IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA PASIEN : NAMAMAHASISWA :

NO. REKAM MEDIK : NPM :
RUANG RAWAT :

Hari / Jam No. DX Implementasi Evaluasi Paraf

Tanggal
Senin Ganguan 1. Membinaina hubungan saling percaya menggunakan S:
09 Persepsi prinsip komuikasi terapeutik : - Klien mengatakan namanya Ny.
November Sensori : a. Menyapa klien dengan ramah baik verbal W
2020 Halusina maupun non verbal - Klien mengatakan mendengar
si b. Memerkenalkan nama, nama panggilan dan suara bisikan yang mengajaknya
Pendeng tujuan perawat berkenalan mengobrol
aran c. Menanyakan nama lengkap dan nama panggilan - Klien mengatakan mendegar
yang disukai klien suara saat sendiri dan malam
d. Membuat uat kontrak yang jelas hari
e. Menunjukan sikap jujur dan menepati janji O
setiap kali interaksi - Klien terlihat dapat menjawab
f. Menunjukan sikap empati dan menerima pertanyaan tentang penyakit
apadanya yang sedang dialaminya
g. Memeri perhatian kepada klien dan perhatikan - Klien terlihat dapat menjawab
kebutuhan dasar klien pertanyaan seputar isi
h. Menanyakan perasaan klien dan masalah yang halusinasinya
dihadapi klien
i. Mendengarkan dengan penuh perhatian ekspresi A : SP 1 P belum tercapai
perasaan klien
2. Mengidentifikasi jenis halusinasi yang dialami klien P:
3. Mengidentifikasi tentang isi, halusinasi klien (apa - Ajarkan klien cara mengontrol
yang di de ngar, di lihat, atau diarasa), waktu, situasi halusinasi dengan menghardik
yang menimulkan halusinasi dan respon klien - Lanjutkan SP 1 sesuai jadwal
terhadap halusinas kegiatan yang dibuat
1. Menjarkan klien mengontrol halusinasi dengan S:
menghardik - Klien mengatakan mampu
2. Menganjurkan klien untuk memasukan cara men mengendalikan halusinasi
ghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian. dengan menghardik
O:
- Klien mempu melakukan cara
mengendalikan halusinasi
dengan menghardik
- Klien terlihat tenang saat
menerima pujian ketika dapat
melakukan cara menghardik
halusinasi dengan menghardik

A : SP 1 tercapai

P:
- Latih klien mengendalikan
halusinasi dengan cara yang
kedua : minum obat dengan
benar
Selasa Klien dapat mengendalikan halusinasi dengan memanfat S:
10 obat dengan baik - Klien mengatakan sudah
November a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien melakukan cara mengendalikan
2020 b. Mengevaluasi SP 1 halusinasi dengan cara
c. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai menghardik kemarin dan
penggunaan obat secara teratur memberi tanda pada jadwal
kegiatan hariannya
- Klien mengatakan jarang minum
obat dan hanya mengkonsumsi
obat jika kambuh saja

O:
- Obat klien tidak habis dilihat
dari masih banyaknya obat klien
- Klien masih mendengar suara
bisikan yang mengajaknya
berbicara/ mengobrol

A : SP 2 belum Tercapai

P : Lanjukan SP 2 Mengenai
penggunaan obat secara teratur
Rabu Klien dapat mengendalikan halusinasi dengan memanfat S:
11 obat dengan baik - Klien mengatakan sudah
November a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien melakukan cara mengendalikan
2020 b. Mengevaluasi SP 1 dan SP 2 halusinasi dengan cara
c. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai menghardik kemarin dan
penggunaan obat secara teratur memberi tanda pada jadwal
kegiatan hariannya dan
memasukan jadwal minum obat
- Klien mengatakan minum obat
setiap hari
O:
- Klien terlihat mampu melakukan
cara mengendalikan halusinasi
dengan menghardik, minum obat
teratur
- Klien terlihat minum obat secara
teratur
- Klien masih mendengar suara
bisikan namun sudah berkurang

A : SP 2 Tercapai

P:
- Lanjut SP 3
- Latih klien mengendalikan
halusinasi dengan cara yang
ketiga : bercakap- cakap dengan
orang lain
Kamis Klien dapat mengendalikan halusinasi dengan bercakap- S:
12 cakap dengan orang lain - Klien mengatakan sudah
November a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien melakukan cara mengendalikan
2020 b. Mengevaluasi SP 1 dan SP 2 halusinasi dengan cara
c. Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan menghardik kemarin dan
bercakap-cakap dengan orang lain memberi tanda pada jadwal
d. Menganjurkan klien memasukan kedalam kegiatan hariannya dan
kegiatan harian memasukan jadwal minum obat
- Klien mengatakan masi tidak
melakukan kegiatan bercakap-
cakap dengan orang lain karena
dia hanya berbaring ditempat
tidur

O:
- Klien terlihat hanya berbaring
dan duduk sendiri, melamun
- Klien masih mendengar suara
bisikan namun sudah berkurang

A : SP 3 Belum Tercapai

P:
- Lanjut SP 3
- Lanjut latih klien
mengendalikan halusinasi
dengan cara yang ketiga :
bercakap- cakap dengan orang
lain
Jumat Klien dapat mengendalikan halusinasi dengan bercakap- S:
13 cakap dengan orang lain - Klien mengatakan sudah
November a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien melakukan cara mengendalikan
b. Mengevaluasi SP 1 , SP 2 dan SP 2 halusinasi dengan cara
c. Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan menghardik kemarin dan
bercakap-cakap dengan orang lain memberi tanda pada jadwal
d. Menganjurkan klien memasukan kedalam kegiatan hariannya memasukan
kegiatan harian jadwal minum obat dan
bercakap-cakap dengan orang
lain
- Klien mengatakan senang ketika
ada yang mengajaknya untuk
bercakap-cakap dengannya

O:
- Klien terlihat mampu melakukan
cara mengendalikan halusinasi
dengan menghardik, minum obat
teratur dan bercap-cakap dengan
orang lain
- Klien terlihat senang ketika
diajak untuk bercakap-cakap
dengan orang lain.

A : SP 3 Tercapai

P:
- Lanjut SP 4
- Latih klien mengendalikan
halusinasi dengan cara yang
keempat : Melakukan aktifitas
terjadwal
Sabtu Klien dapat mengendalikan halusinasi dengan S:
14 melakukan aktifitas terjadwal - Klien mengatakan sudah
November a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien melakukan cara mengendalikan
2020 b. Mengevaluasi SP 1, SP 2, SP 3 dan SP 4 halusinasi dengan cara
c. Melatih klien mengendalikan dengan cara ke menghardik dan memberi tanda
empat pada jadwal kegiatan hariannya
d. Menanjurkan klien memasukan kegiatan dan memasukan jadwal minum
bercakap-cakap kedalam jadwal kegiatan harian menghardik, minum obat,
bercakap-cakap
- Klien mengatakan masi tidak
melakukan kegiatan aktivitas,
kerena klien malas

O:
- Klien terlihat hanya berbaring
dan duduk sendiri, melamun
- Klien masih mendengar suara
bisikan namun sudah berkurang

A : SP 4 Belum Tercapai

P:
- Lanjut SP 4
- Latih klien mengendalikan
halusinasi dengan cara yang
keempat :
Melakukan aktivitas terjadwal
Minggu Klien dapat mengendalikan halusinasi dengan S:
15 melakukan aktifitas terjadwal - Klien mengatakan sudah
november a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien melakukan cara mengendalikan
2020 b. Mengevaluasi SP 1, SP 2, SP3 dan SP 4 halusinasi dengan cara
c. Melatih klien mengendalikan dengan cara ke menghardik dan memberi tanda
empat pada jadwal kegiatan hariannya
d. Menanjurkan klien memasukan kegiatan memasukan jadwal minum obat
bercakap-cakap kedalam jadwal kegiatan harian dan bercakap-cakap dengan
orang lain dan melakukan
aktivitas terjadwal
- Klien mengatakan sudah mampu
melakukan aktivitas sehari-hari

O:
- Klien terlihat mampu melakukan
cara mengendalikan halusinasi
dengan menghardik, minum obat
teratur dan bercap-cakap dengan
orang lain
- Klien terlihat mampu
melaksanakan kegiatan sehari-
harinya kedalam jadwal kegiatan
harian

A : SP 4 Tercapai

P:
- Menganjurkan klien untuk tetap
untuk melakukan cara-cara
mengendalikan halusinasi
dengan seperti yang sudah
dilatih
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA PASIEN : Ny.S NAMAMAHASISWA : Enis Saerani, S.Kep

NO. REKAM MEDIK : NPM : 2020 91 013
RUANG RAWAT : Arimbi

Hari / Jam No. DX Implementasi Evaluasi Paraf

Tanggal
Senin Resiko SP1: S:
23 Perilaku - Klien mengatakan namanya Ny. I
November Kekerasa 1. Membina hubungan saling percaya - Klien mengatakan penyebab ia marah
2020 n 2. Mengidentifikasi penyebab marah ketika apa yang dia inginkan tidak
3. Mengidentifikasi tanda dan gejala resiko terpenuhi dan mudah tersinggung
perilaku resiko kekerasan - Klien mengatakan ketika marah klien
4. Mengidentifikasi resiko perilaku membanting barang dan terkadang
kekerasan yang bisa dilakukan sampai memukul orang disekitar
5. Mengidentifikasi akibat resiko perilaku
kekerasan yang bisa dilakukan O
6. Mengidentifikasikan cara mengontrol - Klien terlihat dapat menjawab pertanyaan
resiko perilaku kekerasan tentang penyakit yang sedang dialaminya
7. Melatih cara control resiko perilaku - Klien terlihat dapat menjawab pertanyaan
kekerasan dengan cara fisik (nafas seputar isi resiko perilaku kekerasanya
dalam)
8. Member reinforcement positif kepada A : SP 1 P tercapai
pasien
9. Rencana tindak lanjut perawat P:
a. Menganjurkan pasien memasukkan - Ajarkan klien cara mengontrol resiko
kedalam jadwal harian perilaku kekerasan dengan tarik nafas
dalam
- Lanjutkan SP 2 sesuai jadwal kegiatan
yang dibuat
Selasa SP2
24 1. Mengevaluasi kemampaun pasien
November mengontrol resiko perilaku kekerasan
2020 dengan fisik 1 (nafas Dalam)
2. Melatih cara control resiko perilaku
kekerasan dengan fisisk 2 (pukul
bantal/kasur)
3. Memberi reinfoecement positif kepada
pasien
4. Rencana tindak lanjut perawat.
a. Menganjurkan pasien memasukkan ke
dalam jadwal harian
S:
- Klien mengatakan mampu
mengendalikan resiko perilaku
kekerasan dengan tarik nafas dalam
O:
- Klien mempu melakukan cara
mengendalikan resiko perilaku
kekerasan dengan cara tarik nafas
dalam
- Klien terlihat tenang saat menerima
pujian ketika dapat melakukan cara
mengontrol resiko perilaku kekerasan
dengan tarik nafas dalam
A:
SP 2 belum tercapai
P:
- Ajarkan klien cara mengontrol resiko
perilaku kekerasan dengan latihan
fisik 2 (pukul bantal/kasur)
- Mengulang SP 3 sesuai jadwal
kegiatan yang dibuat
Rabu, SP2
24 1. Mengevaluasi kembali kemampaun
November pasien mengontrol resiko perilaku
2020 kekerasan dengan fisik 1 (nafas Dalam)
2. Melatih cara control resiko perilaku
kekerasan dengan fisisk 2 (pukul
bantal/kasur)
3. Memberi reinfoecement positif kepada
pasien
4. Rencana tindak lanjut perawat.
Menganjurkan pasien memasukkan ke
dalam jadwal harian
S:
- Klien mengatakan mampu
mengendalikan resiko perilaku
kekerasan dengan tarik nafas dalam
O:
- Klien mempu melakukan cara
mengendalikan resiko perilaku
kekerasan dengan cara tarik nafas
dalam
- Klien terlihat tenang saat menerima
pujian ketika dapat melakukan cara
mengontrol resiko perilaku kekerasan
dengan tarik nafas dalam
A:
SP 2 tercapai
P:
- Ajarkan klien cara mengontrol resiko
perilaku kekerasan dengan latihan
fisik 2 (pukul bantal/kasur)
- Melanjutkan SP 3 sesuai jadwal
kegiatan yang dibuat
Kamis, SP3:
26 1. Mengevaluasi kemampuan pasien
November mengontrol resoiko perilaku kekerasan
2020 dengan cara fisik 1(nafas dalam), fisik
2 ( pukul bantal/kasur), secara verbal.
2. Melatih cara kontrol resiko perilaku
kekerasan dengan verbal
3. Memberi reinfoecement positif kepada
pasien
4. Rencana tindak lanjut perawat
a. Manganjurkan pasien
memasukkan ke dalam jadwal
harian
S:
- Klien mengatakan mampu
mengendalikan resiko perilaku
kekerasan dengan tarik nafas dalam,
memukul bantar/kasur ,verbal.
O:
- Klien mempu melakukan cara
mengendalikan resiko perilaku
kekerasan dengan cara pukul
kasur/bantal dan verbal
- Klien terlihat tenang saat menerima
pujian ketika dapat melakukan cara
mengontrol resiko perilaku kekerasan
dengan tarik nafas dalam, memukul
kasur/bantal dansecara verbal
A:
SP 3 tercapai
P:
- Ajarkan klien cara mengontrol resiko
perilaku kekerasan dengan spiritual
- Lanjukan SP 4 mengontrol perilaku
kekerasan dengan spiritual
Jum’at, 1. Mengevaluasi kemampuan pasien
27 mengontrol resoiko perilaku kekerasan
November dengan cara fisik 1(nafas dalam), fisik
2020 2 ( pukul bantal/kasur), cara verbal dan
spiritual
2. Melatih cara kontrol resiko perilaku
kekerasan dengan cara spiritual
3. Memberi reinfoecement positif kepada
pasien
4. Rencana tindak lanjut perawat
a. Manganjurkan pasien
memasukkan ke dalan jadwal
harian
Sabtu, 1. Mengevaluasi kemampuan pasien
S:
- Klien mengatakan mampu
mengendalikan resiko perilaku
kekerasan dengan tarik nafas dalam,
memukul bantar/kasur ,verbal dan
spiritual.
O:
- Klien mempu melakukan cara
mengendalikan resiko perilaku
kekerasan dengan cara pukul
kasur/bantal,verbal dan spiritual
- Klien terlihat tenang saat menerima
pujian ketika dapat melakukan cara
mengontrol resiko perilaku kekerasan
dengan tarik nafas dalam, memukul
kasur/bantal, secara verbal dan
sepiritual
A : SP 4 tercapai
P:
- Ajarkan klien cara mengontrol resiko
perilaku kekerasan dengan minum
obat dengan benar
- Lanjukan SP 5 mengontrol perilaku
kekerasan dengan minum obat dengan
benar
S:
 21 mengontrol resoiko perilaku kekerasan
November dengan cara fisik 1(nafas dalam), fisik
2020 2 ( pukul bantal/kasur), cara verbal,
dengan sipiritual dan minum obat
2. Melatih cara kontrol resiko perilaku
kekerasan dengan minum obat teratur
3. Memberi reinfoecement positif kepada
pasien
4. Rencana tindak lanjut perawat
a. Manganjurkan pasien memasukkan
ke dalan jadwal harian
Minggu, 1. Mengevaluasi kemampuan pasien
22 mengontrol resoiko perilaku kekerasan
- Klien mengatakan mampu
mengendalikan resiko perilaku
kekerasan dengan tarik nafas dalam,
memukul bantar/kasur ,verbal,
spiritual dan obat.
O:
- Klien mempu melakukan cara
mengendalikan resiko perilaku
kekerasan dengan cara pukul
kasur/bantal,verbal dan spiritual
- Klien terlihat tenang saat menerima
pujian ketika dapat melakukan cara
mengontrol resiko perilaku kekerasan
dengan tarik nafas dalam, memukul
kasur/bantal, secara verbal, sipiritual
dan obat
A : SP 5 belom tercapai
P:
- Ajarkan klien cara mengontrol resiko
perilaku kekerasan dengan minum
obat dengan benar
- Mengulang SP 5 mengontrol perilaku
kekerasan dengan minum obat dengan
benar
S:
- Klien mengatakan mampu
November dengan cara fisik 1(nafas dalam), fisik
2020 2 ( pukul bantal/kasur), cara verbal,
dengan sipiritual dan minum obat
2. Melatih cara kontrol resiko perilaku
kekerasan dengan minum obat teratur
3. Memberi reinfoecement positif kepada
pasien
4. Rencana tindak lanjut perawat
a. Manganjurkan pasien memasukkan
ke dalan jadwal harian
mengendalikan resiko perilaku
kekerasan dengan tarik nafas dalam,
memukul bantar/kasur ,verbal,
spiritual dan obat.
O:
- Klien mempu melakukan cara
mengendalikan resiko perilaku
kekerasan dengan cara pukul
kasur/bantal,verbal dan spiritual
- Klien terlihat tenang saat menerima
pujian ketika dapat melakukan cara
mengontrol resiko perilaku kekerasan
dengan tarik nafas dalam, memukul
kasur/bantal, secara verbal, sipiritual
dan obat
A : SP 5 belom tercapai
P:
- Ajarkan klien cara mengontrol resiko
perilaku kekerasan dengan minum
obat dengan benar
- Mengulang SP 5 mengontrol perilaku
kekerasan dengan minum obat dengan
benar