U SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM

JAMBI
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. Data Umum
1. Nama Kepala Keluarga ( Inisial ):
2. Usia :
3. Alamat :
4. Pekerjaan Kepala Keluarga :
5. Pendidikan Kepala Keluarga :
6. Komposisi Keluarga :
No. Nama JK Hub Umur Pendidikan Status Imunisasi Ket
dengan
KK BCG Hepatitis DPT Polio Cam
pak
1 2 3 1 2 3

7. Genogram :

8. Tipe Keluarga :
9. Suku Bangsa :

10. Agama :

11. Status Sosial Ekonomi :

 12. Aktivitas rekreasi Keluarga :

II. Riwayat dan Perkembangan Keluarga

12. Tahap perkembangan Keluarga Saat Ini

13. Tahap Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi

 14. Riwayat Keluarga Inti

15. Riwayat Keluarga Sebelumnya

III. Pengkajian lingkungan

16. Karakteristik Rumah

17. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW

18. Mobilitas Geografis

19. Sistem Pendukung Keluarga

IV. Struktur Keluarga
20. Pola Komunikasi Keluarga

21. Struktur Kekuatan Keluarga

22. Struktur Peran

 23. Nilai Dan Norma Keluarga

V. Fungsi Keluarga
24. Fungsi Afektif

25. Fungsi Sosialisasi

26. Fungsi Perawatan Kesehatan

27. Fungsi Reproduksi

 28. Fungsi Ekonomi

VI. Stress dan Koping Keluarga

29. a. Stressor Jangka Pendek

b. Stressor Jangka Panjang

30. Kemampuan Keluarga Berespon

31. Strategi Koping yang Digunakan

32. Strategi Adaptasi Disfungsional

VII. Harapan Keluarga terhadap Petugas Kesehatan yang Ada.
No. Pemeriksaan Nama Anggota Keluarga
Tn. X Ny. Y Ank. T
Fisik
 ANALISA DATA

No. Data Penunjang Masalah Diagnosa

Keperawatan Keperawatan

PRIORITAS MASALAH
Diagnosa ....:
No. Kriteria Nilai Bobot Skor Pembahasan
1 Sifat Masalah 1
Skala :

2 Kemungkinan 2
Masalah dapat
diubah
Skala :

3 Potensial 1
Masalah dapat
dicegah
Skala :

4 Menonjolnya 1
Masalah
Skala :
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan Tujuan Khusus Kriteria Standar Intervensi

Keperawatan Umum
1. Gangguan Keluarga TUK I
Rasa Nyaman mampu Setelah dilakukan
Nyeri ( tingkat mengatasi Intervensi Selama 2 x
sedang ) Pada masalah 45 menit diharapkan
Ny. M Klg Ny. Nyeri Pada keluarga mampu:
M b/d KMK Ny. M 1. Mengenal
merawat Ny. Masalah
M dengan 1.1 Menyebutkan Respon verbal (Keluarga dapat menyebutkan 1.1.1. Kaji pengetahuan keluarg
masalah pengertian ( RV) /kognitif pengertian rematik dengan tentang pengertian rematik
Reumatik rematik bahasanya sendiriatau dengan 1. 1.1. 2 Beri reinforcemen
bantuan leaflet) positif
Rematik adalah penyakit 2. 1.1.3 Diskusikan pegertia
radang sendiyang bersifat rematik
menahun atau kronis yang 3. 1.1.4 Beri kesempata
menyebabkan perubahan pada keluarga untuk bertanya
bentuk sendi. 4. 1.1.5 Jawab pertayaan klie
1.1.6 Minta keluarga untu
mengulang kembali
1.1.7 Memberi reinforcement positi
1.2 Menyebutkan Respon verbal Keluarga menyebutkan
penyebab penyebab dari rematik yaitu :
rematik a. Makanan jeroan 1.1.1. Kaji pengetahuan keluarg
b. Peradangan tentang pengertian rematik
c. Trauma 5. 1.1. 2 Beri reinforcemen
positif
6. 1.1.3 Diskusikan penyeba
rematik
7. 1.1.4 Beri kesempata
keluarga untuk bertanya
 8. 1.1.5 Jawab pertayaan klie
1.1.6 Minta keluarga untu
1.3 Menyebutkan Respon verbal mengulang kembali
tanda dan gejala 1.1.7 Memberi reinforcement positi
rematik
1.4 Mengidentifikasi
tanda dan gejala
rematik

TUK II
Setelah dilakukan Respon verbal/
Intervensi Selama 1 x afektif
45 menit diharapkan
keluarga mampu
2. mengambil
keputusan yang tepat
untuk merawat
anggota keluarga
yang sakit.
2.1 Menyebutkan
akibat lanjut dari
rematik

2.2 Memutuskan
untuk merawat
Aggota keluarga
dengan rematik Respon
Psikomotor
TUK III
Setelah dilakukan
Intervensi Selama 3 x
45 menit diharapkan
keluarga mampu
3. merawat anggota
keluarga dengan
masalah rematik
3.1 Membuat
kompres hangat

TUK IV
Setelah dilakukan
Intervensi Selama 1 x
45 menit diharapkan
keluarga mampu
memodifikasi
lingkungan yang baik
untuk keluarga

TUK V
Setelah dilakukan
Intervensi Selama x
45 menit diharapkan
keluarga mampu
memanfaatkan
fasilitas kesehatan
yang ada