RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. Y
b. Tanggal lahir : 15-06-1987
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. RM : 36x7x20
e. Diagnosa Medis : Anema + Low intake + hiponatremia + Sepsis +
morbus hansen suspekreaksi kusta 1 reversal
f. Tanggal masuk RS : 29-03-2023 jam : 20.30 WIB
g. Tanggal pengkajian : 31-03-2023 jam : 1320 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Tidak nafsu makan
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Pada tanggal 29-03-2023 pasien datang ke IGD dengan keluhan demam
dan merasa lemas serta mengatakan mual dan nafsu makan menurun.
Pada saat pengkajian pada tanggal 30-03-2023 pasien mengeluh tidak
nafsu makan dan mengatakan susah tidur, makan hanya 3-5 sendok.
Tampak lemah, mukosa bibir kering, tampak pucat, akral dingin
c. Riwayat kesehatan terdahulu:
- Penyakit yang pernah dialami dan hospitalisasi:
Pasien mengatakan sudah lupa pernah masuk rumah sakit berapa
kali, hanya ingat yang terakhir yaitu pada tanggal 12 – 15 Maret 2023
karena demam dan muncul bercak serta nodul kemerahan.
- Alergi (obat, makanan, plester, dingin, debu, dll):
Pasien mengatakan memiliki alergi makan ayam. Dan pasien
mnegatakan jika ada alergi obat namun lupa namanya (Ceftriaxon
dan Katrimoxazole).
 - Imunisasi:
Pasien mengatakn sudah vaksin covid-19 dosis 3
- Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien mengatakan sering makan dengan sayur dan minum
air yang cukup, namun olahraga berkurang semenjak
menikah.
- Riwayat penyakit keluarga:
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
memiliki riwayat penyakit yang serupa.
d. Pengkajian fisik head to toe (DATA FOKUS):
Keadaan umum : composmentis, nafas spontan, akral hangat, pasien
terpasang infuse pada tangan kanan dan kiri, pasien tampak lemas dan
tampak pucat.
- Mata : konjungtiva anemis, sklera putih
- Mulut : bibir kering
- Jantung : S1 dan S2 tunggal, tidak ada benjolan dan nyeri
- Paru-paru : vesikuler, inspirasi dan ekspirasi normal
- Ektremitas
Atas : dapat menggerakkan kedua ekstremitas atas dengan
normal, namun takut menggerakkannya karena takut infuse lepas.
Bawah : gerakan kedua ekstremitas bawah dengan normal.
- Kulit : kulit tampak kering

e. Pemeriksaan Diagnostik/pemeriksaan penunjang: 29-03-2023

Jenis Pemeriksaan Hematologi
No Komponen Hasil Nilai Normal Interpretasi
1 Hemoglobin 7 13.5 – 17.5 g/dL Rendah
2 Leukosit 11 4.5 – 11 10^3/uL Tinggi
3 SGOT 82 10 – 35 U/L Tnggi
4 SGPT 92 9 – 45 U/L Tinggi
5 Natrium 119.7 135– 55 mmol/L Rendah
 f. Penatalaksanaan/Terapi:
Nama
Dosis Jenis Indikasi Kontraindikasi Mekanisme Efek samping
Obat
Nacl 0,9% 500ml IV Digunakan pada kondisi Hiperhidrasi, Sodium berperan dalam Gemetar,
/21tpm kekurangan natrium dan hipernatremia, keseimbangan cairan, hipotensi, gatal-
klorida, pengganti cairan hipokalemia, kondisi pengontrolan distribusi cairan, gatal, nyeri atau
isotonik plasma yang asidosis, dan dan kestabilan tekanan osmotik infeksi di bagian
disebabkan oleh dehidrasi hipertensi. cairan tubuh. Diabsorbsi baik injeksi, eritema,
dan keringat berlebih. pada saluran cerna. Infus demam.
natrium klorida diberikan
secara intravena dan dapat
langsung masuk ke dalam
sirkulasi sitemik sehingga
bioavailabilitasnya 100%.
Santagesi 3 x 1 IV Mengatasi nyeri akut atau Anak-anak usia 3 Mekanisme analgesik Reaksi alergi
metamizole berkaitan dengan
gram kronik berat seperti sakit bulan k ebawah atau parah
inhibisi siklooksigenase-3
kepala, sakit gigi, tumor, anak dengan berat (COX-3) serta aktivasi sistem (anafilaksis),sesa
opioidergic dan kanabinoid.
 nyeri pasca operasi & nyeri badan 5 kg ke bawah. Meski menginhibisi COX-3, k nafas, gatal,
metamizole tidak termasuk
pasca cedera; nyeri berat Pasien yang ruam,
dalam golongan obat
yang berhubungan dengan mengalami kekurangan antiinflamasi nonsteroid angioedema
(OAINS).
spasme otot polos (akut atau porfiria. Pasien yang berat atau
kronik). memiliki tekanan bronkospasme.
darah di bawah batar aritmia kordis,
normal (hipotensi). tekanan darah
Wanita hamil dan ibu rendah.
menyusui.
Ondancetro 3 x 8 IV Meredakan mual dan muntah Ondansetron dapat Ondansetron bekerja dengan Sakit kepala,
n gram akibat kemoterapi serta menyebabkan cara memblokir efek serotonin pusing,
pencegahan mual dan bradikardia, hipotensi, (5HT3). Dengan begitu, efek mengantuk,
muntah paska operasi. dan aritmia pada mual dan muntah pada kondisi- kelelahan, atau
Ondansetron bekerja sebagai sekitar 1-10% pasien. kondisi di atas dapat teratasi sembelit.
antagonis reseptor 5-HT3 atau bahkan dicegah.
yang memblok serotonin
pada Chemoreceptor Trigger
Zone (CTZ).
3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND NOW
Review Dan
Tanggal
Profesi Hasil Asesmen Penatalaksanaan Pasien Intruksi PPA Verifikasi
/ Jam
PPJP/DPJP
30/03/2023 Perawat S: - Identifikasi tempat yang tenang ʆ
16.20 WIB - Pasien mengatakan nafsu makan dan nyaman
menurun, hanya makan 3-5 - Monitor secara berkala untuk
sendok memastikan otot rileks
- Pasien mengatakan sulit tidur karena - Berikan posisi bersandar pada
takut menggerakkan tangan, takut kursi atau posisi lain yang
infuse copot nyaman
O: - Anjurkan menegangkan otot
- GCS E4V5M6 selama 5 sampai 10 detik,
- Pasien tampak lemas dan pucat kemudian anjurkan untuk
- TD 70/50 mmHg, RR 22x/menit, N merilekskan otot 20-30 detik,
106x/menit, SPO2 87%, S 34 0C masing-masing 8 sampai 16 kali
- Anjurkan menegangkan otot kaki
- Klien tampak pucat
selama tidak lebih dari 5 detik
- mukosa bibir kering untuk menghindari kram
- Tampak gelisah

A:
Ansietas, risiko defisit Nutrisi.
P: - Anjurkan bernapas dalam dan
- Setelah dilakukan 2x24 jam perlahan
diharapkan masalah keperawatan - Identifikasi makana yang disukai
ansietas menurun - Monitor asupan makanan
- Setelah dilakukan 2x24 jam - Berikan makanan tinggi protein
diharapkan masalah keperawatan dan kalori
defisit status nutri meningkat
I:
- Terapi relaksasi otot prograsif
1. Identifikasi tempat yang tenang dan
nyaman
2. Monitor secara berkala untuk
memastikan otot rileks
3. Berikan posisi bersandar pada kursi
atau posisi lain yang nyaman
4. Anjurkan menegangkan otot
selama 5 sampai 10 detik,
kemudian anjurkan untuk
merilekskan otot 20-30 detik,
 masing-masing 8 sampai 16 kali
5. Anjurkan menegangkan otot kaki
selama tidak lebih dari 5 detik
untuk menghindari kram
6. Anjurkan bernapas dalam dan
perlahan

- Manajemen nutrisi
1. Identifikasi makana yang disukai
2. Monitor asupan makanan
3. Berikan makanan tinggi protein
dan kalori
16.45 WIB
E:

- S : pasien mengatakan akan

berusaha menambah nafsu
makannya, pasien mengatakan akan
menggerakkan tangannya agar
merasa nyaman
- O : pasien mampu menggerakkan
tangan sesuai dengan arahan yang
diberikan dan bersedia menambah
nafsu makannya

- A : masalah belum teratasi

- P : lanjutan intervensi terapi

relaksasi otot progresif dan
manajemen nutrisi.