FORMAT RESUME KASUS HARIAN

I. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. M
b. Tanggal Lahir : 10-12-1968
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. RM : 354xxx
e. Diagnosa Medis : Anemia Aplasti + Thrombo sitopeni + DM tipe 2
f. Tanggal Masuk RS : 28-03-2023
g. Tanggal Pengkajian : 30-03-2023

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama :
Lemas, pusing

b. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pasien mengeluh badan lemas disertai gusi berdarah sudah berlangsung hingga
2 hari. Pasien periksa ke poli internal kemudian di rujuk ke ruang Catleya
untuk menjalani rawat inap.
c. Riwayat Kesehatan Terdahulu :
Penyakit yang pernah dialami dan hospitalisasi :
Pasien mengatakan memiliki riwayat diabetes melitus tipe 2 sejak lama,

Alergi (obat, makanan, plaster, dingin, debu, dll):

Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat-obatan, makanan, plaster
maupun debu.
Imunisasi :
Pasien mengatakan belum mendapatkan vaksinisasi COVID-19 apapun
Kebiasaan/pola hidup/life style:
PHBS :
Pasien tidak memiliki riwayat merokok, alkohol, lingkuangan rumah nyaman
dan bersih. Pasien mengatakan sehari-hari beraktivitas olahraga
Makan :
Pasien mengatakan suka masak dengan yang asin-asin dan menggunakan
MSG, pasien jarang mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan, sehari-hari
pasien makan nasi putih terkadang lontong.
Minum :
 Kelurga pasien mengatakan bahwa pasien memliki kebiasan minum kopi
setiap hari 2 cangkir dengan banyak gula, pasien mengaku juga sering
membeli minuman rasa-rasa yang dijual diwarung untuk menghilangkan
dahaga saat berjualan
Istirahat :
Sebelum sakit biasanya tidur selama 6-7 jam perhari dan tidak mengalami
gangguan istirahat tidur.
Riwayat penyakit keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yag berat/kronis yang terjadi
pada keluarganya.

d. Pengkajian fisik head to toe (DATA FOKUS) :

Kepala :
I : bentuk kepala normal, simetris dan tidak ada pembesaran, tidak ada lesi,
rambut nampak adanya uban (berwarna putih), kondisi rambut lembab
P: tidak ada nyeri tekan
Mata :
I : Mata dan alis simetris, kelopak mata tidak ada benjolan, konjungtiva
normal
P: tidak adan respon nyeri tekan
Telinga :
I : telinga simetris, tidak ada kotoran dan tidak terdapat cairan telinga, fungsi
pendengaran masih normal
P : tidak ada respon nyeri tekan
Hidung :
I: tidak ada tanda peradangan dan tidak terpasang oksigen
P: tidak terdapat respon nyeri dan tidak ada benjolan atau massa
Mulut :
I : Bibir nampak pucat, lidah tampak pucat, tidak terdapat sariawan atau lesi,
gigi sudah tidak lengkap dan mukosa pucat
Leher :
I : Bentuk leher simetris, tidak ada lesi peradangan, leher tampak sedikit kotor
P : Teraba reflek menelan, dan tidak ada pembesaran vena jugularis
Dada :
Jantung
I : pasien terpasang CVC, tidak terdapat lesi pada dada dan pengembangan paru
simetris, tidak tampak ictus cordis
P: tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus nornal, thorax mengembang simetris
P: pekak
A: suara jantung S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan

Paru-paru
I : Bentuk dada simetris bilateral, tidak terdapat otot bantu pernapasan
P : Tidak teraba ada benjolan yang abnormal, tidak ada nyeri tekan, getaran
kanan dan kiri simeteris, vocal fremitus simetris
P : Pekak
A : tidak terdapat bunyi napas ronki dan whezzing
Payudara dan Ketiak
I : payudara simetris, terdapat rambut di ketiak dan tampak sedikit gelap.
P: Tidak ada nyeri tekan

Abdomen :
I : perut nampak simetris. Tidak ada lesi
A : 20x/menit
P : tidak terdapat nyeri tekan
P : kembung, suara timpani

Genetalia dan Anus :

Terpasang kateter urin

Ekstremitas :
Ekstremitas atas :
I : tidak adanya edema
P : tidak ada nyeri tekan
Ektremitas bawah :
I : Bentuk simetris, sebagian warna kuliat hitam akibat penekanan daro sandal,
terdapat kalus pada kedua kaki, mata kaki menghitam,
P : tidak ada nyeri tekan
 Kulit dan Kuku kulit :
I: Kulit permukaan berwarna coklat, pada telapak tangan berwarna merah, dan
tampak sedikit kering dan berkeriput
P : kulit teraba hangat, turgor kulit > 2 detik

Kuku
I : kuku panjang, tampak sedikit kotor, dan penebalan kuku
P : CRT < 2 detik

Keadaan lokal (sesuai penyakit) :

Pasien nampak lemas, tirah baring, bibir kering dan pucat

e. Pemeriksaaan Diagnostik/Pemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hematologi Lengkap
No Komponen Hasil Nilai Normal Interpretasi
1. Hemologin 14,1 12.0-17.5 g/dL Diatas normal
2. Leukosit 7,1 4.5-11.0 10’3/Ul Diatas normal
3. Monosit 4 3-6% Normal
4. Hematokrit 45,3 36,0-46,0% Di atas normal
5. Trombosit 11 150-450 10’3/Ul Dibawah Normal
 f. Penatalaksanaan/Terapi :
Nama Obat/ Dosis Jenis Indikasi Kontraindikasi Mekanisme Efek samping
cairan infus
Infus NaCI 500 cc / Cairan Indikasi Dehidrasi, Kontraindikasi Farmakodinamik : Cairan ini Hiperkloremia
0,9% 7tpm/ 24 Kristaloid syok hipovolemia, - Overhidrasi memberikan dampak dalam asidosis, penurunan
jam alkalosis metabolik - Edema paru memperluas dari volume intravaskular perfusi renal,
serta perdarahan dan - Gangguan tanpa mengganggu konsentrasi ion penurunan
sepsis pada ginjal kecuali dalam volume yang besar. kecepatan filtrasi
- Sirosis Farmakokinetik : - Absorpsi : glomerulus, dan
hepatis Bioavailibitias 100% sehingga terserap gangguan ginjal
semunanya - Distribusi : Ke dalam permanen
sistem gastrointestinal yakni di usus
besar dalam pemenuhan cairan saat
hipovolemik dan dehidrasi -
Metabolisme : Metabolisme terjadi di
ginjal pada umumnya dan tidak
terdapat metabolisme khusus -
Eliminasi 60-70% dari kandungan
sodium akan difiltrasi pada
glomerulus di ginjal dan hanya <1%
saja tubuh akan mengeliminasikan
melalui ginjal untuk diekspresikan.
Lamzoprazole 2x1 Dieretik Indikasi : Kontraindikasi : Furosemide berkerja dengan Sangat umum :
Ampul mg/24 Udem karena Gagal ginjal menghambat area peningat klorida gangguan elektrolit,
jam penyakit jantung, dengan anuria, pda cotransporter Na-K-2-CL atau dehidrasi,
hati, dan ginjal. prekoma, dan NKCC-2 ang terdapat pada pers hypovolemia,
Terapi tambahan koma hepatic, asenden lengkung henle, termasuk hipotensi,
udem pulmonary definsiensi macula densa. Hal ini mengakibatkan
akut dan udem orak elektrolit, ganggguan transpose natrium dari sisi
yang diharapkan hypovolemia, luminal ke sisi basolateral untuk
mendapatkan onset hipersensitivitas proses reabsobsi. Ihabisi ini akan
diuresis yang kuat menyebabkan peningkatan eksresi air
dan cepat juga natrium, klorida, magnesium,
kalium, hidroogen dan kalium
Omeprazole 40 mg/24 Angiotensi Indikasi : Kontraindikasi : Mengurangi sekresi asam lambung yaitu Sakit kepala, perut
Vial jam receptor Pengobatan jangka Gangguan melalui cara menghambat enzim lambung kembung, mual dan

Injeksi blokers pendek untuk tukak ginjal, fungsi pompa proton H+/K+-, ATP dalam sel muntah, diare,
parietal. Omeprazole diserap dengan
per 12 duodenal, tukak hati, menyusui, sembelit
cepat dan dimetabolisme secara baik di
jam lambung, refluks hipersensitifitas
dalam hati. 80% metabolit diekskresi
esophagitis, kehamilan,
melalui urin dan sisanya melalui feses.
lambung
Spironolactone 1x100mg/ Diuretik Indikasi : Kontraindikasi : Merupakan steroid yang bekerja pada Mati rasa, nyeri otot
Via 24 jam Menurunkan tekanan Penderita anuria, bagian distal dari tubulus ginjal dimana atau lemah, detak

darah tinggi, gangguan ginjal akan menyebabkan terjadinya jantung tidak

peningkatan ekskresi kalium shingga beraturan, lelah,
mencegah stroke, dan
berefek sebagai diuretic atau gelisah, pusing, napas
serangan jantung, hyperkalemia.
antihipertensi. cepat, jarang BAK,
masalah pada ginjal,
mual, tremor,
kebingungan, alergi,
perut sakit
III. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND NOW

Tanggal.Jam Profesi Hasil Asesmen Penatalksanaan Pasien Intruksi PPA Review dan
Verifikasi
PPJP/DPJP
29 Maret 2023 Perawat S: - Pantau aktivitas
Mahasiswa pasien
Ruang - Pasien mengatakan lemas dan mudah lelah - Pantau sesak pasien
Catleya - Pasien mengatak pusing

O:

- Frekuensi jantung meningkat dari kondisi istirahat

A:
Intoleransi aktivitas

P:
Setelah diberikan asuhan keperawatan, toleransi aktivitas
meningkat

I:
- Mengajarkan klien untuk melakukan gerakan
seminimal mungkin
- Membantu klien berpindah tempat diatas tempat
tidur
E:
S:
- Pasien mengatakan dirinya masih merasa Lelah

O:
- Klien mengalami odem pada perut yang membuat
sulit bergerak

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi