resume vulnus laceratum

RESUME KEPERAWATAN

PADA KLIEN Nn“”N DENGAN V.LACERATUM

1. Identitas Klien

Nama Pasien : An “N” Pekerjaan :-

Umur : 15 tahun No. RM :-

Alamat : BTN A.Tonro Tgl masuk : 8 januari 2013

s Kelamin : Perempuan Tgl Pengkajian : 8 januari

2013 pukul 15.00 WITA

2. Tindakan Pra Hospital : Tidak ada

3. Triage

a. Keluhan Utama : Nyeri pada area luka

b. Riwayat Keluhan Utama

Klien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada daerah luka terbuka pada

dahi sebelah kiri 2 × 0,5 cm, luka terbuka pada dagu 2×0,5 cm, hematom pada dahi sebelah kiri

3×2 cm, bengkak mata sebelah kanan, bengkak batang hidung, bengkak pada bibir bawah, keluar

darah pada hidung. Keluhan ini dirasakan sesaat setelah mengalami kecelakaan, Luka robek

terdapat di area dahi dan dagu.

c. TTV :

TD: 120/80 mmHg

S : 36 ºC
 P : 25 x/menit

N : 80 x/menit

d. Berat Badan : 37 Kg

4. Pengkajian Primer

Airway : Jalan napas patent (tidak ada sumbatan/sekret)

Breathing : bunyi napas (vesikuler), Pergerakan dada

(normocest),gerakan dada simetris tidak ada retraksi, bunyi napas

tambahan (-),pernapasan 25x/menit

Circulation: arteri karotis berdenyut kuat,CRT : < 2 detik,nadi 100x/menit

Disability: compos mentis (GCS:E:3,M:5,V:5)

5. Pengkajian Sekunder

1. Sistem Pernafasan

Hidung : Tidak simetris karena hematom, pernafasan cuping

hidung : tidak tampak, secret tidak tamapk

Leher : Tidak ada pemebesaran kelenjar tyroid dan tumor,

tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe di sub

mandibula.

c. Dada :

- Bentuk dada : Normal

- Gerakan dada : simetris, tidak terdapat retraksi

- Suara nafas : vesikuler

- Suara nafas tambahan : tidak terdengar

 2. Sistem kardiovaskuler :

a. Conjungtiva : bibir : pucat/cyanosis dan bengkak, arteri carotis : berisi reguler , tekanan vena

jugularis : tidak meninggi

b. Ukuran Jantung : tidak ada pembesaran

c. Suara jantung : Tidak ada bunyi abnormal

3. Sistem Pencernaan

a. Skelera : tidak ikterus, Bibir : kering dan pucat

b. Mulut : Tidak normal : bengkak

c. Gaster : normal

d. Abdomen : tidak kembung

e. Anus : tidak dikaji.

4. System indra

a. Mata : tidak normal : Bengkak

b.Hidung : tidak normal : Bengkak

c.Telinga : normal

5. Sistem MuskuloSkeletal

a. Kepala : Ada hematom pada daerah dahi dan dagu

b. Vertebrae : tidak ada kelainan

c. Pelvis : Tidak ada kelainan

d. Lutut : Tidak ada kelainan

e. Kaki : Tidak ada kelainan

f. Tangan : Tidak ada luka

 6. Sistem Integumen

a. Rambut : warna : kehitaman

: warna : Sawo matang, temperatur : normal , kelembaban dingin

c. Kuku : pendek, bersih

7. Sistem Endokrine :

a. Kelenjar thyroid : tidak membesar

b. Ekskresi urine : tidak berlebihan

c. Tidak ada riwayat urine dikelilingi semut

d. Sistem perkemihan ( semua normal bak lancar )

8. Sistem imun

Tidak ada riwayat alergi.

9. Terapi Medikasi

a. Pemberian infus RL

b. Ranitidin 1 ampul/IV

c. Ketorolac 1 ampul/IV

d. Natrium diclopne 2×1

8. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d diskontuinitas jaringan.

DS :

- klien mengeluh nyeri pada area luka terbuka

DO :

-Klien tampak meringis kesakitan, skala nyeri 6

- tampak luka robek warna kemerahan pada dahi dan dagu

 sebelah kiri klien.

- Tampak hematum pada mata,batang hidung,dan bibir

- Tampak keluar darah dari hidung

2. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot

DS :

- Klien mengatakan sulit menggerakkan badannya karena nyeri pada luka terbuka

- Klien mengeluh sakit pada area luka terbuka

DO :

- Klien nampak sulit menggerakkan badannya karena nyeri akibat luka terbuka

- Klien nampak dibantu oleh keluarganya ketika akan bergerak.

3. Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri.

9. Rencana Tindakan

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d diskontinuitas jaringan

a. Tujuan: Nyeri bisa berkurang bahkan hilang

b. Rencana Tindakan:

1) Kaji tanda-tanda vital

Rasional : Untuk mengetahui Tindakan yang akan dilakukan selanjutnya

2) Evaluasi rasa nyeri secara reguler dan mencatat karakteristik , lokasi dan intensitas nyeri

Rasional: Untuk mengetahui tingkat skala nyeri

3) Bantu penggunaan teknik relaksasi

Rasional: Mengalihkan rasa nyeri

4) Lakukan teknik Aseptik

 Rasional : Untuk mengurangi resiko infeksi pada luka

5) Lakukan hekting pada luka apabila diperlukan

Rasional : untuk mengurangi/menghentikan pendarahan

pada luka

6) Beri obat pengurang rasa nyeri

Rasional: Mengurangi rasa nyeri

2. Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot

a. Tujuan : klien bisa menggerakkan badannya dan nyeri berkurang

b. Rencana Tindakan

1) Kaji / catat ukuran, warna keadaan luka, perhatikan daerah sekitar luka.

Rasional : untuk mengetahui perkembangan luka dan untuk kelengkapan pemeriksaan.

2) Ajarkan pemeliharaan luka secara aseptik.

Rasional : Dapat mempercepat penyembuhan luka

3) Observasi tanda-tanda infeksi.

Rasional : untuk mengetahui lebih awal jika terjadinya

infeksi sehingga bisa ditangani secepatnya

10. Implementasi Keperawatan

DX I :

1. Mengkaji tanda-tanda vital

Hasil : TD: 120/80 mmHg

S : 36 ºC

P : 25 x/menit

N : 80 x/menit
1. Mengevaluasi rasa nyeri secara reguler dan mencatat karakteristik , lokasi dan intensitas nyeri.

Hasil : Lokasi pada area luka terbuka dengan intensitas skala 5-6 ( sedang )

2. .Membantu penggunaan teknik relaksasi

Hasil : Klien Nampak rileks

3. Melakukan teknik Aseptik

Hasil : luka telah dibersihkan dan dibalut

4. Memberi obat pengurang rasa nyeri

Hasil : Injeksi ranitidin 1 ampul/IV, Injeksi ketorolak 1 ampul/IV

DX II :

1. Mengkaji / mencatat ukuran, warna keadaan luka, memperhatikan daerah sekitar luka.

Hasil : nampak luka di hecting, warna kemerahan dan bengkak

pada sekitar area luka.

2. Mengajarkan pemeliharaan luka secara aseptik.

Hasil : Klien dan keluarga klien mengerti dengan penjelasan yang

diberikan

3. Mengobservasi tanda-tanda infeksi.

Hasil : terdapat tanda tanda infeksi yaitu adanya tumor dan rubor

11. Evaluasi/Soap

DX I :

S : Klien mengatakan masih nyeri

O : Klien nampak meringis dan kesakitan

A : Masalah belum teratasi

 P : Lanjutkan intervensi

- Kaji tanda-tanda vital

- Evaluasi rasa nyeri secara reguler dan mencatat karakteristik . lokasi dan intensitas nyeri

- Bantu penggunaan teknik relaksasi

- Lakukan teknik Aseptik

- Lakukan hekting pada luka apabila diperlukan

- Beri obat pengurang rasa nyeri

DX II :

S : Klien mengatakan masih sulit menggerakkan badannya terutama pada area luka.

O : Klien nampak sulit bergerak

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Kaji / catat ukuran, warna keadaan luka, perhatikan daerah sekitar luka.

- Ajarkan pemeliharaan luka secara aseptik.

- Observasi tanda-tanda infeksi.

Diposting oleh nasrah di 19.53

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

1 komentar:

1.

nasrah25 Februari 2013 21.11

 ksh msukannya yach.......

Balas

Posting Lama Beranda

Langganan: Posting Komentar (Atom)

Arsip Blog
 ▼ 2013 (2)
o ▼ Februari (2)
 resume vulnus laceratum
 askep NHS

Mengenai Saya

nasrah
aq orngx simple aja sich.....,g mkn sbun cuman mkn nasi,hehehe
Lihat profil lengkapku
2)
Lapisan dalam (stratum malfigi) merupakan asal sel permukaan
bertanduk
setelah mengalami proses di ferensiasi .
b.
Dermis
Dermis terletak di bawah epidermis dan terdiri dari seabut-serabut
kolagen
elastin, dan retikulum yang tertanam dalam substansi dasar.
Matrik kulit mengandung
pembuluh pembuluh darah dan syaraf yang menyokong nutrisi
pada epidermis.
Disekitar pembuluh darah yang kecil terdapat limfosit. Limfosit sel
masuk dan
leukosit yang melindungi tubuh dari infeksi dan infeksi dan
instansi benda-benda
asing. Serabut-serabut kolagen, elastin khusus menambahkan
sel-sel basal epidermis
pada dermis.
c.
Lemak Subkutan
Price (2005) menyatakan “Lemak subkutan merupakan lapisan
kulit ketiga
yang terletak di bawah dermis. Lapisan ini merupakan bantalan
untuk kulit isolasi
untuk mempertahankan daya tarik seksual pada kedua jenis
kelamin”.
2)
Jaringan Otot
Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu
berkontraksi dengan sedemikian maka pergerakan terlaksana.
Otot terdiri dari serabut
silindris yang mempunyai sifat sama dengan sel dari jaringan
lain.semua sel di ikat
menjadi berkas-berkas serabut kecil oleh sejenis jaringan ikat
yang mengandung
unsur kontaktil.
3)
Jaringan Saraf
Jaringan saraf terdiri dari 3 unsur:
a.
Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf.
b.
Unsur putih serabut saraf.
c.
Neuroclea, sejenis sel pendukung yang di jumpai hanya dalam
saraf dan yang
menghimpun serta menopang sel saraf dan serabut saraf. Setiap
sel saraf dan
prosesnya di sebut neuron. Sel saraf terdiri atas protoplasma
yang berbutir khusus
dengan nukleus besar dan berdinding sel lainnya.berbagai juluran
timbul (prosesus)
timbul dari sel saraf, juluran ini mengantarkan rangsangan
rangsangan saraf kepada
dan dari sel saraf.
4.
Tipe Penyembuhan luka
Menurut Mansjoer, terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka,
dimana pembagian ini
dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.
1)
Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer)
yaitu penyembuhan yang
terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya
dengan jahitan.
2)
Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder)
yaitu luka yang tidak
mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan oleh
adanya luka yang
luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar. Proses
penyembuhan terjadi lebih
kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini biasanya tetap terbuka.
3)
Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier)
yaitu luka yang dibiarkan
terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement.
Setelah diyakini bersih,
tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan tipe
penyembuhan luka yang
terakhir.
5.
Pathofisiologi
Vulnus laserratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul,
goresan, jatuh,
kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada
umumnya respon tubuh terhadap
trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi.reaksi
peradangan akan terjadi
apabila jaringan terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar
timbulnya infeksi yang
sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh
mikroorganisme yang biasanya
tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah
peristiwa yang di
koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk
menimbulkan reaksi
peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di
mikrosekulasi fungsional. Jika
jaringan yang nekrosis luas maka reaksi peradangan tak di
temukan di tengah jaringan
yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara
jaringan mati dan
hidup.
Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi
kerusakan
jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga
akan menurunkan
ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan
hernosenssitif. Apabila nyeri di
atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeri
yang berlanjut istirahat
atau tidur terganggu dan terjadi ketertiban gerak.
6.
Manifestasi Klinis
Mansjoer (2000) menyatakan “Manifestasi klinis vulnus laseratum
adalah:
a.
Luka tidak teratur
b.
Jaringan rusak
c.
Bengkak
d.
Pendarahan
e.
Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di
daerah rambut
f.
Tampak lecet atau mem
a
r di setiap luka.
7.
Pemeriksaan Penunjang
a.
Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama jenis
darah lengkap.tujuanya
untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya
melalui laboratorium.
b.
Sel-sel darah putih.leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan
kehilangan sel pada
lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.
c.
Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.
d.
Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.
e.
Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit
deabetus melitus
II. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1.
Fokus Pengkajian
Doenges (2000, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji
pasien dengan vulnus
laseratum di perlukan data-data sebagai berikut:
a.
Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan
keterbatasaan rentang
gerak, perubahan aktifitas.
b.
Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
c.
Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
d.
Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
e.
Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing,
nyeri pada daerah
cidera , kemerah-merahan.
f.
Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila di sentuh atau di tekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsang nyeri
yang hebat, gelisah,
tidak bisa tidur.
g.
Kulit
Gejala : nyeri, panas.
Tanda : pada luka warna kemerahan , bau, edema.
2.
Diagnosa Keperawatan
a.
Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d kerusakan jaringan
b.
Gangguan istirahat tidur kurang dari kebutuhan b/d nyeri.
c.
Gangguan eliminasi BAB b/d kelemahan fisik.
d.
Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan otot.
e.
Gangguan integritas kulit b/d kerusakan jaringan.
f.
Resiko tinggi infeksi b/d perawatan luka tidak efektif.
3.
Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi
Nyeri akut
b
erhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
-
Laporan secara verbal
DO:
-
Posisi untuk menahan nyeri
-
Tingkah laku berhati-hati
-
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
-
Terfokus pada diri sendiri
-
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
-
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui
orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
-
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
NOC :

Pain Level,

pain
control,

comfort
level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama ....
Pasien
tidak mengalami nyeri, dengan
kriteria hasil:

Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
NIC :

Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
dan menemukan dukungan

Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Kurangi faktor presipitasi nyeri

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi

Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
-
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah ke kaku)
-
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh
kesah)
-
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
nyeri

Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang
normal

Tidak mengalami gangguan
tidur
.........

Tingkatkan istirahat

Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur

Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Gangguan pola tidur
berhubungan dengan:
-
Psikologis : usia tua, kecemasan, agen biokimia,
suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut,
kesendirian.
-
Lingkungan : kelembaban, kurangnya privacy/kontrol
tidur, pencahayaan, medikasi (depresan,
stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin.
DS:
-
Bangun lebih awal/lebih lambat
-
Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah
tidur
DO :
-
Penurunan kemempuan fungsi
-
Penurunan proporsi tidur REM
-
Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur.
-
Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur
-
Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia
NOC:

Anxiety Control

Comfort Level

Pain Level

Rest : Extent and Pattern

Sleep : Extent ang Pattern
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ....
gangguan pola tidur
pasien
teratasi dengan kriteria hasil:

Jumlah jam tidur dalam batas normal

Pola tidur,kualitas dalam batas
normal

Perasaan fresh sesudah
tidur/istirahat

Mampu mengidentifikasi hal-hal
yang meningkatkan tidur
NIC :
Sleep Enhancement
-
Determinasi efek-efek
medikasi terhadap pola tidur
-
Jelaskan pentingnya tidur
yang adekuat
-
Fasilitasi untuk
mempertahankan aktivitas
sebelum tidur (membaca)
-
Ciptakan lingkungan yang
nyaman
-
Kolaburasi pemberian obat
tidur
Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Konstipasi
berhubungan dengan
o
Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas fisik tidak
mencukupi
o
Perilaku defekasi tidak teratur
o
Perubahan lingkungan
o
Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi
o
Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan mental
o
Farmakologi: antasid, antikolinergis, antikonvulsan,
antidepresan, kalsium karbonat,diuretik, besi,
overdosis laksatif, NSAID, opiat, sedatif.
o
Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, hemoroid,
gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pasca
bedah, abses rektum, tumor
o
Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis
makanan, penurunan motilitas gastrointestnal,
dehidrasi, intake serat dan cairan kurang, perilaku
makan yang buruk
DS:
-
Nyeri perut
-
Ketegangan perut
-
Anoreksia
-
Perasaan tekanan pada rektum
-
Nyeri kepala
-
Peningkatan tekanan abdominal
-
Mual
-
Defekasi dengan nyeri
DO:
-
Feses dengan darah segar
-
Perubahan pola BAB
-
Feses berwarna gelap
-
Penurunan frekuensi BAB
-
Penurunan volume feses
-
Distensi abdomen
-
Feses keras
-
Bising usus hipo/hiperaktif
-
Teraba massa abdomen atau rektal
-
Perkusi tumpul
-
Sering flatus
-
Muntah
NOC:

Bowl Elimination

Hidration
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama .... konstipasi pasien teratasi
dengan kriteria hasil:

Pola BAB dalam batas normal

Feses lunak

Cairan dan serat adekuat

Aktivitas adekuat

Hidrasi adekuat
NIC :
Manajemen konstipasi
-
I
dentifikasi faktor-faktor yang
menyebabkan konstipasi
-
Monitor tanda-tanda ruptur
bowel/peritonitis
-
Jelaskan penyebab dan
rasionalisasi tindakan pada
pasien
-
Konsultasikan dengan dokter
tentang peningkatan dan
penurunan bising usus
-
Kolaburasi jika ada tanda dan
gejala konstipasi yang
menetap
-
Jelaskan pada pasien
manfaat diet (cairan dan
serat) terhadap eliminasi
-
Jelaskan pada klien
konsekuensi menggunakan
laxative dalam waktu yang
lama
-
Kolaburasi dengan ahli gizi
diet tinggi serat dan cairan
-
Dorong peningkatan aktivitas
yang optimal
-
Sediakan privacy dan
keamanan selama BAB
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
-
Gangguan metabolisme sel
-
Keterlembatan perkembangan
-
Pengobatan
-
Kurang support lingkungan
-
Keterbatasan ketahan kardiovaskuler
-
Kehilangan integritas struktur tulang
-
Terapi pembatasan gerak
-
Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
-
Indeks massa tubuh diatas 75 tahun
percentil sesuai dengan usia
-
Kerusakan persepsi sensori
-
Tidak nyaman, nyeri
-
Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
-
Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
-
Depresi mood atau cemas
-
Kerusakan kognitif
-
Penurunan kekuatan otot, kontrol dan
atau masa
-
Keengganan untuk memulai gerak
-
Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
-
Malnutrisi selektif atau umum
DO:
-
Penurunan waktu reaksi
-
Kesulitan merubah posisi
-
Perubahan gerakan (penurunan untuk
berjalan, kecepatan, kesulitan memulai
langkah pendek)
-
Keterbatasan motorik kasar dan halus
-
Keterbatasan ROM
-
Gerakan disertai nafas pendek atau
tremor
-
Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
-
Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi
NOC :

Joint Movement : Active

Mobility Level

Self care : ADLs

Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama....gangguan
mobilitas fisik teratasi dengan kriteria
hasil:

Klien meningkat dalam aktivitas
fisik

Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas

Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah

Memperagakan penggunaan
alat Bantu untuk mobilisasi
(walker)
NIC :
Exercise therapy : ambulation

Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan

Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan

Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
dan cegah terhadap cedera

Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi

Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan

Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps.

Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.

Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Kerusakan integritas kulit
berhubungan
dengan
:
Eksternal :
-
Hipertermia atau hipotermia
-
Substansi kimia
-
Kelembaban
-
Faktor mekanik (misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka, tekanan,
restraint)
-
Immobilitas fisik
-
Radiasi
-
Usia yang ekstrim
-
Kelembaban kulit
-
Obat-obatan
Internal :
-
Perubahan status metabolik
-
Tonjolan tulang
-
Defisit imunologi
-
Berhubungan dengan dengan
perkembangan
-
Perubahan sensasi
-
Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
-
Perubahan status cairan
-
Perubahan pigmentasi
-
Perubahan sirkulasi
-
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
NOC
:
Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes
Wound Healing : primer dan sekunder
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama..... kerusakan
integritas kulit pasien teratasi dengan
kriteria hasil:

Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)

Tidak ada luka/lesi pada kulit

Perfusi jaringan baik

Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
sedera berulang

Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami

Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
NIC
:
Pressure Management

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

Hindari kerutan pada tempat tidur

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

Monitor kulit akan adanya kemerahan

Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tertekan

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

Monitor status nutrisi pasien

Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan

Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin

Cegah kontaminasi feses dan urin

Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril

Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luk
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN HIPERTIROIDISME
A.
KONSEP DASAR PENYAKIT
1.
DEFENISI
Hipertiroid adalah keadaan tiotoksikosis yang disebabkan oleh
hiperfungsi/ hipersekresi hormon- hormon tiroid oleh kelenjar tiroid sehingga
terdapat hormon-hormon tiroid berlebihan dalam sirkuiasi darah (
Bare &
Suzanne, 2002)
Hipertiroid adalah sindrom klinis atau lebih tepat dikatakan merupakan
suatu kelompok sindrom yang disebabkan oleh peninggian hormon tiroksin yang
tidak terikat (bebas) dalam sirkulasi darah ( Dongoes, 2001)
Hipertiroid adalah suatu sindrom akibat dari
over
aktivitas kelenjar tiroid
dan peningkatan hormon tiroid dalam darah dan jaringan tubuh (Guyton, 2006)
Jadi dapat disimpulkan bahwa hipertiroidisme (Tiroktosikosis) merupakan
suatu keadaan di mana didapatkan kelebihan hormon tiroid karena ini
berhubungan dengan suatu kompleks fisiologis dan biokimiawi yang ditemukan
bila suatu jaringan memberikan hormon tiroid berlebihan. Hipertiroidisme adalah
keadaan tirotoksikosis sebagai akibat dari produksi tiroid, yang merupakan akibat
dari fungsi tiroid yang berlebihan.Hipertiroidisme (Hyperthyrodism) adalah
keadaan disebabkan oleh kelenjar tiroid bekerja secara berlebihan sehingga
menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan di dalam darah. Krisis tiroid
merupakan suatu keadaan klinis hipertiroidisme yang paling berat mengancam
jiwa, umumnya keadaan ini timbul pada pasien dengan dasar penyakit Graves atau
Struma multinodular toksik, dan berhubungan dengan faktor pencetus: infeksi,
operasi, trauma, zat kontras beriodium, hipoglikemia, partus, stress emosi,
penghentian obat anti tiroid, ketoasidosis diabetikum, tromboemboli paru,
penyakit serebrovaskular/strok, palpasi tiroid terlalu kuat.
2.
ETIOLOGI
Menurut Rumahorbo (2003) pada kebanyakan pasien hipertiroidisme,
kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali dari ukuran normalnya, disertai
pascaterapi. Risiko komplikasi ini menggambarkan perlunya tindak lanjut jangka-
panjang pada pasien yang menjalani terapi hipertiroidisme.
Adapun komplikasi lainnya :
a)
Hipermetabolisme
b)
Hipertermi (Masalah saraf)
c)
Penurunan tingkat intlegensi (Takikardi)
2.
PENATALAKSANAAN
Krisis tiroid merupakan suatu keadaan gawat darurat dan memerlukan
diagnosis dini dan tepat serta terapi yang intensif. Pemberian terapi tidak perlu
menunggu hasil laboratorium dan pasien sebaiknya dirawat dengan intensif.
Terapi yang perlu segera diberikan meliputi (Rumahorbo, 2003)
1.
Obat anti tiroid
Obat Anti-Tiroid. Obat ini menghambat produksi hormon tiroid. Jika dosis
berlebih, pasien mengalami gejala hipotiroidisme.Contoh obat adalah
sebagai berikut :
a)
Thioamide
b)
Methimazole dosis awal 20 -30 mg/hari
c)
Propylthiouracil (PTU) dosis awal 300 – 600 mg/hari, dosis
maksimal 2.000 mg/hari karbirnazol dengan dosis 60-100 mg/hari
diberikan 15-25 mg setiap 6 jam peroral atau dengan sonde. Bila
perlu dosis pemeliharaan diberikan setelah adanya perbaikan gejala
klinik.
d)
Potassium Iodide
e)
Sodium Ipodate
f)
Anion Inhibitor
2.
Beta-adrenergic reseptor antagonist.
Obat ini adalah untuk mengurangi gejalagejala hipotiroidisme.
Contoh: Propanolol
Indikasi :
a)
Mendapat remisi yang menetap atau memperpanjang remisi pada
pasien muda dengan struma ringan –sedang dan tiroktosikosis
b)
Untuk mengendalikan tiroktosikosis pada fase sebelum pengobatan
atau sesudah pengobatan yodium radioaktif
c)
Persiapan tiroidektomi
d)
Pasien hamil, usia lanjut
e)
Krisis tiroid
Propanolol dapat diberikan intravena dengan dosis 1-5 mg, setiap 6
jam atau 20-80 mg peroral
setiap 6 jam, kecuali bila ada kontra
indikasi seperti adanya gagal jantung atau asrna bronkiale.
Penyekat adinergik ß pada awal terapi diberikan, sementara
menunggu pasien menjadi eutiroid setelah 6-12 minggu pemberian
anti tiroid. Propanolol dosis 40-200 mg dalam 4 dosis pada awal
pengobatan, pasien kontrol setelah 4-8 minggu. Setelah eutiroid,
mantauan setiap 3-6 bulan sekali: memantau gejala dan tanda
klinis, serta Lab.FT4/T4/T3 dan TSHs. Setelah tercapai eutiroid,
obat anti tiroid dikurangi dosisnya dan dipertahankan dosis terkecil
yang masih memberikan keadaan eutiroid selama 12-24 bulan.
Kemudian pengobatan dihentikan , dan di nilai apakah tejadi
remisi. Dikatakan remisi apabila setelah 1 tahun obat antitiroid di
hentikan, pasien masih dalam keadaan eutiroid, walaupun kemidian
hari dapat tetap eutiroid atau terjadi kolaps.
3.
Kortikosteroid
Pemberian Dexametason 2 mg i.v setiap 6 jam telah terbukti
dapat menghambat pengeluaran horrnon tiroid dan menghambat
perubahan T4 menjadi T3, selain meningkatkan fungsi adrenal.
Hidrokortison dapat juga diberikan dengan dosis 200-400 mg/hari
i.m. Setelah satu hingga dua jam pemberian obat-obatan diatas,
terapi dengan iodium diberikan untuk menghambat sekresi.
-
Terapi Penunjang :
1.
Untuk mengatasi demam diberikan kompres dengan es atau
alkohol. Parasetamol dapat diberikan sebagai anti piretik.
2.
Terapi cairan dan keseimbangan elektrolit diberikan untuk
mengatasi dehidrasi dan gangguan elektrolit. Hal ini terjadi akibat
banyaknya keringat yang keluar, hiperventilasi, rnuntah dan diare.
Bila diperlukan sedasi untuk mengatasi kecemasan dapat
diberikan Chlorpromazine (CPZ) 25 mg i.m atau 50 mg peroral
tiap 6-8 jam. CPZ juga mempunyai efek hipotermia.
3.
Pemberian diet dan vitamin.
Pada keadaan krisis tiroid terjadi keadaan hipermetabolik
sehingga terjadi penurunan glikogen dihati dan vitamin terutama
thiamine (B1). Untuk mencegah defisiensi thiamine secara
mendadak dapat diberikan thiamine 500 mg i.m
4.
Antibiotik spektrum luas diberikan bila diperkirakan terjadi
infeksi sambil menunggu hasil kultur. Untuk memperbaiki fungsi
jantung akibat gagal jantung dapat diterapi dengan diuretik, ACE
inhibitor digoksin dan pemberian oksigen. Bila terjadi fibrilasi
atrium dapat diberikan terapi digitalisasi cepat.
-
Diet Sesuai Anjuran
Pada penderita hipertiroid akan terjadi peningkatan
Basal Metabolisme
Rate
(BMR) yang mengakibatkan kenaikan pemakaian energi. Tanpa
masukan energi yang memadai, simpanan glikogen,
lemak dan protein jaringan akan digunakan sehingga terjadi penurunan
berat badan dan penyusutan jaringan.
Menurat keadaan, penderita hipertiroid dapat diberikan diet Tinggi
Kalori Tinggi Protein (TKTP) dibawah ini (Ambarwati, 2000) ;
1.
Diet yang diberikan harus tinggi kalori, yaitu memberikan kalori
2600-3000 kalori per hari baik dari makanan maupun dari
suplemen.
2.
Konsumsi protein harus tinggi yaitu 100-125 gr (2,5 gr/kg berat
badan ) per hari untuk mengatasi proses pemecahan protein
jaringan. Susu dan telur memberikan protein dalam bentuk yang
memenuhi selera dan mudah dicerna. Jenis makanan ini dapat
disajikan dengan berbagai ragam hidangan, misalnya sup, bubur
dan lain-lain. ,8
3.
Masukan hidrat arang dalam bentuk glukosa dapat diberikan
secara ad libitum. Karena mudah larut dan mudah diterirna
tubuh, glukosa dapat ditambahkan kedalam susu, sari buah dan
lain-lain.
4.
Masukan cairan sedikitnya harus 2,5 liter per hari. Jumlah ini
akan sama dengan kurang lebih 160 ml per jam selama 16 jam
dari waktu 24 jam, yaitu ketika pasien dalam keadaan terjaga.
5.
Minyak dapat diberikan lewat makanan seperti sup, soto dan lain-
lain karena akan memberikan masukan kalori yang cukup besar.
-
Surgical
1.
Radioaktif iodine.
Tindakan ini adalah untuk memusnahkan kelenjar tiroid yang
hiperaktif.
2.
Tiroidektomi.
Tindakan Pembedahan ini untuk mengangkat kelenjar tiroid yang
membesar.
Pengobatan hipertiroidisme yang paling langsung adalah dengan
pengangkatan sebagian besar kelenjar tiroid melalui pembedahan. Pada
umumnya, pasien perlu dipersiapkan sebelum dilakukan operasi
pengangkatan kelenjar tersebut. Tindakan persiapan ini dilakukan
dengan pemberian propiltiourasil, biasanya selama beberapa minggu,
sampai kecepatan metabolisme basalnya sudah kembali normal.
Selanjutnya, dilakukan pemberian iodida konsentrasi tinggi selama 1
sampai 2 minggu sebelum operasi agar ukuran kelenjarnya menyusut
dengan sendirinya dan agar suplai darahnya berkurang.
3.
PENCEGAHAN
Menurut Dongoes (2001) pencegahan yang dapat dilakukan untuk
terjadinya penyakit hipertiroidisme adalah sebagai berikut:
1.
Konsumsi Iodium yang sesuai dengan AKG
2.
Menghindari paparan radiasi saat kehamilan atau pada daerah
tiroid
3.
Mencegah Infeksi & pendarahan pada Kepala
4.
Nutrisi yang baik
B.
ASUHAN KEPERAWATAN
a.
Pengkajian
Riwayat dan pemeriksaan kesehatan berfokus pada kekambuhan gejala
yang berkaitan dengan percepatan metabolisme.
Hal ini mencakup keluhan
keluarga dan pasien tentang kepekaan dan peningkatan reaksi emosional.
Penting juga untuk menentukan dampak dari perubahan ini yang telah dialami
dalam interaksi pasien dengan kelaurga, teman, dan rekan kerja. Riwayatnya
meliputi stresor lain dan kemampuan pasien untuk menghadapi stres.
Status nutrisi dan adanya gejala dikaji. Kekambuhan gejala berkaitan
dengan output sistem saraf berlebihan dan perubahan penglihatan dan
penampilan mata. Oleh karena kemungkinan adanya perubahan emosi yang
berkaitan dengan hipertiroid, status emosi dan psikologi pasien dievaluasi.
Keluarga pasien mungkin memberikan informasi tentang perubahan terakhir
dalam status emosi pasien.
1.
Data Subjektif
Hipersekresi kelenjar tiroid menimbulkan efek yang hebat pada
kemampuan pasien untuk berfungsi, begitu pula pada proses-proses
fisiologis. Perawat mengumpulkan data dari pasien atau anggota
keluarganya mengenai keadaan yang lalu dan keadaan sekarang: Tingkat
energi, Kemampuan suasana hati dan mental, Kemampuan melaksanakan
kegiatan sehari-hari, Kemampuan mengatasi stress, Intoleransi terhadap
panas atau dingin, Asupan makanan, Pola eliminasi.
Wawancara harus dapat membantu perawat mengetahui
pemahaman pasien atau keluarganya mengenai penyakit dan
pengobatannya, dan mengenai perawatan yang diperlukan oleh pasien.
2.
Data Objektif
Pemeriksaan fisik awal harus mencakup keterangan pokok
mengenai pasien: Status mental (kemampuan mengikuti pengarahan),
Status gizi, Status kardiovaskular, Karakteristik tubuh, Penampilan dan
tektur kulit, Penampilan mata dan gerakan ekstraokuler, Adanya edema
serta lokasinya, penampilan leher dan gerakannya, Lingkaran perut,
Ekstremitas.
3.
Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan fungsi tiroid dapat dilakukan pada tingkat
hipotalamus, hipofise, tiroid, serum atau jaringan perifer.Pemeriksaan
yang paling sering dilakukan adalah pemeriksaan kadar T
3
dan T
4
serum
dan T
3
resin uptake. Pemeriksaan T
3
resin uptake dilakukan untuk menilai
perubahan konsentrasi protein serum yang dapat merubah ikatan T
3
dan T
4
,
T
4
merupakan hormon yang lebih poten. Perubahan tiroxine-binding
globulin (TBG) dan prealbumin dapat merubah konsentrasi T
4
bebas, dan
sedikit merubah T
3
.
Peningkatan kada T
4
biasanya sesuai dengan keadaan klinis
hipertiroid berat, sedangkan pemeriksaan T
3
lebih sensitif dalam
menentukan hipertiroid ringan. Radioimmunoassay TSH dan tes stimulasi
dapat membantu membedakan hipertiroid primer dan sekunder.
Pemeriksaan nodul tiroid mungkin memerlukan biopsi jarum dan
eksplorasi bedah.
4.
Dasar Data Pengkajian
a.
Aktifitas / istirahat
Gejala
: insomnia, sensitivitas T, otot lemah, gangguan koordinasi,
kelelahan otot.
Tanda
: atrofi otot.
b.
Sirkulasi
Gejala
: palpitasi, nyeri dada (angina).
Tanda
:disritma (vibrilasi atrium), irama gallop, mur-mur, peningkatan
tekanan darah dengan tekanan nada yang berat.
Takikardi saat istirahat,
sirkulasi kolaps, syok (krisis tiroksikosisi).
c.
Eliminasi
Gejala
: urine dalam jumlah banyak, perubahan dalam feces, diare.
d.
Integritas ego
Gejala
: mengalami stres yang berat (emosional, fisik)
Tanda
: emosi labil 9euforia sedang sampai delirium), depresi
e.
Makanan + cairan
Gejala
: kehilangan berat badan mendadak, napsu makan meningkat,
makan banyak, makannya sering kehausan, mual, muntah.
Tanda
: pembesaran tiroid, goiter, edema non pitting terutama daerah
pretibial.
f.
Neurosensor
Tanda
: bicara cepat dan parau, gangguan status mental, perilaku
(bingung, disorientasi, gelisah, peka rangsang), tremor halus pada
tangan, tanpa tujuan beberapa bagian tersentak-sentak, hiperaktif
refleks tendon dalam (RTP).
g.
Nyeri/kenyamanan
Gejala
: nyeri orbital, fotofobia.
h.
Pernapasan
Tanda
: frekuensi pernapasan meningkat, takipnea, dispea, edema paru
(pada krisis tirotoksikosis).
i.
Keamanan
Gejala
: tidak toleransi terhadap panas, keringat yang berlebihan, alergi
terhadap iodium (mungkin digunakan saat pemeriksaan).
Tanda
: suhu meningkat di atas 37,4ºC, diaforesis kulit halus, hangat
dan kemerahan, rambut tipis, mengkilat dan lurus.
Eksotalus: retraksi, iritasi pada konjungtiva dan berair, pruritus, lesi
eritema (sering terjadi pada pretibial) yag menjadi sagat parah.
j.
Seksualitas
Tanda
: penurunan libido, hipomenorea, amenorea dan impoten.
k.
Pengeluhan/pembelajaran
Gejala : adanya riwayat keluarga yang mengalami tiroid masalah
rwayat hipotiroidisme, terapi hormon tiroid atau pengobatan antitiroid,
dihentikan terhadap pengobatan antitiroid, dilakukan pembedahan
tiroidektomi sebagaian. Riwayat pemberian insulin yang menyebabkan
hipoglikemia gangguan jantung/pembedahan jantung, penyakit yang
baru terjadi (pneumonia), trauma, pemeriksaan rongen foto dengan zat
kontras
C.
PENDIDIKAN KESEHATAN
Pendidikan kesehatan baik diberikan kepada klien maupun keluarganya
mencakup :
1.
Penggunaan obat – obatan. Konsistensi waktu sangat diperlukan
diperhatikan.
2.
Gunakan kipas angin / van atau ruangan berace agar klien dapat
beristirahat.
3.
Dapat terjadi alergi pada penggunaan TPU berupa kulit kemerahan dan
timbul gatal – gatal.
4.
Pada klien dengan tiroidektomi total atau penggunaan anti tiroid, jelaskan
tanda hipotiroidisme dan hipertiroidisme
5.
Jelaskan pada keluarga penyebab emosi yang labil pada klien dan bantu
mereka untuk dapat menerima dan mengadaptasinya.
6.
Anjurkan untuk pollow up secara teratur ke tempat pelayanan terdekat.
DAFTAR PUSTAKA
Bare & Suzanne. 2002.
Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume 2,
(Edisi
8)
. Jakarta: EGC
Brunner & Suddarth. 2002.
Keperawatan Medikal Bedah
. Jakarta: EGC
Doenges, E. Marilynn dan MF. Moorhouse. 2001.
Rencana Asuhan
Keperawatan,(Edisi III)
. Jakarta: EGC
Guyton&Hall.2006.
Buku Ajar Fisiologi Kedokteran
.Jakarta:EGC
Judith M. Wilkinson. 2006.
Diagnosa Keperawatan dengan Intervensi NIC dan
criteria hasil NOC.
Jakarta: EGC
Nanda. 2011.
Panduan Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi
. Jakarta:
EGC
Potter and Perry. 2006.
Foundamental Keperawatan
. Jakarta: EGC
Rock CL. 2004.
Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume Editor
. Jakarta:
EGC
Rumahorbo,Hotma. 2003.
Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Endokrin.
Jakarta:EG
B
AB
III
RESUME K
EPERAWATAN
A.
PENGKAJIAN
Pengkajian di
lakukan pada hari masa tanggal 17
-
07
-
2012 jam 10.00
WIB di ruang Barokah 3C PKU MUHAMMADI
Y
AH GOMBONG
1.
Identitas Pasien
Nama N
n.
S, umur 25 tahun, perempuan, alamat Mangonweni Rt
01
/ Rw
01
, belum menikah,
agama Islam, Suku jawa Indonesia Pendidikan
SMP, pekerjaan Wiraswasta, tan
ggal masuk 15
-
7
-
2012, diagnosa m
edis
GHF (Dengue Hem
o
r
ragic
Fever)
2.
Riwayat kesehatan
Pasien datang ke IGD RS
PKU
MUHAMMADI
Y
AH GOMBONG
pada tanggal
15
-
07
-
2012 dengan keluhan pasien m
enyatakan nyeri
abdomen
, mual muntah, le
mas, nafsu makan menurun.
Pada saat
IGD
dilakukan pemasangan infus 20 t
etes
p
er
m
enit
,S
uhu
: 36 C
o
,T
ekanan
darah
: 100 mm
H
g, N : 70 x menit.
Pada saat dilakuk
an pengkajian pada tanggal 17 Juli
2012, jam
10.00 klie
n mengatakan kepalanya nyeri dan tidak menyebar. Nyeri
bertambah
jika di bawa untuk
duduk
. Saat di bawa
tiduran nyeri
tidak
berkurang. Nyer
i dengan skala 7 atau sedang .
N
yeri datang tidak pasti
lamanya bisa sampai 15 menit. Nyeri seperti di tusuk
-
tusuk
dan sering.
22
Riwayat penyakit dan pasien menyatakan pernah mengatakan sakit
mag pada waktu kelas 5 SD.
Riwayat pen
yakit keluarga, keluarga mengatakan tidak ada
penyakit keturunan seperti (DM, asma, hipertensi) dan tidak ada
penyakit
yang menular seperti (T
BC), keluarga sekarang dalam keadaan sehat.
3.
Pengkajian Fokus
Berdasarkan
pengkajia
n
fokus keperawatan dilakukan pada tangga
l
17 juli 2012 pada pukul 10.00
dari pengkajian fokus
menurut Virginia
Henderson. Berdasarkan komponen kesehatan dengan masalah keseh
atan
dengan masalah rasa aman dan nyaman yaitu pasien mengatakan
sebelum
sakit pasien merasa nyaman saat berkumpul dengan keluarga dirumah
dan
dalam keadaan sehat, tidak ada gangguan dalam tubuh. Saat di kaji
pasien
mengatakan tidak nyaman karena kepalanya
nyeri
dengan skala 7 tidak
menyebar. Nyeri ber
tambah jika di bawa
duduk
. Saat di bawa i
stirahat
nyeri tidak berkurang, datang tidak pasti lamanya bisa sampai 15 menit
nyeri seperti ditusuk
-
tusuk
dan sering.
Pola belajar : pasien mendapatkan informasi
dari
televisi
dan orang
lain. Pada saat di kaji pas
ien mengatakan tidak
paham dengan demam
berdarah. Pasien nampak bingung dan sering bertanya pada perawat.
Personal h
y
giene
, pasien mengatakan mandi 2 kali sehari
dilakukan secara mandiri tanpa
ketentuan orang
lain. Saat di kaji, pasien
mengatakan hanya sekedar di seka oleh keluarganya.
23
Berdasarkan
data pemeriksaan fisik selama pengkajian dilakukan
pemeriksaan fisik, kead
aan pasien lemah, kesadaran
com
p
osm
e
tis,
tand
a
-
tanda vital T
ekanan
D
arah
: 100 / 80 mm H
g,
N
adi
:
70 kali menit
,
R
espiratori
R
ate
:
20 kali menit
,
pem
eriksaan pada kepala bentuk
m
a
esoce
pal
, tidak ad
a benjolan, kulit kepala bersih
rambut hitam. Pada
mata
simetris
konjungtiva ananemis
sek
le
ra
tidak
ikterik
fungsi
penglihatan
masih baik, tidak menggun
akan
alat b
antu
peng
l
ihatan
,
pada
leher : Tida
k ada pembesaran kelenjar
t
i
roid.
Pada hidung bentuk simetris
tidak ada
polip, pada telinga ada seerumen
bentuk simetris fungsi
pendengaran baik
,
pada paru
-
paru :
Inspeksi
tidak ada nyeri tekan
,
Perk
u
s
i
:
sonor
,
A
us
ku
lt
a
si:
bunyi vasikutur
,
Pada
jantung :
Inspeks:
tidak tampak
iktus kordis
,
Palpasi:
t
idak ada
i
k
tusk
ordis
,
Perkusi:
tidak ada penumpukan cairan / masa
,
A
s
kultasi:
bunyi S
1,
S
2
,
Adome
n
,
inspeks
i
:
bentuk datar tidak ada lesi
,
Auskultasi
:
bising
usus 8x
/
rmenit
,
Palp
a
si:
tidak terapa masa pada akdonan
,
Perkusi:
timpani tidak
ada edena atau masa
.
Berdasarkan
pemeriksaan la
b
o
ratorium
pada tanggal 15 Juli 2012
didapatkan data :
Leukosit
5,89, 0
^
3/ul
normal 4.80
-
10.80
,
Eritrosit
5.29 10
^
6/ul
normal
4.70
-
6.10
hemoglobin
12.
3
g.dl
normal
14
-
18
,
hem
a
tokrit
3
6.4 %
normal
42.0
-
52.0, MCV 68,8 fl normal 79.0
-
99.0
golongan darah
O, gula darah
150,
Salmonela tphy
H
positif, p
ositif titer
negative, MCH 23.3 pg normal
24
27.0
-
31.0, MCHC 33.8 g/dl 3.0
-
37.0, trom
bosit 132 10
^
6/ul
normal 150
-
450, g
u
la darah 150.0.
Pasien juga mendapatkan terapi obat. Terapi
obat
pada tanggal 17 Juli
2012
, Ranitidin
2 x1
mg car
a pemberin
oral
jam 13.00
, para
setamol
2x 1
(500 mg)
.
B.
ANALISIS DAT
A
Setelah dilakukan p
e
ngkajian di
dapatkan anal
isis data dan prioriotas
diagnose keperawatan pada Nn.S
tanggal 17 Juli 2012 pada pukul 13.00
Berdasarkan
data subjektif Nn. S
mengatakan kepalanya nyeri dan tidak
menyebar.
Nyeri bertambah
jika di bawa untuk
duduk
. Saat di bawa
tiduran
nyeri
tidak berkurang.
Nyeri dengan skala 7 atau sedan
. nyeri datang tidak
pasti lamanya bisa sampai 15 menit. Nyeri seperti di tusuk
-
tusuk dan sering.
Berdasarkan
data objektif, TD 100/80 m
mH
g N 70 x / menit
R
espiratory
R
ate
20 x / menit, suhu 36
0
C, pas
ien nampak memegang kepala
pasien nampak meringis.
Sehingga muncul diagn
osa
yang pertama yaitu nyeri
ak
u
t berhubungan dengan agen c
e
d
e
ra kim
ia (pengingkatan asam laktat)
.
Berdasarkan
data subjektif klien mengatakan
tidak tahu tentang
penyakit yang di deritanya. Dari data
ob
y
ektif, pasien nampak
b
ertanya
-
tanya
pada perawat.
Sehingga muncul diagn
osa keperawatan
yang kedua yaitu
defisiensi
pen
getahuan
berhubungan dengan kurangnya sumber informasi.
25
C.
I
NTERVENSI
,I
MPLEME
NTASI
,
DAN
E
VALUASI
1.
Nyeri akut berhubu
ngan dengan
agen cedera kimia (peningkatan
asam laktat)
Tujuan NOC:
Pain control: 1605
Tujuan
se
telah
dilakukan
tindkan keperawatan
selama
2x2
4
jam di
harapkan
masalah
nyeri yang di rasakan pasien dapat
berkurang dengan
kriteria ha
sil
yaitu
: pasien
mampu mengontrol nyeri,
mampu mengenali
nyeri (sekala
,
intrnsitas, frekuensi dan tanda nyeri) menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri berkurang,
nadi dalam
batas normal
60
-
100x/menit,
t
ekanan darah dalam batas no
rmal
120/80 mmHg, respirasi 16
-
24
x/menit.
Intervensi
N
I
C
:
Pain control
:
1400
Kaji
nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik nyeri,
durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor
presipitasi.
Monitor tanda
-
tanda vital,
memberikan posisi dan
lingkungan yang nyaman, ajarkan relaksasi nafas
dalam dan kolaborasi pember
i
an analgetik sesuai indikasi
.
Tin
dakan keperawatan yang sudah di
l
akukan pada tanggal 17 juli
2012 pukul 12.00 WIB, yaitu mengkaji karakteristik nyeri (PQRST).
pasien
ditanya
mengenai faktor yang memperberat nyeri (
P : Provokatif
),
faktor yang menurunkan nyeri (P : Paliatif), kualitas dan kuantitas nyeri (
Q
: qualitas dan quantita
s
), lokasi dan penyebaran nyeri
( R : Regio dan
Radiasi
), Skala dan tingkatan nyeri (
S : Sca
le
dan
Severe
), dan
26
dur
a
si/waktu timbulnya nyeri (
T : Timing
).
pasien mengatakan nyeri sudah
tidak dirasakan pasien terlihat
rileks.
Respon pasien kope
ratif dalam
mengungkapkan rasa nyerinya.
Tindakan yang dilakukan pada tanggal 18 juli 2012 pukul
11.00
WIB mengk
aji karakt
eristik nyeri pada daerah
kepala
,
tidak menyebar,
memantau intensitas nyeri dengan skala 7, nyeri bertambah saat dibawa
duduk, nyeri seperti di tusuk
-
tusuk, lama nyeri 15 menit
, pukul 11.00 WIB
mengajarkan relaksasi nafas dalam.
Respon pasien
memegangi kepalanya.
Evaluasi
yang dilakukan pada tanggal 18
juli 2012 pukul
13.30
WIB pas
ien
mengatakan nyeri sudah tidak dirasakan
, TD 100/80
mmHg,
Nadi 70x/menit, Respirator
yR
ate 20x/menit, Suhu 36 C
0
pasien terliha
t
rileks. Masalah nyeri teratasi.
2.
De
fisiensi
pengetahuan
b
erhubungan dengan kurangnya sumber
informasi.
Tujuan
NOC :
S
etelah d
i lakukan tindakan keperawatan
1
x2
0 menit
masalah
kurang pengetahuan teratasi dengan kriteria hasil : tenang, pasien ta
h
u
t
entang perawatannya, pasien ta
hu
tanda
dan gejalanya, tau cara
pencegahannya.
Intervensi N
I
C:
Teaching: dise
ase process
: 5602
27
Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga, berikan pendidikan
kesehatan sesuai tingkat pemahaman pasien, berikan motivasi pasien
untuk
belajar.
(
NANDA
,
2010
)
Tindakan keperawatan yang di
lakukan pada tanggal 17 juli 201
2
pukul 11.00 WIB
mengkaji tingkat pengetahuan pasien tentang penyakit
yang di derita saat ini (DHF).
R
espon
pengetahuan pasien dan keluarga
bertambah
.
Tindakan yang dilakukan pada tanggal 18
juli 2012 p
u
kul
10.00 memberikan penkes tentang DHF : pengertian, penyebab, tanda
dan
gejala, perawata
n
, pencegahan.
R
espon
pasien dan keluarga tahu tentang
penyakit DHF
.
Evaluas
i yang dilakukan pada tanggal 18
juli 2012 pukul 13.30
WIB. Pasien mengatakan
belum tahu tentang penyakitnya tanda
dan
gejalanya, cara pencegahan. Pasien bertanya
-
tanya pada perawat. Maka
disimpulkan bahwa masalah defisiensi kurang pengetahuan belum
teratasi.
I
nterve
nsi
selanjutnya
, berikan penkes.
Pasien mengatakan sekarang tahu
ca
ra perawatannya dan penanganannya tentang de
mam berdarah, pasien
tampak ko
peratif sehingga dapat disimpulkan mas
a
lah kurang pengetahuan
berhubungan dengan ku
rangnya sumber
-
sumber informasi
t
eratasi
.
I
ntervensi
selanjutnya
, kaji motivasi pasien untuk belaj
ar