LAPORAN KASUS LENGKAP

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN.K DI PANTI SOSIAL

LANJUT USIA HARAPAN KITA INDRALAYA

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gerontik

OLEH :
GAMMA NURUL WARDAH

PEMBIMBING :
FUJI RAHMAWATI, S. Kep., Ns., M.Kep.

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PADA TN.K DI PANTI SOSIAL LANJUT USIA HARAPAN KITA
INDRALAYA TAHUN 2018

Tanggal masuk : 2004

Nama Panti Werdha : Uptd. Panti Sosial Lanjut Usia Harapan Kita Indralaya

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Nama : Tn.K
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak ada
Umur : 90 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat/asal : Sakatiga

2. RIWAYAT KESEHATAN
Dikirim dari (rumah sendiri, panti jompo atau lain-lain, sebutkan):
Tn.K datang sendiri ke panti.
Alasan datang ke Panti Werdha:
Tn.K mengatakan ia datang kesini karena tidak memiliki keluarga lagi.
Keluhan saat ini :
Tn.K mengatakan kesulitan untuk berjalan karena punggung belakangnya sering
nyeri.
Riwayat medik yang lalu (penyakit) :
Hipertensi dan TBC
Riwayat kesehatan keluarga:
Tn.K mengatakan keluarganya mempunyai riwayat penyakit hipertensi.
Obat-obatan Dosis Keterangan
- - -
3. POLA PERSEPSI PEMELIHARAAN KESEHATAN
Merokok: Tn.K mengatakan tidak lagi merokok setelah terkena penyakit TBC.
Minuman keras : Tn.K mengatakan tidak pernah minum minuman keras
Obat-obatan terlarang : Tn.K mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-
obatan terlarang.
Alergi (obat, makanan, dll : Tn.K mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
terhadap makanan dan obat-obatan tertentu.

4. POLA AKTIVITAS / LATIHAN

Aktivitas Kemampuan Melakukan Aktivitas
Mandiri Bantuan Minimal Bantuan Keterangan
Total
Makan/minum √
Mandi √
Berpakaian √
Ke WC √
Pindah tempat √
Ambulasi √
Alat bantu yang digunakan : Tidak ada
Keluhan lansia : Tn.K kesulitan untuk berjalan karena punggung
belakangnya sering nyeri.
Masalah keperawatan : Nyeri Akut

5. POLA NUTRISI
Diet tertentu : Tidak ada
Nafsu makan : Anoreksia Mual
Meningkat √ Muntah
Sensasi rasa menurun Stomatitis
Perubahan BB selama 6 bulan terakhir : Tn.K mengatakan tidak pernah
menimbang BB.
 Kesulitan menelan : Tidak ada
Gigi : Utuh tidak utuh √ jelaskan : gigi sudah tidak
ada lagi
Keluhan lansia : Tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

6. POLA ELIMINASI
Kebiasaan BAB : Normal
Frekuensi 1 x/hari
Warna feces kuning
Konsistensi : padat
Dibantu alat (jelaskan) : tidak
Kebiasaan BAK : Normal
Frekuensi 4 x/hari
Warna Urin kuning jernih.
Jumlah ± 1500 cc/hari
Dibantu alat (jelaskan) : Tidak
Keluhan lansia : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada

7. POLA ISTIRAHAT / TIDUR

Malam : 8 jam (pukul 20.00 s/d pukul 04.00 WIB)
Siang : 1 jam (pukul 11.00 s/d pukul 12.00 WIB)
Kebiasaan tertentu tidur : Tidak mempunyai kebiasaan tertentu
Kesulitan tidur : Tidak ada
Keluhan lansia : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

8. PENGKAJIAN FISIK
Data klinik :
Umur 90 th, tinggi badan 160 cm, berat badan 50 Kg,
Suhu 37,2 ºC, nadi 73 x/menit, ( lemah teratur √ tidak teratur )
Tekanan darah : 150/60 mmHg
Respirasi/sirkulasi
 Kecepatan : 20 x/menit ( normal √ cepat dangkal )
Lain –lain. : Tidak ada
Batuk : Tidak ada
Keluhan lansia : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada

9. SISTEM INTEGUMEN
Kulit : Normal
Temperatur : Normal
Turgor : Normal
Benjolan : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Gatal : Ada
Keluhan lansia : Tidak ada
Masalah keperawatan : Kerusakan Integritas Kulit

10. SISTEM NEUROSENSORI

Status mental : sadar √ disorientasi bingung
Bahasa yang dipakai : Palembang
Tremor : tidak √ ada

Nyeri : tidak ada √ Jelaskan : punggung belakang

Refleks fisiologis : patella √ tricep √ bicep √
Refleks patologis : babinsky kernig chaddock
Keluhan lansia : Tidak ada
Masalah keperawatan : Nyeri akut

11. SISTEM MUSKULOSKELETAL

Range of motion : Tidak penuh
Keseimbangan jalan : Bisa berjalan
Menggengam : Normal
Otot ekstremitas : Normal
Kekuatan otot ekstremitas : Ekstremitas atas dan bawah kuat.
Keluhan lansia : Tidak ada
 Masalah keperawatan : Tidak ada
Tonus otot
4 4
4 4

12. POLA PERSEPSI – KOGNITIF

Pendengaran : Tuli
Penglihatan : Kacamata
Vertigo : Tidak ada
Nyeri : Punggung belakang
Keluhan lansia : Nyeri pada bagian punggung belakang
Masalah keperawatan : Nyeri akut

13. POLA KONSEP DIRI (KOPING)

Apa pendapat lansia tentang pindah tinggal di panti werdha ?
Tn.K mengatakan senang tinggal di panti karena nyaman dan memiliki banyak
teman.
Kehilangan/perubahan dalam satu tahun terakhir?
Tn.K mengatakan dalam satu tahun terakhir tidak mengalami perubahan apapun.
Keluhan lansia : .Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

14. POLA KASIH SAYANG

Apakah lansia orang yang penuh kasih sayang?
Tn.K tampak sebagai sosok yang peduli dengan lingkungan sekitarnya, Tn.K
mengatakan semenjak dia tinggal di panti sampai dengan sekarang Tn.K rajin
menanam dan membersihkan halaman depan wisma tempat ia tinggal.
Apakah kulit lansia masih sensitif terhadap rabaan?
Kulit Tn.K masih sensitif terhadap rabaan karena saat diberikan rangsangan
berupa sentuhan Tn.K mengatakan dapat merasakan sentuhan tersebut.
Keluhan lansia : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
15. POLA HUBUNGAN – PERAN
Bagaimana menurut keluarga lansia tentang pindah tinggal disini?
Tn.K mengatakan dia sudah tidak memiliki keluarga inti lagi, istri dan satu orang
anaknya sudah meninggal dunia dan kini ia hidup sendiri.
Bagaimana menurut teman lansia tentang tinggal disini?
Menurut teman satu wisma Tn.K yaitu Tn.M, tinggal di panti werdha cukup
nyaman.
Keluhan lansia : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

16. POLA KEPERCAYAAN

Agama : Tn.A beragama islam.
Kegiatan rutin keagamaan : Sholat
Keyakinan tentang kesehatan : Tn.K mengatakan bahwa dirinya saat ini sakit
dibagian punggung belakang.
Keluhan lansia : tidak ada keluhan.
Masalah keperawatan : Nyeri Akut

17. Keadaan Lingkungan

- Lantai wisma : Lantai wisma terbuat dari keramik, keadaannya bersih
- Lantai kamar mandi : Lantai kamar mandi terbuat dari keramik, keadaan
cukup bersih meskipun agak bau dan licin.
- Pegangan di kamar mandi : Ada
- Penerangan : Cukup

18. Informasi Penunjang -

Diagnosa medis : -
- Laboratorium : -
- Terapi Medis : -

19. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut
2. Resiko Jatuh
 3. Kerusakan Integritas Kulit

B. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

1. KATZ Index
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah ke kamar mandi
B Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas
C Mandiri kecuali mandi dan salah satu dari fungsi di atas
D Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu dari fungsi di atas
E Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan salah satu dari
fungsi di atas
F Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah
satu dari fungsi diatas
G Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
H Lain-lain

Kesimpulan :
Tn.K termasuk dalam kategori A yaitu mandiri dalam makan, kontinensia
(BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah ke kamar
mandi.

2. Modifikasi dari Barthel Index

Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
bantuan
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3 x/hari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi
2 Minum 5 10 Frekuensi : 8 x/hari
Jumlah : 1 gelas
Jenis : air putih
3 Berpindah 5-10 15 Tn.K dapat berpindah
dari kursi secara mendiri tetapi pelan-
roda ke pelan
tempat tidur
dan
sebaliknya
4 Personal 5 10 Tn.K masih dapat
toilet (cuci melakukan cuci muka,
muka, menyisir rambut.
menyisir
rambut,
gosok gigi)
5 Keluar 0 5 Tn.K masih dapat lagi
masuk toilet keluar masuk toilet
 (mencuci
pakaian,
menyeka
tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2 x/hari
7 Jalan di 0 5 Tn.K masih dapat berjalan
permukaan di permukaan lantai datar
datar namun dengan pelan-pelan
8 Naik turun 5 10 Tn.K masih mampu naik
tangga turun tangga dengan
berpegangan
9 Mengenakan 5 10 Tn.K mampu menggunakan
pakaian pakaian sendiri.
10 Kontrol 5 10 Frekuensi : 1 x/hari
bowel Konsistensi : padat.
(BAB)
11 Kontrol 5 10 Frekuensi : 4 x/hari
bladder Warna : kuning jernih
(BAK)
12 Olahraga/ 5 10 Frekuensi : -
latihan
13 Rekreasi/ 5 10 Frekuensi : 2 x/seminggu
pemanfaatan Jenis : berkebun
waktu luang

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
Interpretasi hasil : Total skor KATZ Index Tn.K adalah 125 yang
berarti Tn.A memiliki ketergantungan sebagian.

C. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

3. Identifikasi Tingkat Kerusakan dengan SPSMQ
Benar Salah No
√ 1
√ 2
√ 3
√ 4
√ 5
√ 6
√ 7
√ 8
Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini?
Hari apa sekarang ini?
Apa nama tempat ini?
Dimana alamat anda?
Berapa umur anda?
Kapan anda lahir?
Siapa presiden Indonesia sekarang?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
 √ 9 Siapa nama Ibu anda?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara menurun

Keterangan :
a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
Skor total: 8 benar
Kesimpulan: Dari 10 pertanyaan Tn.K menjawab 8 pertanyaan dengan benar
sehingga dapat disimpulkan Tn.K memiliki fungsi intelektual utuh.

2. Identifikasi Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental dengan MMSE

Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 2 Menyebutkan dengan benar
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita berada sekarang :
 Negara Indonesia
 Provinsi Sumsel
 Kota Palembang
 Panti
 Wisma 4
2 Registrasi 3 3 Sebutkan :
 Pensil
 Motor
 Buku
3 Perhatian 5 1 100 dikurangi 7 sampai 5
dan kalkulasi kali/tingkat :
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 3 Meminta klien mengulangi
objek pada aspek no 2.
5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien benda
dan tanyakan namanya.
  Kursi
 Baju
Minta klien mengulang kata
“tak ada, jika, dan, atau,
tetapi”, bila benar, nilai 1
poin.
 Pernyataan benar 2
buah : tak ada, jika.
Minta klien mengikuti
perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah:
 Ambil kertas
ditangan anda
 Lipat dua
 Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk
hal berikut (bila aktivitas
sesuai perintah nilai 1 poin)
 Tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
 Tulis 1 kalimat
 Menyalin gambar
Total 30 24
Skor
Nilai 24-30 : Normal
Nilai 17-23 : Kemungkinan gangguan kognitif
Nilai 0-16 : Definitif gangguan kognitif
Interpretasi hasil : Tn.K mendapatkan skor 24 dari 30 skor total. Jadi
dapat disimpulkan bahwa Tn.K memiliki kemampuan kognitif normal.

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANJUT USIA

1) PERUBAHAN POSISI ATAU GERAKAN KESEIMBANGAN
Bangun dari kursi (dimasukkan dalam analisis)*
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya
ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak
stabil pada saat berdiri pertama kali. Diberi nilai 1 jika klien menunjukkan
kondisi diatas, diberi nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : 1
Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisis)*
 Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi. Beri nilai 1 jika klien
menunjukkan kondisi di atas dan diberi nilai 0 jika klien tidak menunjukkan
kondisi tersebut. Keterangan (*) kursi yang keras dan tanpa lengan.
Nilai : 1
Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum
perlahan-lahan sebanyak 3 kali)
Menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya. Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi diatas, beri nilai 0 jika
klien tidak menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : 1
Mata Tertutup
Sama seperti diatas (periksa kepercayaan klien tentang input penglihatan untuk
keseimbangannya). Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi diatas, beri nilai
0 jika klien tidak menunjukkan kondisi diatas.
Nilai : 0
Perputaran Leher
Menggerakkan kaki, mengenggam objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing, keadaan tidak stabil. Beri nilai 1 jika klien
menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : 1 (tidak dapat dikaji)
Membungkuk
Tidak mampu untuk membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil
(misalnya pulpen) dari lantai, memegang suatu obyek untuk bisa berdiri lagi,
memerlukan usaha-usaha multiple untuk bangun. Beri nilai 0 jika klien tidak
menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : 1 (tidak dapat dikaji)

2) KOMPONEN GAYA BERJALAN ATAU GERAKAN

Minta Klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu tersandung, memegang obyek untuk dukungan. Beri nilai 1 jika klien
menunjukkan kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi
tersebut.
Nilai : 0
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (≥ 2 inci). Beri nilai 1 jika klien menunjukkan
kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : 0
Kontuinitas langkah kaki (lebih baik diobsersvasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai. Beri nilai 1 jika klien menunjukkan
kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : 1
Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Panjangnya langkah kaki tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki
langkah yang lebih banyak, masalah dapat terjadi pada pinggul, lutut,
pergelangan kaki, atau otot-otot disekitarnya). Beri nilai 1 jika klien
menunjukkan kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi
tersebut.
Nilai : 0
Penyimpangan jalur pada saat berbalik (lebih baik diobservasi dari
belakang pasien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi. Beri nilai 1 jika
klien menunjukkan kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan
kondisi tersebut.
Nilai : 0
Interpretasi Hasil :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh dan dapat diinterpretasikan sebagai
berikut :
0–5 : Risiko jatuh rendah
6 – 10 : Risiko jatuh sedang
11 – 15 : Risiko jatuh tinggi
Hasil : 6 Tn.K termasuk risiko jatuh sedang
 ANALISA DATA
Nama Lansia : Tn.K
Umur : 90 tahun

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. DS: Proses penuaan Nyeri akut
- Tn.K mengatakan punggung
belakangnya sering terasa nyeri Adanya perubahan
seperti akan patah bentuk tubuh
DO:
- Tubuh Tn.K tidak lagi tegap dan Tulang belakang
cenderung membungkuk bergerak dan
memendek

Spasme otot

Nyeri akut
2. DS: Adanya perubahan Risiko jatuh
- Tn.K mengatakan akibat bentuk tubuh
punggungnya yang sering sakit ia
mulai berjalan dan melakukan
aktivitas dengan pelan-pelan Gangguan
DO: Keseimbangan
- Tn.A tampak membungkut saat
berjalan.
- Hasil pengkajian keseimbangan Risiko jatuh
menunjukkan bahwa skor klien
adalah 6 yang berarti risiko jatuh
sedang
3. DS: Perubahan cuaca, Kerusakan
- Tn.K mengatakan bagian kakinya kelembapan dan bakteri integritas
dan badan terasa gatal kulit
- Tn.K akan menggaruk bagian yang Dermatitis
terasa gatal
DO: Pelepasan histamine
- Terdapat bagian yang mengelupas
dan kering pada kaki Tn.K yang Gatal
terasa gatal
- Tn.K menunjukkan bagian yang Timbul keinginan
sering terasa gatal untuk menggaruk

Terjadi bekas luka dan

penebalan kulit

Kerusakan integritas
kulit
Prioritas Masalah Keperawatan
1. Nyeri Akut
2. Risiko Jatuh
3. Kerusakan Integritas Kulit

Diagnosa Keperawatan .
a. Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot tulang belakang
b. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan keseimbangan
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan fungsi barier kulit (
kondisi gatal pada kulit)
 NURSING CARE PLANNING
Nama Lansia : Tn.K
Usia : 90 tahun

Rencana Tindakan
NO Diagnosa
NOC NIC
1. Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot Setelah dilakukan tindakan  Lakukan monitoring tanda-tanda vital
tulang belakang keperawatan selama 2x pertemuan (30  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
menit) diharapkan nyeri akut termasuk lokasi, karaktersitik, durasi,
berkurang dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
a. Klien mampu mengontrol nyeri  Observasi reaksi nonverbal dari
b. Klien melaporkan nyeri ketidaknyamanan
berkurang dengan menggunakan  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
manajemen nyeri mengetahui pengalaman nyeri pasien
c. Klien mengatakan rasa nyaman  Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
setelah nyeri berkurang teknik napas dalam dan kompres jahe hangat
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
2. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan Setelah dilakukan tindakan  Mengidentifikasi defisit kognitif atau fisik
keseimbangan keperawatan selama 1x pertemuan (30 pasien yang dapat meningkatkan potensi jatuh
menit) diharapkan risiko jatuh dapat dalam lingkungan tertentu
dicegah dengan kriteria hasil:  Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang
a. Kesimbangan: kemampuan untuk mempengaruhi resiko jatuh
mempertahankan ekuilibrium  Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang
b. Gerakan terkoordinasi: dapat meningkatkan potensi untuk jatuh
kemampuan otot untuk bekerja (misalnya: lantai yang licin dan tangga
sama secara volunter untuk
 melakukan gerkan yang bertujuan
c. Perilaku pencegahan jatuh:
tindakan individu atau pemberi
asuhan untuk meminimalkan
faktor resiko yang dapat memicu
jatuh dilingkungan individu
d. Kejadian jatuh: tidak ada kejadian
jatuh
Pengetahuan: pemahaman
pencegahan jatuh, keamanan
pribadi
e. Gerakan terkoordinasi
terbuka)
 Sarankan perubahan dalam gaya berjalan
kepada pasien
 Mendorong pasien untuk menggunakan tongkt
atau alat pemandu berjalan
 Ajarkan pasien jatuh untuk meminimlakan
cedera
 Gunakan res sisi panjang yag sesuai dan tinggi
untuk mencegah jatuh dari tempat tidur, sesuai
kebutuhan
 Memberikan pasien tergantung dengan sarana
bantuan pemanggilan (bel, cahaya panggilan)
ketika pengasuh tidak hadir
 Menandai ambang pintu dan tepi langkah,
sesuai kebutuhan
 Hapus dataran rendah perabotan yang
menimbulkan bahaya tersandung
 Hindari kekacauan pada permukaan lantai
 Memberikan pencahayaan yang memadai
untuk meningkatkan vasibilitas
 Menyediakan lampu malam di samping tempat
tidur
 Menyediakan pegangan tangan terlihat dan
memegang tiang
 Menyediakan lajur anti tergelincir, permukaan
lantai nontrip/tidak tersandung
 Pastikan pasien yang memakai sepatu yang
pas, kencangkan aman dan memiliki sol yang
 tidak mudah tergelincir
 Anjurkan pasien untuk memakai kacamata,
keluar dari tempat tidur
 Sarankan als kaki yang aman.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan Setelah dilakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk memakai pakaian yang
dengan perubahan fungsi barier kulit (kondisi keperawatan selama 2x pertemuan (30 longgar
gatal pada kulit) menit) diharapkan kerusakan integritas  Hindari kerutan pada tempat tidur
kulit berkurang dengan kriteria hasil :  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
a. Integritas kulit yang baik bisa kering
dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien setiap
temperatur, hidrasi, pigmentasi) dua jam sekali)
b. Tidak ada luka/lesi pada kulit  Monitor kulit akan adanya kemerahan
c. Perfusi jaringan yang baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
d. Menunjukkan pemahaman dalam daerah yang tertekan (oleskan bedak herosin)
proses perbaikan kulit dan  Anjurkan pasien untuk mandi dengan sabun
mencegah terjadinya cedera
dan air hangat
berulang
 Monitor proses kesembuhan area insisi
e. Mampu melindungi kulit dan
 Monitor tanda dan gejala infeksi pada area
mempertahankan kelembaban
insisi
kulit dan perawatan alami
 Gunakan preparat antiseptic sesuai program
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn.K
Usia : 90 Tahun
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Implemetasi Keperawatan Evaluasi
1. Nyeri akut berhubungan Senin, 1. Melakukan pengecekan tanda-tanda Selasa,
dengan spasme otot tulang 26 November 2018 vital: 27 November 2018 (10.00 WIB)
belakang  TD: 150/90 mmHg S:
Jam : 13.00 WIB  HR: 87x/menit - Tn.K mengatakan paham dengan
 RR: 20x/menit penjelasan mahasiswa coners.
2. Melakukan pengkajian nyeri secara - Tn.K mengatakan mengerti cara
komprehensif kompres hangat dengan jahe
 P: saat kelelahan
 Q: seperti tulang patah O:
 R: punggung bagian belakang - Tn.K kooperatif dan antusias
mempraktikkan cara kompres hangat
 S: skala 7
dengan jahe
 T: tidak menentu
- Pengkajian nyeri:
3. Mengobservasi reaksi nonverbal
a. P: saat kelelahan
dari ketidaknyamanan
b. Q: seperti tulang patah
4. Menggunakan teknik komunikasi
c. R: punggung bagian belakang
terapeutik untuk mengetahui
d. S: skala 5
pengalaman nyeri pasien
e. T: tidak menentu
5. Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi: kompres hangat
A: Masalah teratasi sebagian
dengan jahe
6. Memberikan analgetik untuk
P: Lanjutkan intervensi kompres hangat
mengurangi nyeri (Tn.K
 mengatakan tidak mengkonsumsi dengan jahe
obat pereda nyeri)
Rabu, Memberikan terapi non farmakologis Rabu,
28 November 2018 yaitu kompres hangat dengan jahe 28 November 2018 (17.00 WIB)
S:
Jam : 14.00 WIB - Tn.K mengatakan punggungnya tidak
sakit lagi

O:
- Tn.K kooperatif dan antusias
mempraktikkan cara kompres hangat
dengan jahe
- Pengkajian nyeri:
a. P: saat kelelahan
b. Q: seperti tulang patah
c. R: punggung bagian belakang
d. S: skala 0
e. T: tidak menentu

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan
2. Risiko jatuh berhubungan Senin, 1. Mengidentifikasi lingkungan Senin,
dengan penurunan 24 November 2018 yang dapat menyebabkan potensi 26 November 2018 (14.00 WIB)
keseimbangan jatuh. S:
Jam : 12.00 WIB  Kamar mandi tidak licin. - Tn. A mengatakan memahami
 Ada pegangan di kamar penjelasan menganai informasi
mandi. tentang resiko jatuh
 Ruangan terang.
 2. Membantu klien melakukan O:
ambulasi (berpindah untuk duduk- - Tn.A tampak antusias mendengar
duduk di depan kamar). penjelasan
3. Menciptakan lingkungan yang aman
bagi klien : menyapu kamar dan A: Masalah belum teratasi
lingkungan sekitar klien.
Mengobservasi langkah dan gaya P:
berjalan klien. - Ciptakan lingkungan yang aman bagi
klien.
- Anjurkan klien berhati-hati saat
melakukan ambulasi.
3. Kerusakan integritas kulit Rabu, 1. Mengkaji rasa gatal yang dirasakan Rabu,
berhubungan dengan 28 November 2018 Tn.K 28 ovember 2018 (16.00 WIB)
perubahan fungsi barier 2. Menganjurkan Tn.K untuk memakai S:
kulit (kondisi gatal pada Jam : 16.00 WIB pakaian yang longgar - Tn.K mengatakan gatal dirasa pada
kulit) 3. Menganjurkan Tn.K untuk punggung belakang sampai keperut
membersihkan kamar setiap hari dan bagian kaki kiri
4. Membersihkan dan membereskan - Tn.K mengatakan memakai pakaian
kamar Tn.K yang longgar
5. Membantu menjemur kasur dan - Tn.K mengatakan gatal berkurang
bantal Tn.K setelah diberi bedak Salicyl
6. Menganjurkan Tn.K untuk O:
menjemur pakaian di luar - Tn.K terlihat membersihkan kamar
7. Menganjurkan Tn.K untuk tidak - Tn.K tidak menggaruk badannya
menggaruk kulit yang gatal
8. Memberikan bedak Salicyl dan A: Masalah teratasi
handbody
P: Lanjutkan intervensi secara