ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

Y
DI RUANG PERAWATAN PANGRANGO
RUMAH SAKIT DUSTIRA CIMAHI
Dosen Koordinator : Juju Juhaeriah, S.Kp., M.Kes

Dosen Pembimbing : Juju Juhaeriah, S.Kp., M.Kes

Diajukan untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Keperawatan Dasar Profesi

Oleh :

Dian Putriani

NPM. 214121105

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
2021
Studi Kasus 3
Uraian
Mampu melakukan analisa kasus dan memberikan asuhan keperawatan meliputi pengkajian,
diagnose kep, perencanaan, mendemonstrasikan keterampilan perawatan, dan evaluasi
pada klien dengan kondisi pemenuhan kebutuhan eliminasi, istirahat dan tidur. .
Kasus 3
Seorang perempuan berusia 49 tahun dirawat di ruang Pangrano RS Dustira pada tanggal
4 Agustus 2021, beragama islam. Pada saat dikaji tanggal 5 Agustus 2021 klien mengeluh
sesak 1 minggu yang lalu disertai bengkak dipembuluh darah pada tungkai sebelah kiri,
dan mengeluh perut yang bengkak, sesak dirasakan semakin berat ketika beraktivitas dan
pada saat pasien kedinginan. klien mengeluh tidak bisa tidur karena sesak. Klien memiliki
riwayat hipertensi, jantung dan diabetes. Hasil pemeriksaan fisik TD: 130/110 mmHg,
Respirasi 26x/mt, suhu 36,8 0 C , nadi 80 x/mt. conjungtiva anemis, bising usus 12 x/mt,
terpasang kateter, perawat kolaborasi dengan dokter untuk memberikan obat forosemid
80 mg iv, nitrocaf 2x2,5 mg oral. Hasil lab: Eristrosit 5,7 10^3/uL, Hematokrit 50.4 %,
Limfosit 100% dan monosit 1,8 %, gula darah sewaktu 278 mg/dl. kilen didiagnosa ADHF
CAD dan Diabetes Type 2. Perawat melakukan pemberian oksigen , pemasangan kateter,
pemasangan infus RL 20 tts/mt. Hasil pemeriksaan kembali pada tanggal 6 Agustus 2021
klien mengatakan masih sesak dan sulit tidur, tampak lemah, keadaan umum kompos
mentis, TD : 130/90 mmHg, Respirasi 24 x/mt, terpasang infus RL 20 tts/mt.

Assignment
Buatlah laporan pendahuluan, tahapan pengkajian dan diagnosa keperawatan, kemudian
demontrasikan keterampilan Injeksi parenteral SC dan buatlah evaluasi.
A. Pengkajian
1. Identitas klien
a. Nama : Ny. Y
b. Umur : 49 tahun
c. Alamat : -
d. Pendidikan :-
e. Tanggal masuk RS : 4 Agustus 2021
f. Jenis kelamin : Perempuan
g. Suku :-
h. Agama : Islam
i. Status perkawinan :-
j. Tanggal pengkajian : 5 Agustus 2021

1. Status kesehatan saat ini

Klien mengeluh sesak 1 minggu yang lalu disertai bengkak dipembuluh darah tungkai
sebelah kiri, dan mengeluh perut yang bengkak, sesak dirasakan semakin berat ketika
beraktivitas dan pada saat pasien kedinginan. Klien mengeluh tidak bisa tidur karena
sesak.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Berdasarkan data, pasien memiliki riwayat Hipertensi, Jantung dan Diabetes.
3. Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak
4. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Tanggal 5 Agustus 2021
a) Keadaan umum : Baik, compos mentis ( E4V5M6)
b) Tekanan Darah : 130/110 mmHg
c) Heart Rate : 80 x / menit
d) Respiration Rate : 26 x / menit
e) Suhu : 36,80C
f) Rambut :-
g) Mata : Conjungtiva anemis
 h) Mulut :-
b. Pemeriksaan Fisik Tanggal 6 Agustus 2021
a) Keluhan Utama: Klien mangatakan masih sesak dan sulit tidur
b) Keadaan umum : Lemah, compos mentis ( E4V5M6)
c) Tekanan Darah : 130/90 mmHg
d) Respirasi : 24x/menit

B. Data Biologis
Pola kehidupan Sebelum sakit Sesudah sakit
sehari-hari
Intake Nutrisi : 2-3 kali sehari
- Frekuensi Daging ayam, ikan , sayur
- Jenis Menu makan Rumah
1 porsi habis
- Porsi sakit
Tidak ada
- Pantangan
- Keluhan Tidak ada
Intake Cairan :
1-2 liter
- Frekuensi
Air putih, kopi, teh Terpasang infus RL 20
- Jenis
Minuman manis tts/mt
- Pantangan
Tidak ada
- Keluhan
Eliminasi fecal :
- Frekuensi
Tidak ada Tidak ada
- Konsistensi
- Keluhan
Eliminasi urine :
- Frekuensi
Tidak ada Terpasang Kateter
- Warna
- Keluhan
Istirahat dan tidur
- Kuantitas
- Kualitas
- Keluhan Tidak ada Sulit Tidur

C. Terapi Medis

Nama Cara Tujuan Pemberian dan

No. Dosis Pemberian Rasional
Obat
 1. Furosemid 80 mg IV Tujuan : mengurangi
cairan

2. Nitrocaf 2x2,5 Oral Tujuan : untuk

mg mengurangi hipertensi

D. Analisa Data
No Data Penunjang Etiologi Masalah
Iskemia

Dorongan starting
Ds : klien mengeluh
sesak
Exresi NA turun
Do : keadaan umum
komposmentis Pola nafas tidak
Odeam
1. Tampak lemas efektif
TTV
PH darah turun
TD: 130/90mmghg
R: 24x/mnt
Asidosis metabolic
Kojungtiva anemis

Expirasi CO2

2. Ds : klien mengatakan Iskemia Hipovolemi

kaki sebelah kiri dan
perut bengkak Dorongan starting
Do : keadaan umum
komposmentis Exresi NA turun
Tampak lemas
TTV Odeam
TD: 130/90mmghg
R: 24x/mnt
Bising usus 12x/mnt
 Terpasang kateter

Iskemi
Ds: klien mengtakan
sesak dirasakan semakin Penurunan perfusi
berat saat aktifitas Jaringan
Do: keadaan umum
komposmentis Kelemahan otot Intoleeransi
3.
Tampak lemas aktifitas
TTV Intoleransi aktifitass
TD: 130/90mmghg
R: 24x/mnt
Klien tampk lemas

Iskemia

Dorongan starting
Ds: klien mengeluh tidak
bisa tidur karna sesak Exresi NA turun
Do: keadaan umum
komposmentis Odeam
Gangguan pola
4. Tampak lemas
tidur
TTV PH darah turun
TD: 130/90mmghg
R: 24x/mnt Asidosis metabolic
Konjungtiva anemis
Expirasi CO2

Gangguan pola tidur

E. Diagnosa Keperawatan
1. pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan curah jantung
2. Hipovolemi berhungan dengan kelebihan asupan nutrisi
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum dan ketidakeimbangan
antara supla dan kebutuhan oksigen
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang control tidur
F. Intervensi Keperawatan
No DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI SIKI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL SLKI
1 pola nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif terasi Pola nafas tidak efektif (D.0005)
definisi pola nafas tidak dalam 2x 24 jam dengan kriteria Observasi
efektif hasil 1. Monitor pola nafas (seperti
1. ventilasi semenit meningkat bradipneu, takipneu, hierventilsi)
penyebab 2. dispneu menurun 2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis
1. Depresi pusat pernafasan 3. pengunaan otot bantu nafas gugling, mengi, wheezing, ronkhi,
2. Hambatan upaya nafas menurun kering)
Gejala dan tanda mayor 4. pernafasan cuping hidung 3. Auskultasi bunyi nafas
- Subjectif menurun 4. Monitor saturasi oksigen
1. Dyspnea Teurapeutik
5. frekunsi nafas membaik
- Objectif 1. Posisikan semi fowler atau fowler
1. Penggunaan otot 2. Berikan oksigen jika diperlukan
bantu pernafasan 3. Atur interval pemantaun respirasi
2. Fase ekspirasi sesuai kondisi pasien
memanjang 4. Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Pola nafas Edukasi
abnormal 1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml /
hari , jika tidak ada indikasi
2. Jelaksn tujuan dan prosedur
 pemantauan
3. Informasikan hasil pemantauan jika
perlu
2 Hipervolemi berhubungan Hipervolemi terasi dalam 2x 24 Hipervolemi
dengan kelebihan asupan jam dengan kriteria hasil Observasi
cairan 1. Haluaran urine (meningkat 1. Periksa tanda dan geala
5) hipervolemia (mis, ortopmea,
Penyebab 2. Asupan makanan dipsneu, edema meningkat reflek
1. Gangguan mekanisme (meningkat 5) hepato jugukar (+), suara nafas
regulasi 3. Edema (menurun 5) tambahan)
2. Kelebihan asupan cairan 4. Dehidrasi (menurun 5) 2. Identifikasi penyebab hipervolemi
3. Kelebihan asupan natrium 5. Tekanan darah (membaik 5) 3. Monitor status hemodinamik jika
6. Turgor kulit (membaik 5) perlu
7. Berat badan (membaik 5) 4. Monitor intak aoutput cairan
5. Monitor kecepatan infus secara ketat
6. Monitor reflek samping deuretik
7. Monitor berat badan
8. Monitor jumlah, warna dan berat
jenis urin
9. Identifikasi factor resiko
ketidakeimbangan cairan
Teurapeutik
1. Timbang berat badan tiap hari pada
 waktu yang sama
2. Batasi asupan cairan dan garam
3. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40
derajat
4. Atur interval waktu pemantauan
sesuai dnegan kondisi pasien
5. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Anjurkan melapor jika pegeluaran
urin > 0.5 ml /kg perjam dalam 6
jam
2. Anjurkan lapor jika BB bertambah
lebih dari 1 kg dalam sehari
3. Ajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran cairan
4. Ajarkan cara pembatasan cairan
5. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
6. Informasikan hasil pemantauan jika
perlu
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian diuretic
 2. Kolaborasi pengganti kehilangat
kaliumakibat diuretic
3. Kolaborasi pemberian continuous
renal replacement therapy (CRRRT)
jika perlu

3. Intoleransi aktifitas Intoleransi aktifitas menurun Terapi aktifitas (L.05186)

Definisi intoletasi aktifitas dalam 2x24 jam dengan kriteria Observasi
Intoleransi aktifitas adalah hasil : 1. Identifikasi deficit tingkat aktifitas
ketidakcukupan energy untuk Toleransi aktifitas (L.05047) 2. Identifikasi kemampuan
melakukan aktifitas sehari- 1. Frekuensi nadi berpartisifasi dalam aktifitas
hari 2. Saturasi oksigen 3. Identifikasi sumber daya aktifitas
Penyebab meningkat yang diinginkan
3. Ketidakseimbangan antara 3. Kemudahan dalam 4. Identifikasi makna aktifitas rutin
suplai dan kebutuhan O2 beraktifitas meingkat Terapeutik
4. Tirah baring 4. Kekuatan tubuh 1. Fasilitasi focus pada kemampuan
5. Kelemahan meningkat bukan deficit yang dialami
6. Imobilitas 5. Toleransi dalam menaiki 2. Koordinasikan pemiliha aktifitas
7. Gaya hidup monoton tangga meningkat yang di pilih
Gejala dan tanda mayor 6. Keluhan lelah menurun 3. Fasilitasi fisik rutin
- Subjectif 7. Dispneu saat aktifitas 4. Fasilitasi pengganti saat mengalami
1. Mengeluh lelah menurun keterbatasaan waktu, energy, atau
- Objektif 8. Perasaan lemah gerak
 4. Frekuensi jantung menurun 5. Fasilitasi aktifitas motoric untuk
meningkat >20% dari 9. Aritmia saat beraktifitas merelaksasi otot
kondisi istirahat menurun Edukasi
Gejala dan tanda minor 10. Sianosi menurun 1. Jelaskan metode aktifitas fisik
- Subjectif 11. Warna kulut cukup 2. Ajarkan cara melakukan aktifitas
1. Dyspnea saat/setelah membaik yang dipilih
aktifitas 12. Tekanan darah cukup 3. Anjurkan melakukan aktifitas fisik
2. Merasa tidak membaik Kolaborasi
nyaman setelah 13. Frekuensi nafas cukup 1. Kolaborasi dengan terapi okupasi
beraktifitas membaik dalam merencanaan program
3. Merasa lemah aktivitas
- Objektif 2. Rujuk pada pusat atau program
1. Tekanan darag aktivitas komunitas jiak perlu
berubah >20%
dari kondisi
istirahat
2. Gambaran EKG
menunjukan
aritmia saat /
setelah aktifitas
3. Gambaran EKG
menunjukan
 iskemia
4. Sianosis

4 Ganguan pola tidur Gangguan pola tidur teratasi Dukungan tidur (L.05174)
Definisi gangguan pola tidur dalam 1x 24 jam dengan kriteria Observasi :
Gangguan kualitas dan hasil : 1. Identifikasi pola aktifitas dan tidur
kuantitas waktu tidur akibat 2. Indentifikasi factor pengganggu
factor eksternal Pola tidur (L.05045) tidur
6. Keluhan sulit tidur 3. Indentifikasi makanan dan minuman
Penyebab menurun yang mengganggu tidur
8. Hambatan lingkungan 7. Keluhan sering terjaga 4. Megindentifikasi obat tidur yang
9. Kurang control tidur menurun dikonsumsi
10. Kurang privasi 8. Kuluhan tidak puas tidur Teurapeutik
11. Keriadaan teman tidur mrnurun 1. Modifikasi lingkugan
12. Restrain fisik 9. Keluhan pola tidur berubah 2. Batasi waktu tidur disiang hari
13. Tidak familiar dengan menurun 3. Fasilitasi menghilangkan stress
peralatan tidur 10. Keluhan istirahat tidak sebelum tidur
Gejala dan tanda mayor cukup menurun 4. Tetapkan jadwal rutin tidur
- Subjektif 11. Kemampuan beraktifitas 5. Lakukan prosedur untuk
1. Mengeluh sulit tidur meningkat meningkatkan kenyamanan
2. Mengeluh sering 6. Sesuaikan jadwal pemberian atau
terjaga tindakan untuk menunjang siklus
3. Mengeluh tidak puas tidur terjaga
 tidur Edukasi
4. Mengeluh pola tidur 1. Jelaskan pentingnya tidur cukup
berubah selama sakit
5. Mengeluh istirahat 2. Anjurkan menepati kebiasaan tidur
tidak cukup
- Objektif
tidak ada
Gejala dan tanda minor
- Subjectif
5. Mengeluh
kemampuan
berakifitas menurun
- Objektif
Tidak ada

A. Implementasi dan Evaluasi

Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi

Pola nafas tidak efektif Observasi Tgl : 6 Agustus 2006
berhubungan dengan 1. Memonitor pola nafas (seperti bradipneu, takipneu, S : Klien mengatakan masih
penurunan curah
jantung hierventilsi) merasakan sesak
2. Memonitor bunyi nafas tambahan (mis gugling, O : keadaan umum
mengi, wheezing, ronkhi, kering) komposmentis
3. Mengauskultasi bunyi nafas Tampak lemas
4. Memonitor saturasi oksigen TTV
Teurapeutik TD: 130/90mmghg
1. Memposisikan semi fowler atau fowler R: 24x/mnt
2. Memberikan oksigen jika diperlukan A : Masalah belum teratasi
3. Mengatur interval pemantaun respirasi sesuai P : Intervensi dilanjutkan
kondisi pasien
4. Mendokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml / hari , jika
tidak ada indikasi
2. Menjelakan tujuan dan prosedur pemantauan
3. Menginformasikan hasil pemantauan jika perlu
Hipovolemi berhungan Hipervolemi S : Klien mengeluh bengkak
dengan kelebihan Observasi berkurang
asupan nutrisi 1. Memeriksa tanda dan geala hipervolemia (mis,
ortopmea, dipsneu, edema meningkat reflek hepato O : Klien masih tampak lemah
jugukar (+), suara nafas tambahan) A : Masalah belum teratasi
2. Mengidentifikasi penyebab hipervolemi
3. Memonitor status hemodinamik jika perlu P : Intervensi dilanjutkan
4. Memonitor intak aoutput cairan
5. Memonitor kecepatan infus secara ketat
6. Memonitor reflek samping deuretik
 7. Memonitor berat badan
8. Memonitor jumlah, warna dan berat jenis urin
9. Mengidentifikasi factor resiko ketidakeimbangan
cairan

Teurapeutik
1. Menimbang berat badan tiap hari pada waktu yang
sama
2. Membatasi asupan cairan dan garam
3. Meninggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat
4. Mengatur interval waktu pemantauan sesuai dnegan
kondisi pasien
5. Mendokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
1. Menganjurkan melapor jika pegeluaran urin > 0.5
ml /kg perjam dalam 6 jam
2. Menganjurkan lapor jika BB bertambah lebih dari 1
kg dalam sehari
3. Mengajarkan cara mengukur dan mencatat asupan
dan haluaran cairan
4. Mengajarkan cara pembatasan cairan
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
6. Menginformasikan hasil pemantauan jika perlu
Kolaborasi
1. Mengkolaborasi pemberian diuretic
2. Mengkolaborasi pengganti kehilangat kaliumakibat
diuretic
3. Mengkolaborasi pemberian continuous renal
replacement therapy (CRRRT) jika perlu

Intoleransi aktifitas Observasi S : klien mengatakan sudah

1. Mengidentifikasi deficit tingkat aktifitas dapat beraktifitas sedikit
berhubungan dengan 2. Mengidentifikasi kemampuan berpartisifasi dalam sedikit , sesak nafas setelah
kelemahan umum dan aktifitas beraktifitas berkurang
ketidakeimbangan 3. Mengidentifikasi sumber daya aktifitas yang O :

antara supla dan diinginkan tanda –tanda vital

kebutuhan oksigen 4. Mengidentifikasi makna aktifitas rutin N: 87 x/menit

Terapeutik R : 22 x/menit
1. Memfasilitasi focus pada kemampuan bukan deficit S : 36.9 C
yang dialami Spo2 : 98 %
2. Mengkoordinasikan pemiliha aktifitas yang di pilih Klien tamapk tenang
3. Memfasilitasi fisik rutin Saturasi meningkat
4. Memfasilitasi pengganti saat mengalami A : Masalah teratasi
keterbatasaan waktu, energy, atau gerak P : Intervensi dihentikan
5. Memfasilitasi aktifitas motoric untuk merelaksasi
otot
Edukasi
1. Menjelaskan metode aktifitas fisik
2. Mengajarkan cara melakukan aktifitas yang dipilih
3. Menganjurkan melakukan aktifitas fisik
Kolaborasi
1. Mengkolaborasi dengan terapi okupasi
dalam merencanaan program aktivitas
2. Merujuk pada pusat atau program
 aktivitas komunitas jiak perlu
Gangguan pola tidur Observasi : S : klien mengatakan masih sulit
berhubungan dengan 1. mengidentifikasi pola aktifitas dan tidur tidur, sesak nafas beerkurang
kurang control tidur 2. mengindentifikasi factor pengganggu tidur 0 : keadaan umum
3. mengindentifikasi makanan dan minuman yang komposmentis
mengganggu tidur Tampak lemas
4. Megindentifikasi obat tidur yang dikonsumsi TTV
Teurapeutik TD: 130/90mmghg
1. memodifikasi lingkugan R: 24x/mnt
2. membatasi waktu tidur disiang A : gangguan pola tidur teratasi
hari P : intervensi dihentikan
3. memfasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur
4. menetapkan jadwal rutin tidur
5. melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
6. menyesuaikan jadwal pemberian
atau tindakan untuk menunjang
siklus tidur terjaga
Edukasi
1. menjelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
Anjurkan menepati kebiasaan tidur