muncul gejala, cara perkembangan penyakit, derajat keparahan,
hasil pemeriksaan sebelumnya dan efek pengobatan dapat berhubungan satu sama lain.4
Riwayat penyakit sekarang berhubungan dengan gejala penyakit, perjalanan
penyakit dan keluhan penyerta pasien.Riwayat penyakit terdahulu merupakan penyakit
yang pernha diderita pasien dapat masa lalu.Riwayat sosial ialah kondisi lingkungan
sosial, ekonomi dan kebiasaan pasien sehari-hari. Riwayat keluarga ialah riwayat
penyakit yang pernah dialami atau sedang diderita oleh keluarga pasien.4

Dari skenario yang diberikan didapat keluhan untuk dan riwayat penyakit sekarang dan
keluhan penyerta.
Keluhan utama :Seorang perempuan 25 tahun datang dengan keluhan demam sejak 5 hari
yang lalu.

3
 Saat menanyakan keluhan utama harus disertai lamanya keluhan tersebut timbul
untuk mengetahui masa inkubasi dari suatu penyakit sebagai bahan untuk
diagnosis lebih lanjut.
Riwayat penyakit sekarang :Demam tinggi dan turun secara mendadak.
Ditanyakan kepada pasien dan keluarga bila hadir dengan contoh pertanyaan :
Bagaimana ciri-ciri demamnya bu?Apakah demamnya panas sekali, atau
hangat? Demamnya terus menerus atau naik turun ?Apakah sudah minum
obat?Lalu bagaimana hasilnya setelah minum obat, tetap saja atau turun atau
bagaimana?
Keluhan penyerta :Panasnya tidak tentu, disertai adanya pegal-pegal dan mual-mual,
sebelum masuk rumah sakit 1 hari yang lalu pasien mimisan.
Ditanyakan kepada pasien dan keluarga bila hadir dengan contoh pertanyaan :

Selain keluhan demam tadi apakah ada keluhan lain lagi? Seperti mual, muntah, lemas,
batuk pilek, diare atau pendarahan seperti mimisan atau gusi berdarah?
Dari skenario juga didapatkan bintik-bintik(ptekir) kemerahan pada lengan atasnya
dengan dilakukan uji tourniquet pada pemeriksan fisik.
Pemeriksaan fisik
1. Tanda-tanda vital

Yang meliputi tanda-tanda vital yaitu : tekanan darah, denyut nadi,

nafas(respiratory), suhu Hasil dari pemeriksaan fisik tersebut :
Tekanan darah: 110/80 mmHg
Nadi: 96 x / menit
Nafas: 98 x/ menit
Suhu: 37,5oC
Adanya suhu tubuh yang tinggi, sementara respiratory rate, nadi dan tekanan darah
masih dalam batas normal.
2. Inspeksi Palpasi Perkusi dan Auskultasi
Dengan melakukan IPPA pada pemeriksaan demam berdarah bisa didapati adanya
hepatomegali.Nyeri tekan sering kali terasa dan pada palpasi didapati konsistensi hepar
yang kenyal.Namun pada DBD dapat disertai atau tanpa hepatomegali.

4
 3. Uji tourniquet
Uji ini merupakan manisfestasi pendarahan kulit paling ringan dan dapat dinilai
sebagai uji presumtif oleh karena uji ini positif pada hari-hari pertama demam.Di daerah
endemis DBD, uji tourniquet dilakukan kepada yang menderita demam lebih dari 2 hari
tanpa alasan yang jelas.Pemeriksaan ini harus dilakukan sesuai standar yang ditetapkan
oleh WHO.Pemeriksaan dilakukan dengan terlebih dahulu menetapkan tekanan darah
pasien. Selanjutnya diberikan tekanan antara sistolik dan diastolic pada alat pengukur
yang diletakan dilengan atas siku, tekanan ini diusahakan menetap selama percobaan.
Setelah dilakukan tekanan selama 5 menit, perhatikan timbulmya petekie di bagain volar
lengan bawah.Uji dinyatakan positif apabila pada satu inci persegi didapatkan10 atau
lebih 10 petekie (WHO1997).Pada DBD uji ini biasanya menunjukan hasil positif.Namun
dapat berhasil negative atau positif lemah pada keadaan syok. Sesuai dengan skenario
didapatkan hasil uji tourniquet postif (+).5

Langkah untuk melakukan uji torniquet tes :

- Pasang manset pada lengan atas
- Pompa tensi untuk mendapatkan tekanan sistolik dan diastolik
- Ambil rata-rata sistolik dan diastolik
- Aliran darah dibendung pada lengan atas pada tekanan antara sistolik dan diastolik
selama 5 menit
- Baca hasil pada volar lengan bawah kira-kira 4cm di bawah lipat siku dengan
penampang 5cm, apakah timbul petekia sebagai perdarahan
Nilai rujukan :
<10 Normal
petekia
10-20 Ragu-
petekia ragu
>20 Abnormal
petekia

Pemeriksaan fisik yang biasanya dilakukan atau ditemukan pada tersangka demam
berdarah adalah sebagai berikut :
5
 - Pada pasien Demam Dengue hampir tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan nadi,
nadi pasien mula-mula cepat kemudian menjadi normal dan melambat. Lalu dapat
ditemukan lidah kotor dan kesulitan buang air besar. Pada mata dapat ditemukan
pembengkakan, injeksi konjungtiva, lakrimasi dan fotofobia. Eksantem dapat muncul di
awal demam yang terlihat jelas dimuka dan dada, berlangsung beberapa jam lalu akan
mucul kembali pada hari ke 3-6 berupa bercak ptekie di lengan dan kaki lalu seluruh
tubuh.
- Pada Demam Berdarah Dengue dapat terjadi gejala perdarahan berupa ptekiae, purpura,
ekimosis, hematemesis, melena dan epitaksis. Hati umumnya membesar dan terdapat
nyeri tekan yang tak sesuai dengan berat penyakit. Pada kasus ini terjadi epitaksis atau
mimisan.
- Pada Dengue Syok Sindrome, gejala renjatan ditandai dengan kulit yang terasa lembab
dan dingin, sianosis perifer yang terutama tampak pada ujung hidung, jari-jari tangan
dan kaki, serta penurunan tekanan darah. Pada kasus ini akral lembab dan dingin.

Pemeriksaan fisik lain yang dapat dilakukan ialah pemeriksaan tanda-tanda vital
meliputi: suhu, denyut nadi, dan tekanan darah. Pada orang dengan DBD didapat suhu
antara 38-390C, denyut nadi diatas normal (takikardi), biasanya hipotensi karena cairan
darah merembes keluar terjadi haemokonsentrasi sehingga darah menjadi pekat.
Kemudian untuk mendapatkan kepastian diagnosis bisa dilakukan pemeriksaan
penunjuang.6

Pemeriksaan penunjang
laboratorium
Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis semua pasien tersangka
demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar haemoglobin, hematokrit, jumlah
trombosit dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai
gambaran limfosit plasma biru. Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus
dengue ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan tehnik PCR, namun karena
tehnik yang begitu rumit, saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya antibodi spesifik
terhadap dengue berupa antibodi total, IgM maupun IgG lebih banyak.

6
Uji serologi
Prinsip dari metode ini adalah mendeteksi adanya antibodi IgM dan IgG dalam
serum penderita dengan cara menangkap antibodi yang beredar dalam darah penderita.
IgM merupakan antibody yang diproduksi dalam 48 sampai 72 jam setelah antigen masuk
kedalam tubuh dan banyak berperan atas imunitas primer. N= 4% ; 40-350 mg/dl
IgG merupakan antibody utama. Ig G terjadi akibat pajanan terhadap antigen asing dan
menimbulkan aktivitas antivirus dan antibacterial. Respon ini leboh kuat dan lebih lama
dari immuonoglobulin lainnya. N= 80% ; 900-2200 mg/dl.7

Parameter laboratoris yang dapat diperiksa antara lain :

Leukosit : dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis relatif
(>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru (LPB) >15% dari jumlah
total leukosit yang pada fase syok akan meningkat.
Trombosit : umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8
Hematokrit : kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematokrit
20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke-3 demam.
Protein/albumin : dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma.
Imunoserologi: dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue. IgM terdeteksi
mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3, menghilang setelah 60-90 hari. IgG
mulai terdeteksi pada hari ke-14 pada infeksi primer dan hari ke-2 pada infeksi sekunder.1
NS 1 : antigen NS1 dapat dideteksi pada awal demam hari pertama sampai hari ke
delapan.1
Ureum, kreatinin : bila didapatkan gangguan fungsi ginjal.
Pada kasus ini hasil pemeriksaan penunjang adalah kadar hemoglobin 12 g/dl,
hematokrit 40o/o, leukosit 6000/ul, dan trombosit 80.000/ul. Hb menurun karna normal
100.000/ul, hematokrit tinggi karena normalnya untuk pria = 40-48 dan wanita= 37-43.
Terjadi leukopenia dan trombositopenia.7

7
Pemeriksaan Radiologis
Pada foto dada didapat kan efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan tetapi
apabila terjasi perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai pada kedua
hemitoraks. Pemeriksaan foto rotgen dada sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus
kanan ( psien tidur pada sisi badan sebelah kanan). Asites dan efusi pleura dapat pula di
deteksi dengan USG. Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya cairan
pleura dalam jumlah yang berlebihan di dalam rongga pleura, yang disebabkan oleh
ketidakseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran cairan pleura. Dalam keadaan
normal, jumlah cairan dalam rongga pleura sekitar 10-200 ml. Cairan pleura
komposisinya sama dengan cairan plasma, kecuali pada cairan pleura mempunyai kadar
protein lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl.
Masa inkubasi dalam tubuh manusia 4-6 hari ( rentang 3-14 hari), timbul gejala
prodormal yang tidak khas seperti : nyeri kepala, nyeri tulang belakang dan perasaan
lelah.8

Gambar 1. Efusi Pleura

Diagnosis Banding (Differential Diagnosis)

Diagnosis banding perlu dipertimbangkan bilamana terdapat kesesuaian klinis
dengan demam tifoid, cikungunya dan malaria

1. Demam tipoid
Demam tipoid ialah infeksi akut pada saluran pencernaan yang
disebabkan oleh Salmonella typhi.Demam tipoid menyerang penduduk di semua

8
 Negara.Seperti penyakit menular lainnya, tipoid banyak di temukan di Negara
berkembang yang sanitasi linkungannya kurang baik. Meskipun demam tipoid
menyerang semua umur, namun golongan terbesar tetap usia kurang dari 20
tahun.Penularan penyakit ini ialah melalui air dan makanan.Kuman salmonela
dapat bertahan lama dalam makanan. Serangga sebagai vector juga berperan
dalam penularan penyakit.1,8
Salmonella ialah bakteri gram negatife, tidak berkapsul, menpunyai
flagella dan tidak membentuk spora. Kuman ini mempunyai antigen yang
penting untuk pemeriksaan laboratorium yaitu antigen O, H, dan K. Bakteri ini
akan mati pada pemanasan 57C selama beberapa menit. Masa inkubasinya
adalah 10-20 hari.8
Kuman Salmonela typhi masuk dalam tubuh melalui makanan yangtelah
terkontaminasi.Sebagian kuman mati di lambung dan sebagian lagi bertahan dan sampai
diusus.Kuman kemudian masuk ke lamina propria dan difagositosis oleh makrofag.
Kuman berkembang biak didalam makrofag yang selanjutnya dibawa ke plaque penyeri
di ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterium lalu melalui ductus
torasikus masuk ke peredaran darah (bakterimia asimptomatik).Kuman lalu masuk ke
oragan retikuloendotelial sel, terutama hati dan limpa. Di organ ini kuman keluar dari
makrofag masuk ke sinusoidnya lalu masuk kembali ke dalam darah ( bacteremia
simptomatik). Dalam hati kuman masuk ke empedu dan masuk ke usus, sebagian
dikeluarkan dengen feses sebagian lagi melalui siklus dari awal lagi. Makrofag yang
memfagositosis kuman kemudian mengeluarkan mediator inflamasi yang menyebabkan
gejala.1
Demam lebih dari tujuh hari adalah gejala yang paling menonjol.Demam ini
sifatnya ialah meningkat perlahan-lahan terutama pada sore dan malam hari.Demam ini
bias diikuti oleh gejala khas lainnya yaitu diare, anoreksia, mual, muntah, batukdan
epiktasis. Pada kondisi yang parah dapat terjadi gangguan kesadaran. Komplikasi yang
bias terjadi ialah perforasi usus, pendarahan usus dan koma. Diagnosis ditegakkan bila
ditemukan salmonella dalam dalam melalui kultur. Pemeriksaan serologi widal untuk
mendekteksi antigen O dan H. Titer lebih besar atau sama dengan 1/40 maka dianggap
positif demam tifoid.1,8

9
 2. Chikungunya
Virus chikungunya adalah virus yang termasuk dalam genus virus alfa dari
family togaviridae.Virus ini menyebabkan gejal penyakit mirip dengue.Virus
chikungunya ini ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti dan aedes africanus.
Chikungunya tersebar di derah tropis dan sub tropis yang berpenduduk padat seperti
afrika, india dan asia tenggara. Masa inkubasi chikunguya ialah 1-6 hari.Virus ini
masuk melalui gigitan nyamuk pada manusia lalu menimbulkan gejala awal berupa
demam mendadak, kemudian diikuti munculnya ruam kulit (kumpulan bintik-bintuk
kemerahan) dan limfadenopati, artalgia, myalgia atau artritis yang merupakan tanda
khas chikungunya.Penderita merasakan ngilu bila berjalan karena serangan pada
sendi-sendi.Pendarahan jarang terjadi. Diagnosis dapat ditegakkan dengan adanya
antibody Ig M dan Ig G dalam darah.8,9
3. Malaria

Malaria merupakan penyakit akibat parasit plasmodium yang ditularkan oleh

nyamuk anopheles betina. Gejala malaria meliputi demam yang tinggi namun teratur
yang didahului oleh rasa menggigil, lalu terjadi anemia karena sel darah merah lisis oleh
plasmodium yang menyerang sel darah merah, dan juga terjadi hepatosplenomegali.

Working Diagnosis
Pada analisis deferential diagnosi didapatkan berbagai ciri-ciri klinik penyakit.
Ciri-ciri tersebut lalu dibandingkan satu sama lain dan kemudian dicocokan dengan
kasus yang ada pada skenario. Sehingga dapat disimpulkan bahwa diagnosis pada kasus
dalam skenario ialah demam berdarah dengue.
Demam berdarah dengue (DBD). Berdasarkan criteria WHO tahun 1997 diagnosis
ditegakkan bila semua hal di bawah ini dipenuhi:1
Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik.
Terdapat minimal 1 dari manisvestasi pendarahan berikut:
- Uji bending positif

10
 - Petekie, ekimosis, purpura.
- Perdarahan mukosa ( tersering epitaksis, atau pendarahan gusi), pendarahan dari tempat
lain
- Hematemesis atau melena
Trombositoprenia (jumlah trombosit < 100.000/mikroliter)
Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai berikut:
- Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin.
- Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan niali
hematokrit sebelumnya.
- Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites atau hipoproteinemia.
Dari keterangan di atas terlihat bahwa, perbedaan utama antara DD dan DBD
adalah pada DBD ditemukan adanya kebocoran plasma.Selain itu perbedaan yang
paling utama adalah pada demam dengue tidak ditemukan manifestasi perdarahan pada
pasien. Pada kulit pasien dengan demam dengue hanya tampak ruam kemerahan saja
sementara pada pasien demam berdarah dengue akan tampak bintik bintik perdarahan.
Selain perdarahan pada kulit, penderita demam berdarah dengue juga dapat mengalami
perdarahan dari gusi, hidung, usus dan lain-lain.1

Table 1. klasifikasi derajat penyakit infeksi virus dengue

DD/DBD derajat gejala laboratorium
DD Demam disertai atau lebih Leucopenia,
tanda: sakit kepala, nyeri retro- trombositopenia,
orbital, mialgia, atralgia tidak ditemukan
serolodi dengue
positif bukti
kebocoran plasma
DBD I Gejala di atas ditambah uji Bukti kebocoran
bending positif plasma
trombositopenia
(<100.000/ul)

11
DBD II Gejala diatas ditambahkan Bukti kebocoran
pendarahan spontan plasma
trombositopenia
(<100.000/ul)
DBD III Gejala di atas ditambah Bukti kebocoran
kegagalan sirkulasi (kulit dingin plasma
dan lembab serta gelisah ) trombositopenia
(<100.000/ul)

DBD IV Syok berat disertai dengan Bukti kebocoran

tekanan darah dan nadi tidak plasma
terukur trombositopenia
(<100.000/ul)
DBD derajat III dan IV juga disebut sindrom syok dengue(SSD).10
Penatalaksanaan
Tidak ada terapi yang spesifik untuk demem dengue, prinsip utama adalah terapi
suportif. Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat diturunkan hingga
kurang dari 1%. Pemeliharaan volume carian sirkulasi merupakan tindakan yang paling
penting dalam penanganan kasus DBD. Asupan cairan pasien harus tetap dijaga,
terutama cairan oral. Jika asupan cairan oral pasien tidak mampu dipertahankan, maka
dibutuhkan suplemen cairan melalui intravena untuk mencegah dehidrasi dan
hemokonsentrasi secara bermakna.10
Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) bersana dengan
Divisi Penyakit Trofik dan Infeksi dan Divisi Hematologi dan Onkologi Medik Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia telah menyusun protokol penatalaksanaan DBD pada
pasien dewasa berdasarkan kriteria :10
Penatalaksanaan yang tepat dengan rancangan tindakan yang dibuat sesuai atas indikasi.
Praktis dalam pelaksanaannya.
Mempertimbangkan cost effectiveness.

12
 Protokol ini terbagi dalam 5 kategori :
1. Protokol 1
Penanganan Tersangka (Probable) DBD dewasa tanpa syok
2. Protokol 2
Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat
3. Protokol 3
Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit > 20%
4. Protokol 4
Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD dewasa
5. Protokol 5
Tatalaksana Sindroma Syok Dengue pada dewasa

Protokol 1. Penanganan Tersangka (Probable) DBD Dewasa Tanpa Syok

Protokol 1 ini digunakan sebagai petunjuk dalam memberikan pertolongan
pertama pada penderita DBD atau yang diduga DBD di Instalansi Gawat Darurat dan
juga dipakai sebagai petunjuk dalam memutuskan indikasi rawat. 10
Seseorang yang tersangka menderita DBD di ruang Gawat Darurat dilakukan
pemeriksaan hemoglobin (Hb), hematokrit (Ht), dan trombosit, bila :1
Hb, Ht, dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000 150.000 pasien dapat
dipulangkan dengan anjuran kontrol atau berobat jalan ke poliklinik dalam waktu 24 jam
berikutnya (dilakukan pemeriksaan Hb, Ht Lekosit dan trombosit tiap 24 jam) atau bila
keadaan penderita memburuk segera kembali ke Instalansi Gawat Darurat.
Hb, Ht normal tetapi trombosit < 100.000 dianjurkan untuk dirawat.
Hb, Ht meningkat dan trombosit normal atau turun juga dianjurkan untuk dirawat.

Protokol 2. Pemberian Cairan pada Tersangka DBD Dewasa di Ruang Rawat

Pasien yang tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan masif tanpa syok
maka di ruang rawat diberikan cairan infus kristaloid dengan jumlah seperti rumus
berikut ini :10
Volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan : 1500 + {20 x (BB dalam kg - 20)}
Setelah pemberian cairan, dilakukan pemeriksaan Hb, Ht tiap 24 jam :

13
 Bila Hb, Ht meningkat 10 20% dan trombosit < 100.000 jumlah pemberian cairan tetap
seperti rumus di atas tetapi pemantauan Hb, Ht trombosit dilakukan tiap 12 jam.
Bila HB, Ht meningkat > 20% dan trombosit < 100.000 maka pemberian cairan sesuai
dengan protokol penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht > 20%.

Protokol 3. Penatalaksanaan DBD dengan Peningkatan Hematokrit > 20%

Meningkatnya Ht > 20 % menunjukkan bahwa tubuh mengalami defisit cairan
sebanyak 5%. Pada keadan ini terapi awal pemberian cairan adalah dengan memberikan
infus cairan kristaloid sebanyak 6 7 ml/kg/jam. Pasien kemudian dipantau setelah 3
4 jam pemberian cairan. Bila terjadi perbaikan yang ditandai dengan tanda-tanda
hematokrit turun, frekuensi nadi turun, tekanan darah stabil, produksi urin meningkat
maka jumlah cairan infus dikurangi menjadi 5 ml/kg/jam. 2 jam kemudian dilakukan
pemantauan keadaan tetap membaik maka pemberian cairan dapat dihentikan 24 - 48
jam kemudian.1

Apabila setelah pemberian terapi cairan awal 6 7ml/kgBB/jam tadi keadaan

tetap tidak membaik, yang ditandai dengan hematokrit dan nadi meningkat, tekanan
darah menurun , 20mmHg, produksi urin menurun, maka kita harus menaikkan jumlah
cairan infus menjadi 10 ml/kgBB/jam. 2 jam kemudian dilakukan pemantauan kembali
dan bila keadaan menunjukkan perbaikan maka jumlah cairan dikurangi menjadi 5
ml/kgBb/jam tetapi bila keadaan tidak menunjukkan perbaikan maka jumlah cairan
infus dinaikkan menjadi 15 ml/kgBB/jam dan bila dalam perkembangannya kondisi
menjadi memburuk dan didapatkan tanda tanda syok maka pasien ditangani sesuai
dengan protokol tatalaksana sindroma syok dengue pada dewasa. Bila syok telah teratasi
maka pemberian cairan dimulai lagi seperti terapi pemberian cairan awal.10

Protokol 4. Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD dewasa

Perdarahan spontan dan masif pada penderita DBD dewasa adalah : perdarahan
hidung / epistaksis yang tidak terkendali walaupun telah diberikan tampon hidung,
perdarahan saluran cerna (hematemesis dan melena atau hematoskesia), perdarahan
saluran kencing (hematuria), perdarahan otak atau perdarahan tersembunyi dengan

14
jumlah perdarahan sebanyak 4 5 ml/kgBB/jam. Pada keadaan seperti ini jumlah dan
kecepatan pemberian cairan tetap seperti keadaan DBD tanpa syok lainnya.
Pemeriksaan tekanan darah, nadi, pernafasan dan jumlah urin dilakukan sesering
mungkin dengan kewaspadaan Hb, Ht, dan trombosit serta hemostase harus segera
dilakukan dan pemeriksaan Hb, Ht, dan trombosit sebaiknya diulangi setiap 4 6 jam.
Pemberian heparin dilakukan apabila secara klinis dan laboratoris didapatkan
tanda-tanda koagulasi intravaskulat diseminata (KID). Transfusi komponen darah
diberikan sesuai indikasi. FFP diberikan bila didapatkan defisiensi faktor-faktor
pembekuan (PT dan aPTT yang memanjang), PRC diberikan bila nilai Hb kurang dari
10 g/dl. Transfusi trombosit hanya diberikan pada pasien DBD dengan perdarahan
spontan dan masif dengan jumlah trombosit < 100.000/mm3 disertai atau tanpa KID.10

Protokol 5. Tatalaksana Sindroma Syok Dengue pada Dewasa

Bila kita berhadapan dngan Sindroma Syok Dengue (SSD) maka hal pertama
yang harus diingat adalah bahwa renjatan harus segera diatasi dan oleh karena itu
penggantian cairan intravaskuler yang hilang harus segera dilakukan. Angka kematian
sindrom syok dengue sepuluh kali lipat dibandingkan dengan penderita DBD tanpa
renjatan, dan renjatan dapat terjadi karena keterlambatan penderita DBD mendapatkan
pertolongan / pengobatan, penatalaksanaan yang tidak tepat termasuk kurangnya
kewaspadaan terhadap tanda-tanda renjatan dini, dan penatalaksanaan renjatan yang
tidak adekuat.10
Pada kasus SSD cairan kristaloid adalah pilihan utama yang diberikan. Selain
resusitasi cairan, penderita juga diberikan oksigen 2 4 liter/menit. Pemeriksaan-
pemeriksaan yang harus dilakukan adalah pemeriksaan darah perifer lengkap (DPL),
hemostasis, analisis gas darah, kadar natrium, kalium dan klorida, serta ureum dan
kreatinin.10
Pada fase awal, cairan kristaloid diguyur sebanyak 10 20 ml/kgBB dan
dievaluasi setelah 15 30 menit. Bila renjatan telah teratasi (ditandai dengan tekanan
darah sistolik 100 mHg dan tekanan nadi lebih dari 20 mmHg, frekuensi nadi kurang
dari 100 kali per menit dengan volume yang cukup, akral teraba hangat, dan kulit tidak
pucat disertai diuresis 0,5 1 ml/kgBB/jam) jumlah cairan dikurangi menjadi 7

15
ml/kgBB/jam. Bila dalam waktu 60 120 menit kemudian tetap stabil pemberian cairan
menjadi 5 ml/kgBB/jam. Bila dalam waktu 60 120 menit kemudian keadaan tetap
stabil pemberian cairan menjadi 3 ml/kgBB/jam. Bila 24 - 48 jam setelah renjatan
teratasi tanda-tanda vital dan hematokrit tetap stabil serta diuresis cukup maka
pemberian cairan perinfus harus dihentikan (karena jika reabsorbsi cairan plasma yang
mengalami ekstravasasi telah terjadi, ditandai dengan turunnya hematokrit, cairan infus
terus diberikan maka keadaan hipervolemi, edema paru atau gagal jantung dapat
terjdi.)10
Pengawasan dini kemungkinan terjadinya renjatan berulang terus dilakukan
terutama dalam waktu 48 jam pertama sejak terjadi renjatan (karena selain proses
patogenesis penyakit masih berlangsung, ternyata cairan kristaloid hanya sekitar 20%
saja yang menetap dalam pembuluih darah setelah 1 jam saat pemberian).
Oleh karena untuk mengetahui apakah renjatan telah teratasi dengan baik,
diperlukan pemantauan tanda vital yaitu status kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi,
frekuensi jantung dan naps, pembesaran hati, nyeri tekan daerah hipokondrium kanan
dan epigastrik, serta jumlah diuresis.diuresis diusahak 2 ml/kgBB/jam. Pemantauan
kadar hemoglobin, hematokrit dan jumlah trombosit dapat dipergunakan untuk
pemantauan perjalanan penyakit.10
Bila setelah fase awal pemberian cairan ternyata renjatan belum teratasi, maka
pemberian cairan kristaloid dapat ditingkatkan menjadi 20 30 ml/kgBB/jam dan
kemudian dievaluasi setelah 20 30 menit. Bila keadaan tetap belum teratasi, maka
perhatikan nilai hematokrit. Bila nilai hematokrit meningkat berarti perembesan plasma
masih berlangsung maka pemberian cairan koloid merupakan pilihan, tetapi bila nilai
hematokrit menurun, berati terjadi perdarah (internal bleeding) maka penderita
diberikan transfusi darah segar 10 ml/kgBB dan dapat diulang sesuai kebutuhan.10
Sebelum cairan koloid diberikan maka sebaiknya kita harus mengetahui sifat-
sifat cairan tersebut. Pemberian koloid sendiri mula-mula diberikan dengan tetesan
cepat 10 - 20ml/kgBB dan dievaluasi setelah 10 - 30 menit. Bila keadaan tetap belum
teratasi maka untuk memantau kecukupan cairan dilakukan pemasangan kateter vena
sentral, dan pemberian koloid dapat ditambah hingga jumlah maksimum 30ml/kgBB
(maksimal 1 - 1,51/hari) dengan sasaran tekanan vena sentral 15-18 cm H20. Bila

16
keadaan tetap belum teratasi harus diperhatikan dan dilakukan koreksi terhadap
gangguan asam basa, elektrolit, hipoglikemia, anemia, KID, infeksi sekunder. Bila
tekanan vena sentral penderita sudah sesuai dengan target tetapi renjatan tetap belum
teratasi maka dapat diberikan obat inotropik / vasopresor.10

Pencegahan
Pencegahan demam berdarah dengan cara memberantas habis vektor penularan
DBD berupa nyamuk atau jentik nyamuk. Sebelum terjadi suatu penyakit alangkah
baiknya dilakukan suatu pencegahan, sebab mencegah lebih baik daripada mengobati.
Untuk mencegah penyakit demam berdarah dapat dilakukan tindakan sebagai berikut :

Gambar 2. Gerakan 3M

1. Dilakukan fogging guna memberantas nyamuk agar terputus rantai penularannya, fogging
dilakukan 200 meter dari tempat penderita sebab nyamuk terbang hingga radius 200m.
2. Gunakan obat nyamuk semprot, bakar, atau gosok, serta kelambu saat tidur. Kemudian
gunakan kipas angin, sebab nyamuk tidak suka daerah yang berangin.
3. Hindari tidur di siang hari sekitar pukul 06.00-09.00 dan sore 15.00-17.00
4. Singkirkan pakaian yang menggantung di balik pintu kamar, sebab nyamuk suka
beristirahat di benda yang menggantung
5. Sebaiknya di dalam rumah tidak ada tempat penampungan air bersih, jika ada dapat
digunakan bubuk abate guna membunuh jentik nyamuk.

17
 6. Lakukan tindakan 3M (menguras air seminggu 1x, menutup tempat penampungan air,
dan mengubur barang-barang bekas yang bisa menjadi sarang nyamuk).

Tidak ada terapi yang spesifik untuk demam dengue, prinsip utama adalah terapi
suportif. Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat diturunkan hingga
kurang dari 1%. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling
penting dalam penanganan kasus DBD. Asupan cairan pasien harus tetap dijaga,
terutama cairan oral. Jika asupan cairan oral pasien tidak mampu dipertahankan, maka
dibutuhkan suplemen cairan melalui intravena untuk mencegah dehidrasi dan
hemokonsentrasi secara bermakna.1,11
Setiap penderita tersangka DF atau DHF sebaiknya dirawat terpisah dengan
penderita lain, seyogyanya pada kamar yang bebas nyamuk. Penatalaksanaan pada
penderita DF atau DHF tanpa penyulit adalah :
Tirah baring
Makanan lunak. Bila belum ada nafsu makan dianjurkan untuk minum banyak 1,5-2 liter
dalam 24 jam (susu, air teh dengan gula atau sirop) atau air tawar ditambahkan dengan
garam saja
Antibiotik diberikan untuk antisipasi infeksi sekunder
Kematian oleh demam dengue hampir tak ada, sebaliknya pada DHF/DSS mortalitasnya
cukup tinggi. Penelitian mengatakan pada orang dewasa prognosis dan perjalanan
penyakit lebih ringan daripada anak-anak.1

Prognosis
Bila penanganan demam berdarah dengue dilakukan dengan manajemen medis
yang baik yaitu pemantau kadar trombosit dan hematokrit maka mortalitasnya dapat
diturunkan dan prognosisnya baik. Namun keadaan bila kebocoran plasma tidak
dideteksi lebih dahulu dan tidak dilakukan penanganan yang tepat sehingga jumlah
trombosit <100.000/ul dan hematokrit meningkat maka harus mewaspadai terjadinya
syok yang dapat berakhir dengan prognosis yang buruk.

18
Etiologi
Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue dari
kelompok arbovirus B, arthropod-borne virus, atau virus yang disebarkan oleh
artropoda.Virus ini termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus
merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal
dengan berat molekul 4x106.10
Terdapat empat serotipe virus, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang
semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue. Keempat
serotype ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak.
Terddapat reaksi silang anatara serotipe dengue dengan Flavivirus lain seperti Yellow
fever, Japanese encehphalitis, dan West Nile virus.10
Dalam laboratorium virus dengue dapat bereplikasi pada hewan mamalia seperti
tikus, kelinci, anjing, kelelawar, dan primate.Survei epidemiologi pada hewan ternak
didapatkan antibodi terhadap virus dengue pada hewan kuda, sapi, dan babi. Penelitian
pada antropoda menunjukkan virus dengue dapat bereplikasi pada nyamuk genus Aedes
(Stegomyia) dan Toxorhynchites.10
Mekanisne penularan
Virus dalam tubuh nyamuk selama 8-10 hari terutama dalam kelenjar air
liurnya, jika nyamuk ini menggigit orang lain maka virus dengue akan dipindahkan
bersama air liur nayamuk. Dalam tubuh manusia, virus ini akan berkembang selama 4-6
hari dan orang tersebut akan mengalami sakit demam berdarah dengue. Virus dengue
akan memperbanyak diri dalam tubuh manusia dan berada dalam daarah selama satu
minggu.5
Orang yang di dalam tubuhnya terdapat virus dengue tidak semuanya akan sakit
demam berdarah degue. Ada yang mengalami demam ringan dan sembuh dengan
sendirinya atau bahkan ada yang sama sekali tanpa gejala sakit. Tetapi semuanya
merupakan pembawa virus dengue selama satu minggu, sehingga dapat menularkan
kepada orang lain di berbagai wilayah yang ada nyamuk penularnya. Sekali terinfeksi,
nyamuk menjadi infektif seumur hidupnya.5

19
Epidemiologi
Demam berdarah menjadi endemis di banyak negara tropis dan subtropis. Di asia
penyakit ini sering menyerang di cina selatan, Pakistan, india dan semua Negara di asia
tenggara. Di Indonesia kasus DBD pertama kali terjadi di Surabaya pada tahun 1968.
Penyakit DBD ditemukan di 200 kota di 27 provinsi dan telah mejadi KLB.
Mortalitasnya kemudian menurun mencapai 2 % pada tahun 1999.1,5
Terdapat beberapa faktor yang diketahui berkaitan dengan transmisi biakan virus
dengue yaitu :
1. Lingkungan

Terdapat beberapa faktor lingkungan yang berpengaruh pada penularan virus

dengue, yaitu lingkungan fisik dan biologis.Lingkungan fisik contohnya seperti cuaca
yang hujan akan meningkatkan perkembangan penularan virus ini dengan terciptanya
banyak genangan-genangan air yang merupakantempat nyamuk yang terinfeksi virus
dapat berkembang. Sementara lingkungan biologis lebih erat kaitannya dengan
kondisi lingkungan yang sesuai untuk perkembangan virus dalam tubuh
nyamuk.Penularan virus dengue terjadi pada nyamuk A. aegypti betina yang betina
yang suka hidup di air-air yang jernih seperti bak mandi, kaleng bekas dan tempat
penampungan air lainnya. Bila sanitasi lingkungan tidak baik, banyak sampah-sampah
kaleng berserakan saat musim hujan maka genangan air tersebut dapat menjadi wadah
yang baik untuk perkembangan nyamuk.1
2. Pejamu

Faktor ini berpengaruh pada penularan virus degue bila kondisi tubuh pejamu
sedang dalam keadaan yang tidak baik atau bila terdapat penderita DBD pada anggota
keluarga sehingga mempermudah penularan virus dengue, sebab setiap orang yang
terinfeksi DBD dengan atau tanpa gejala dapat menjadi pembawa penularan virus.1,4
3. Vektor
Vektor utama penyakit DBD ialah nyamuk Aedes aegypti (di daerah perkotaan)
dan nyamuk Aedes albopictus (di derah pedesaan).5
Morfologi Daur Hidup

20
 Aedes aegypti dewasa berukuran lebih kecil jika dibandingkan dengan ukuran
nyamuk rumah (Culex quinquefasciatus), mempunyai warna dasar hitam dengan
bintik-bintik putih terutama pada kakinya.Morfologinya khas yaitu mempunyai
gambaran lira (lyre-form) yang putih pada punggungnya (mesonotum).Telur A.
Aegypti mempunyai dinding yang bergaris-garis dan menyerupai gambaran kain kasa.
Larva A. Aegypti mempunyai pelana yang terbuka dan gigi sisir yang berduri lateral.12
Nyamuk betina meletakkan telurnya di dinding tempat perindukannya 1-2cm di
atas permukaan air.Seekor nyamuk betina dapat meletakkan rata-rata100 butir telur
tiap kali bertelur.Setelah kira-kira 2 hari telur menetas menjadi larva lalu mengadakan
pengelupasan kulit sebanyak 4 kali, tumbuh menjadi dewasa.Pertumbuhan dari telur
sampai dewasa memerlukan waktu kira-kira 9 hari.12
Tempat perindukan utama A. Aegypti adalah tempat-tempat berisi air bersih
yang berdekatan letaknya dengan rumah penduduk, biasanya tidak melebihi jarak 500
meter dari rumah. Tempat perindukan tersebut berupa tempat perindukan buatan
manusia; seperti tempayan/gentong tempat penyimpanan air minum, bak mandi, pot
bunga, kaleng, botol, drum, ban mobil yang terdapat di halaman rumah atau di kebun
yan berisi air hujan, juga berupa tempat perindukan alamiah; seperti kelopak daun
tanaman (keladi, pisang), tempurung kelapa, tongak bamboo, dan lubang pohon yang
berisi air hujan. Di tempat perindukan A.aegypti seringkali ditemukan larva A.
Albopictus yang hidup bersama-sama.12
Perilaku Nyamuk Betina
Nyamuk betina menisap darah manusia pada siang hari yang dilakukan baik di
dalam rumah ataupun di luar rumah. Pengisapan darah dilakukan dari pagi sampai
petang dengan dua puncak waktu yaitu setelah matahari terbit(08:00-12:00) dan
sebelum matahari terbenam (15:00-17:00). Tempat istirahat Ae.Aegypti berupa
semak-semak atau tanaman rendah termasuk rerumputan yang terdapat di halaman /
kebun / pekarangan rumah.Juga berupa benda-benda yan tergantung di dalam rumah
seperti pakaian, sarung, kopiah, dan lain sebagainya.Umur nyamuk dewasa betina di
alam bebas kira-kira 10 hari, sedangkan di laboratorium mencapai 2 bulan.Ae.aegypti
mampu terbang sejauh 2 kilometer, walaupun umumnya jarak terbangnya adalah
pendek yaitu kurang lebih 40meter.12

21
Patogenesis
Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue hingga saat ini masih
diperdebatkan. Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme
imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom
renjatan dengue.1
Pada saat ini dikenal 2 jenis tipe antibodi yaitu kelompok monoklonal reaktif
yang tidak mempunyai sifat menetralisasi tetapi memacu replikasi virus dan atobodi
yang dapat menetralisasi secara spesifik tanpa disertai daya memacu replikasi virus.
Antibody yang dibentuk pada infeksi primer akan meyebabkan terbentuknya kompleks
imun pada infeksi sekunder dengan akibat memacu replikasi virus. Teori ini pula yang
mendasari pendapat bahwa infeksi sekunder virus dengue oleh serotipe berbeda
cenderung menyebabkan manifestasi yang berat.5
Reaksi immunologi yang diketahui berperan dalam patogenesis DBD ialah sebagai
berikut :
a. Sel fagosit mononuclear yaitu monosit, makrofag, histiosit dan sel kupffer merupakn
tempat terjadinya infeksi virus dengue primer. Sel ini berperan dalam fagositosis virus
dengan opsonisasi antibodi. Namun, proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan
replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag; 1,5
b. Limfosit T baik T-helper (CD4) dan T-sitotoksik (CD8) berperan dalam respon imun
seluler terhadap virus dengue. Diferensiasi T-helper yaitu TH1 akan memproduksi
interferon gamma, IL-2 dan limfokin, sedangkan TH-2 memproduksi IL-4, IL-5, IL-6 dan
IL-10. Interferon gamma akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai
mediator inflamasi seperti TNF-, IL-1, PAF (platelet activating factor), IL-6, dan
histamin yang mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel dan terjadi kebocoran
plasma. 1
c. Respons humoral berupa pembentukan antibodi yang berperan dalam proses netralisasi
virus, sitolisis yang dimediasi antibodi. Antibodi terhadap virus dengue berperan dalam
mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag. Hipotesis ini disebut antibody
dependent enchancement (ADE); 1

22
 d. Virus ini kemudian akan bereplikasi dalam sel fagosit mononuclear yang telah terinfeksi.
Selanjutnya sel monosit yang mengandung kompleks inmin akan menyebar ke usus, hati,
limpa dan sumsum tulang. Parameter perbedaan terjadinya BD dengan atau tanpa
renjatan ialah jumlah sel yang terkena infeksi.1,4
e. Sel monosit yang telah teraktivasi akan mengadakan interaksi dengan sistem humoral dan
sistem komplemen. Aktivasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan
terbentuknya mediator (C3a dan C5a) yang akan memperngaruhi permeabilitas kapiler
dan mengaktivasi sistem koagulasi.1,4

Kesimpulan
Pasien mengalami penyakit demam berdarah derajat II karena semua gejala
hampir mengarah kepada penyakit tersebut. Yang tanda khasnya terdapat bintik merah
pada kedua lengan yang merupakan tanda perdarahan dibawah kulit atau petekia yang
bisa di uji dengan uji bendung. Lalu gejala lainnya berupa epitaksis atau mimisan, panas
intermiten, pegal pada tubuh dan mual.

Daftar Pustaka

1. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam berdarah dengue. Dalam:

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu
penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta : InternaPublishing; 2009. h. 2773 9,2797-
9
2. Suroso T, Hadinegoro SR, Wuryadi S, Simanjuntak G, Umar Al, Pitoyo PD, dkk.
Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Demam Dengue dan Demam Berdarah
Dengue. Jakarta: WHO dan Departemen Kesehatan RI; 2001.
3. Gleadle, Jonathan. Pengambilan anamnesis. Dalam : At a glance anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Jakarta : Penerbit Erlangga; 2007. h. 1-17.
4. Welsby PD. Pemeriksaan fisik dan anamnesis klinis. Jakarta : EGC; 2009.h.2-7.
5. Soedarmo SS, Garna H, Hadinegoro SRS, Satari HI. Buku ajar infeksi dan pediatri tropis.
Ed ke 2. Jakarta : Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI; 2002.h.155-75.

23
6. Fathi, Keman S, Wahyuni CU. Peran faktor lingkungan dan perilaku terhadap penularan
demam berdarah dengue. Jurnal Kesehatan Lingkungan Juli 2005; 2(1): 1-10
7. Kee JL. Pedoman pemeriksaan laboratorium dan dignostik. Ed ke-6. Jakarta : EGC;
2007.h.279-80.
8. Widoyo. Penyakit tropis : epidemiologi, penularan, pencegahan, dan pemberantasannya.
Jakarta : Penerbit Erlangga; 2008.h. 34-70.
9. Kosasih EN, Kosasih AS. Tafsiran hasil pemeriksaan laboratorium klinik. Jakarta :
Karisma Publishing Group; 2008.h.408-9.
10. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam berdarah dengue. Dalam: Sudoyo
AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam.
Edisi ke-6. Jakarta : InternaPublishing;2014.h. 539-48.
11. Yatim F. Macam-macam penyakit menular & pencegahannya. Jakarta: Pustaka Populer
Obor; 2004\
12. Sutanto I, Ismid IS, Sjarifuddin PK, Sungkar S. Buku ajar parasitologi kedokteran.
Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2008.h.265-7.

24