SURAT PERNYATAAN

PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA LOKAL PROVINSI

TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ...............................................

Tempat Tgl Lahir : ...............................................

Alamat Kost : ...............................................

Nomor Telp/HP : ...............................................

Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut : ...............................................

Jenjang Pendidikan : Diploma/D-IV/S-1/S-2/S-3(*)

Jurusan/Program Study : ...............................................

Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs) : ...............................................

NIM / NIRM : ...............................................

Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : ...............................................

Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ...............................................

Alamat Lengkap Orang Tua : ...............................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bukan berstatus sebagai CPNS/ PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD;

2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari Pemkab

/ Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga manapun Tahun

2021;

3. Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir, skripsi, thesis dan laporan

sejenisnya yang diperuntukan bagi peyelesaian akhir proses pendidikan pada perguruan

tinggi tersebut.

4. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti memberikan

keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran administratif pada

berkas yang diajukan, berhenti/ mengundurkan diri, meninggal dunia serta melakukan

tindak pidana.

5. Benar Memiliki rekening pada bank ………………………….. atas nama ……………………

dengan Nomor Rekening ………………………………. yang diperuntukan guna menampung

dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut sampai pada saat penyaluran/pencairan
bantuan tersebut dalam keadaan aktif / tidak diblokir oleh Pihak Bank.

6. Saya tidak akan menuntut Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara ketika penyaluran

beasiswa tersebut ternyata rekening saya tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh Pihak

Bank dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya menyadari

sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri.

7. Biaya Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya ke kami dan dipotong

langsung dari beasiswa tersebut;

8. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses

pendidikan saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan

berkas (proposal) yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan, rekayasa dan

tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai

dengan ketentuan yang berlaku.

…………………………………………….. 2021

Yang Menyatakan.

_______________________

Nama lengkap dan Tandatangan