C.

Rencana Intervensi Keperawatan

1.

2.

Diagnosa
Keperawatan
Gangguan
pertukaran gas
berhubungan
dengan pembatasan
jalan nafas,
kelelahan otot
pernafasan,
peningkatan
produksi mukus
atau spasme
bronkus.

Bersihan jalan
nafas tidak efektif
berhubungan
dengan
ketidakadekuatan
batuk, peningkatan
produksi

NOC

NIC

Klien mampu menunjukkan

perbaikan oksigenasi.
Kriteria hasil
1. Gas arteri dalam batas normal
1
2
3
4
5
2. Warna kulit perifer membaik
(tidak cianosis)
1
2
3
4
5
3. RR : 12 24 x /menit
1
2
3
4
5
4. Bunyi nafas bersih
1
2
3
4
5
5. Batuk efektif
1
2
3
4
5
6. Ketidaknyamanan dada
1
2
3
4
5
7. Nadi 60 100 x/menit
1
2
3
4
5
8. Dyspnea tidak ada
1
2
3
4
5
Klien dapat mening-katkan
bersihan jalan nafas
Kriteria hasil
1. Mampu mendemonstrasikan
batuk terkontrol
1
2
3
4
5

RESPIRATORY MONITORING:
1. Observasi status pernafasan, hasil gas darah arteri, nadi dan nilai
oksimetri
2. Awasi perkembangan membran mukosa / kulit (warna)
3. Observasi tanda vital dan status kesdaran.
4. Evaluasi toleransi aktivitas dan batasi aktivitas klien
5. Berikan oksigenasi yang telah dilembabkan
6. Pertahankan posisi fowler dengan tangan abduksi dan disokong
dengan bantal atau duduk condong ke depan dengan ditahan meja.
7. Kolaborasi pemberian obat yang telah diresepkan \
8. kolaborasi pemberian obat depresan saraf dengan hati-hati
(sedatif/narkotik).

AIRWAY MANAGEMENT:
1. Kaji kemampuan klien untuk memobilisasi sekresi.
2. Ajarkan metode batuk efektif
3. Gunakan suction (jika perlu untuk mengeluarkan sekret)
4. Lakukan fisioterapi dada
5. Secara rutin tiap 8 jam lakukan auskultasi dada untuk mengetahui
kualitas suara nafas dan kemajuannya.

mukus/peningkatan
sekresi lendir

2.

Intake cairan adekuat

1
2
3
4

3.

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan
ketidakadekuatan
intake nutrisi
sekunder terhadap
peningkatan kerja
pernafasan,
kesulitan masukan
oral sekunder dari
anoreksia

4.

Cemas
berhubungan
dengan kurangnya
pengetahuan

Klien akan menunjukkan

kemajuan/peningkatan status
nutrisi
Kriteria hasil
1. Klien tidak mengalami
kehilangan BB lebih lanjut
1
2
3
4
5
2. Masukan makanan dan cairan
meningkat
1
2
3
4
5
3. Urine tidak pekat
1
2
3
4
5
4. Output urine meningkat.
1
2
3
4
5
5. Membran mukosa lembab
1
2
3
4
5
6. Kulit tidak kering
1
2
3
4
5
7. Tonus otot membaik
1
2
3
4
5
Tujuan : rasa cemas
berkurang/hilang.
Kriteria Hasil :

6.
7.

Berikan obat sesuai dengan resep; mukolitik, ekspektorans

Anjurkan minum kurang lebih 2 liter per hari bila tidak ada kontra
indikasi
8. Anjurkan klien mencegah infeksi / stressor
9. Cegah ruangan yang ramai pengunjung atau kontak dengan
individu yang menderita influenza
10. Mencegah iritasi : asap rokok
PENGELOLAAN DIET:
1. Kaji kebiasaan diit. Catat derajat kesulitan makan/masukan.
Evaluasi BB
2. Berikan perawaatan oral
3. Hindari makanan penghasil gas dan minuman karbont
4. Sajikan menu dalam keadaan hangat
5. Anjurkan makan sedikit tapi sering
6. Kolaborasi tim nutrisi untuk menentukan diit

PENGURANGAN CEMAS:
1. Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.
2. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa
cemasnya.

tentang
penyakitnya.

1.
2.
3.
4.

Klien mengungkapkan bahwa 3.

ia tidak cemas.
1
2
3
4
5
Ekspresi wajah rileks.
4.
1
2
3
4
5
RR : 12 24 X / menit.
1
2
3
4
5
5.
N : 60 - 100 X / menit
1
2
3
4
5
6.
7.

Lakukan pendekatan kepada klien dengan tenang dan meyakinkan

dan hindari pemberian informasi atau instruksi yang bertele-tele
dan terus menerus.
Berikan penjelasan yang sederhana dan singkat tentang tujuan
intervensi dan pemeriksaan diagnostik serta anjurkan kepada klien
untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan.
Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim
kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang
terbaik dan seoptimal mungkin.
Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien
secara bergantian.
Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.