RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. P
b. Tanggal lahir : 03-12-1963
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. RM : 05xx2237
e. Diagnosa Medis : abdomen pain + portral bowel obs tructran ec
massa abdomen
f. Tanggal masuk RS : 04-04-2023 jam : 06.30 WIB
g. Tanggal pengkajian : 06-04-2023 jam : 21.30 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Pasien mengatakan nyeri perut
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 3 hari terakhir. Nyeri
pada seluruh permukaan perut, mual dan muntah sebanyak 2x, BAB
dan flatus terakhir kemarin.
c. Riwayat kesehatan terdahulu:
- Penyakit yang pernah dialami dan hospitalisasi:
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dan tidak
pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
- Alergi (obat, makanan, plester, dingin, debu, dll):
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat aleri obat dan makanan.
- Imunisasi:
Pasien mengatakan sudah imunisasi vaksin covid-19 dosis 2.
- Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien mengatakan tidak merokok.
 - Riwayat penyakit keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki masalah kesehatan yang
sama dengan pasien.
d. Pengkajian fisik head to toe (DATA FOKUS):
Keadaan umum : kesadaran composmentis, pasien kondisi lemah, nafas
spontan, akral hangat, pasien terpasang infuse pada tangan kiri dan
terpasang NGT.
- Mata : konjungtiva anemis, sklera putih
- Mulut : bibir kering
- Abdomen : rounded, bu (+) menurun, redup soepel.Distended+
- Jantung : S1 dan S2 tunggal, tidak ada benjolan dan nyeri
- Paru-paru : vesikuler, inspirasi dan ekspirasi normal
- Ektremitas
Atas : dapat menggerakkan kedua ekstremitas atas dengan
normal
Bawah : dapat menggerakkan kedua ekstremitas bawah dengan
normal
Kulit : turgor < 2 detik, CRT < 3 detik.

e. Pemeriksaan Diagnostik/pemeriksaan penunjang:

Jenis Pemeriksaan Hematologi
No Komponen Hasil Nilai Normal Interpretasi
1 Hemoglobin 11.4 12.0 - 16.0 g/dL Hasil rendah
2 Leukosit 4.2 4.5 – 11 10^3/uL Hasil rendah
3 Hematokrit 41.3 36.0 – 46.0 % Normal
4 Trombosit 315 150 – 450 10^3/uL Normal
 f. Penatalaksanaan/Terapi:
Nama
Dosis Jenis Indikasi Kontraindikasi Mekanisme Efek samping
Obat
Clinimix 1000ml/7 IV
tpm
Ondancetron 3x8 IV Meredakan mual dan Ondansetron dapat Ondansetron bekerja Sakit kepala, pusing,
gram muntah akibat kemoterapi menyebabkan dengan cara memblokir mengantuk,
serta pencegahan mual bradikardia, efek serotonin (5HT3). kelelahan, atau
dan muntah paska hipotensi, dan Dengan begitu, efek mual sembelit.
operasi. Ondansetron aritmia pada sekitar dan muntah pada kondisi-
bekerja sebagai antagonis 1-10% pasien. kondisi di atas dapat
reseptor 5-HT3 yang teratasi atau bahkan
memblok serotonin pada dicegah.
Chemoreceptor Trigger
Zone (CTZ).
Omz 3 x 8mg IV Indikasi omeprazoleKontraindikasi Farmakodinamik Efek samping
adalah pada berbagaiomeprazole adalahomeprazole merupakanomeprazole
kondisi medis yangpada pasien denganpenghambat pompa protonumumnya ringan dan
berhubungan dengan hipersensitivitas yang bekerja menghambatdapat ditoleransi
peningkatan asamterhadap produksi asam lambungdengan baik, seperti
 lambung. omeprazole danpada tahap akhir, yaitudiare, mual, pusing,
obat golongan menghambat pompa ATPdan sakit kepala.
penghambat pompaH+/K+ sel parietal yangInteraksi obat yang
proton lain.mensekresi asam.perlu diwaspadai
Peringatan padaOmeprazole memerlukanadalah interaksi
pemberian hidrogen iron yangdengan penghambat
omeprazole adalahterkonsentrasi tinggi untukatau penginduksi
risiko dapat diaktivasi sebelumenzim CYP2C19
infeksi Clostridiumberikatan dengan pompa
difficile dan kankerproton.
lambung pada
penggunaan jangka
panjang dan dosis
tinggi

Santagesik 3 x 40mg IV nyeri berat seperti padaKontraindikasi danKeseluruhan Efek samping paling
nyeri setelah operasi danperingatan farmakodinamik umum adalah
nyeri kolik renal, yangmetamizole adalahmetamizole belumgangguan pencernaan
diakibatkan oleh batupada pasien yangdiketahui secara pasti.seperti mual, muntah,
ginjal. memiliki riwayatDiduga bahwa metamizolenyeri perut, dan
hipersensitivitas dan metabolit utamanya, 4-diare. Efek samping
Indikasi lainnya adalahterhadap methyl-amino- lain yang dapat
nyeri akibat tumor ataumetamizole, antipyrine (MAA) memberitimbul adalah nyeri
kanker, nyeri
kepala,diskrasia darah, danefek analgesik dengankepala, pusing
nyeri akut dan kronisgangguan fungsibekerja di sentral danberputar, gangguan
lainnya (jika pengobatansusmsum tulang.perifer. Selain itu,ginjal, hipotensi, dan
lain dikontraindikasikan),Jika terjadimetamizole juga bekerjareaksi
serta demam yangneutropenia, sebagai antipiretik danhipersensitivitas pada
refrakter terhadap terapimetamizole harusspasmolitik kulit
lain segera dihentikan
3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND NOW
Tanggal
Profesi Hasil Asesmen Penatalaksanaan Pasien
/ Jam
06/04/2023 Perawat S:
21.40 WIB - Pasien mengatakan sulit tidur
- Pasien mengatakan nyeri;
P : tidak tahu penyebabnya
Q : perut terasa sakit
R : sakit seluruh perut
S : skala 7
T : nyeri hilang timbul
O:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak meringis
- Pasien membungkukkan perut
- Nadi meningkat
- TD 130/90 mmHg, RR 20x/menit,
Review Dan
Intruksi PPA Verifikasi
PPJP/DPJP
- Identifikasi lokasi, karakteristikk, ʆ
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
- Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istrahat dan tidur
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri
 N 94x/menit, SPO2 98%, S 36.3 0C
A:
Nyeri akut
P:
- Setelah dilakukan 1x3 jam diharapkan
tingkat nyeri menurun.
I:
- Manajemen nyeri
1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristikk, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
4. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
5. Memfasilitasi istrahat dan tidur
6. Menjelaskan strategi meredakan
 nyeri
7. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
06.30 WIB
E:

- S : pasien mnegatakan nyeri

berkurang, karena berinteraksi dengan
keluarga

- O : pasien tampak mengukuti arahann

dibantu oleh keluarga

- A : masalah belum teratasi

- P : lanjutkan intervensi manajemen

nyeri