I.

PENGKAJIAN/PENGUMPULAN DATA :
A. IDENTITAS/DATA BIOGRAFIS KLIEN
1. Nama :
2. No. Rekam Medis :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat Tanggal Lahir :
5. Umur :
6. Agama :
7. Status Perkawinan :
8. Pekerjaan :
9. Pendidikan Terakhir :
10. Alamat Rumah :
11. Orang yang dekat dihubungi :
12. Hubungan dengan klien :
13. Tanggal masuk ke RS :
B. KELUHAN UTAMA
…………………………………………………………
C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
…………………………………………………………
D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
…………………………………………………………
E. GENOGRAM
…………………………………………………………
F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
…………………………………………………………
G. RIWAYAT PEKERJAAN
…………………………………………………………
H. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
…………………………………………………………
I. RIWAYAT REKREASI
…………………………………………………………
J. SISTEM PENDUKUNG
…………………………………………………………
K. SPIRITUAL/KULTURAL
1. Pelaksanaan ibadah
2. Keyakinan tentang kesehatan
L. PEMERIKSAAN FISIK
Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum
2. Tingkat kesadaran
3. (Composmetis/Apatis/Somnolen/Supor/Coma)
4. Glasgow Coma Scale (GCS)
5. Tanda-Tanda Vital :V….., M….., V…….
a. Suhu
b. Nadi
c. Tekanan darah
d. Pernafasan
6. Tinggi badan
7. Berat badan
8. IMT (Indeks Massa Tubuh)
9. Sistem Kardiovaskuler
10. Sistem Pernafasan
11. Sistem Integument
12. Sistem Perkemihan
13. Sistem Musculoskeletal
14. Sistem Endokrin
15. Sistem Immun Hematologi
16. Sistem Gastrointestinal
17. Sistem Reproduksi
18. Sistem Neurosensori
M. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
ADL (Activity Daily Living)
Pengkajian fungsional berdasarkan INDEKS KATZ
Pengkajian ini meliputi obsservasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas
kehdupan sehari-hari/Activity Daily Living (ADL)
1. INDEKS KATZ
Termasuk/katagori manakah klien?
Skore Kriteria:
Katagori Keterangan
 A Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB atau
BAK), berpindah, ke kamar kecil, mandi dan
berpakaian
B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari
fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan
satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi
tambahan
F Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu
fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain-Lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak
dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F
Keterangan:
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain,
seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi meskipun klien dianggap mampu

2. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

Termasuk yang manakah klien?
Item yang
NO Skor Nilai
dinilai
1 Makan 0 = Tidak mampu
(Feeding) 1 = Butuh bantuan memotong,
2
mengoles mentega, dll
2 = Mandiri
2 Mandi 0 = Tergantung dengan orang lain
(Bathing) 1 = Mandiri 1

3 Perawatan 0 = Membutuhkan bantuan orang

diri lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan 1
muka, rambut, gigi, dan
bercukur
4 Berpakaian 0 = Tergantung dengan orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (missal
2
mengancing baju)
2 = Mandiri
5 Buang air 0= Inkontinensia atau pakai kateter
kecil dan tidak terkontrol
(Bladder) 1 = Kadang inkotinensia (maks, 1x
2
24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk
lebih dari 7 hari)
6 Buang air 0 = Inkontinensia (tidak teratur
besar atau perlu enema)
(Bowel) 1 = Kadang inkotinensia (sekali 2
seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain 2
toilet 1= Membutuhkan bantuan, tapi
dapat melakukan beberapa hal
sendiri
 2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa
duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang) 3
3 = Mandiri

9 Mobilitas 0 = Imobilitas (tidak mampu)

1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantan satu
orang 3
3= Mandiri (meskipun
menggunakan alat bantu seperti
tongkat)
10 Naik turun 0 = Tidak mampu
tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat
2
bantu)
2 = Mandiri
Interpretasi hasil:
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

N. PENGKAJIAN KOGNITIF
1. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable Mental Status Questioner
(SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10
pertanyaan.

Keterangan
Skore No Pertanyaan Jawaban
Kesalahan 0-2 : Fungsi + -
intelektual utuh 1 Tanggal berapa hari ini?
Kesalahan 3-4 : 2 Hari apa sekarang?
Kerusakan intelektual 3 Apa nama tempat ini?
ringan 4 Berapa nomor telepon Anda?
Kesalahan 5-7 : Dimana alamat Anda?
(tanyakan bila tidak memiliki
Kerusakan intelektual telepon)
sedang 5 Berapa umur Anda?
Kesalahan 8-10 : 6 Kapan Anda lahir?
Kerusakan intelektual 7 Siapa Presiden Indonesia
berat sekarang?
8 Siapa Presiden sebelumnya?
9 Siapa nama Ibu Anda?
10 Berapa 20 dikurangi 3? (Begitu
seterusnya sampai bilangan
terkecil)
2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan mnggunakan Mini Mental
Status Exam (MMSE)
Nilai Nilai pasien Pertanyaan
maksimum
Orientasi
5 (tahun) (musim) (tanggal) (hari)
(bulan apa sekarang?)
5 Dimana kita: (Negara bagian)
(wilayah) (kota) (rumah sakit)
(lantai)?
Nilai Nilai pasien Pertanyaan
maksimum
Registrasi
3 Sebutkan nama 3 objek: 1 detik
untuk mengtakan masing-
masing. Beri 1 poin untuk setiap
jawaban yang benar
Perhatian dan kalkulasi
5 Seri 7’s 1 poin untuk setiap
kebenaran. Berhenti setelah 5
jawaban. Berganti eja “kata” ke
belakang
Mengingat
3 Meminta untuk mengulang
ketiga objek di atas. Berikan 1
poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut : tidak
ada jika, dan atau tetapi (1 poin)
Nilai total
Keterangan
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif
yang memerlukan penyelidikan lebih lanjut
O. PENGKAJIAN STATUS EMOSIONAL
Identifikasi masalah emosional

Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur?
b. Apakah klien sering merasa gelisah?
c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri?
d. Apakah klien sering was-was atau khawatir?

Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan?
b. Ada atau banyak pikiran?
c. Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain?
d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
e. Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “ya”Masalah Emosional Positif (+)
P. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang,sikap klien pada orang lain,
harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi
Q. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyainan klien tentang kematian, harapan-
harapan klien, dan lain-lain.
R. PENGKAJIAN DEPRESI
Menggunakan Geriatric Depression Scale (GDS)
NO ITEM PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Bapak/ Ibu sekarang ini merasa puas 0 1
dengan kehidupannya?
2 Apakah Bapak/ Ibu telah meninggalkan 1 0
banyak kegiatan atau kesenangan akhir-akhir
ini?
3 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa hampa/ 1 0
kosong di dalam hidup ini?
4 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa bosan? 1 0
5 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai 0 1
harapan yang baik di masa depan?
6 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai 1 0
pikiran jelek yang mengganggu terus
menerus?
7 Apakah Bapak/ Ibu memiliki semangat yang 0 1
baik setiap saat?
8 Apakah Bapak/ Ibu takut bahwa sesuatu yang 1 0
buruk akan terjadi pada Anda?
9 Apakah Bapak/ Ibu merasa bahagia sebagian 0 1
besar waktu?
10 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa tidak 1 0
mampu berbuat apa- apa?
11 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa resah dan 1 0
gelisah?
12 Apakah Bapak/ Ibu lebih senang tinggal 1 0
dirumah daripada keluar dan mengerjakan
sesuatu?
13 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa kawatir 1 0
tentang masa depan?
14 Apakah Bapak/ Ibu akhir – akhir ini sering 1 0
pelupa?
15 Apakah Bapak/ Ibu pikir bahwa hidup Bapak/ 0 1
Ibu sekarang ini menyenangkan?
16 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa sedih dan 1 0
putus asa?
17 Apakah Bapak/ Ibu merasa tidak berharga 1 0
akhir-akhir ini?
18 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa kawatir 1 0
tentang masa lalu?
19 Apakah Bapak/ Ibu merasa hidup ini 0 1
mengembirakan?
20 Apakah sulit bagi Bapak/ Ibu untuk memulai 1 0
kegiatan yang baru?
21 Apakah Bapak/ Ibu merasa penuh semangat? 0 1
22 Apakah Bapak/ Ibu merasa situasi sekarang 1 0
ini tidak ada harapan?
23 Apakah Bapak/ Ibu berpikir bahwa orang lain 1 0
lebih baik keadaanya daripada Bapak/ Ibu?
24 Apakah Bapak/ Ibu sering marah karena hal- 1 0
hal yang sepele?
25 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa ingin 0 0
menangis?
26 Apakah Bapak/ Ibu sulit berkonsentrasi? 1 0
27 Apakah Bapak/ Ibu merasa senang waktu 0 1
bangun tidur di pagi hari?
28 Apakah Bapak/ Ibu tidak suka berkumpul di 1 0
 pertemuan sosial?
29 Apakah mudah bagi Bapak/ Ibu membuat 0 1
suatu keputusan?
30 Apakah pikiran Bapak/ Ibu masih tetap mudah 1 0
dalam memikirkan sesuatu seperti dulu?
Ket: Setiap jawaban yang “ SESUAI” diberi skor 1
Skor 0-10 : Menunjukkan tidak depresi
Skor 11-20 : Menunjukkan depresi ringan
Skor 21-30 : Menunjukkan depresi sedang/ berat

S. PENGKAJIAN RISIKO JATUH

1. Pengakjian dengan menggunakan MORSE Scale
Tgl
Jam
No Item Penilaian
Sko IA 1 2 3 4
r
1 Usia
a. Kurang dari 60 0
b. Lebih dari 60 1
c. Lebih dari 80 2
2 Defisit Sensoris
a. Kacamata bukan bifokal 0
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/ glaukoma 2
f. Hamper tidak melihat/ buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh< 1 tahun 1
c. Jatuh < 1bulan 2
d. Jatuh pada saat dirawat 3
sekarang

5 Kognisi
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengerti perintah 2
c. Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan Penggunaan Alat
Kesehatan
a. >4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi/ 2
hipoglikemik/ antidepresan 2
c. Sedative/ 2
psikotropika/narkotika
d. Infuse/ epidural/ spinal/
dower catheter/ traksi
7 Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu 1
berpindah 2
c. Kordinasi/ keseimbangan 3
 memburuk 4
d. Dibantu sebagian 4
e. Dibantu penuh/bedrest/nirse
assist
f. Lingkungan dengan banyak
furniture
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0
b. Inkotinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas
a. Diabetes/ penyakit jantung/ 2
stroke/ ISK 2
b. Gangguan saraf pusat/ 3
Parkinson
c. Pasca bedah 0-24 jam

Total skor
Keterangan
Risiko Rendah 0-7
Risiko Tinggi 8-13
Risiko Sangat Tinggi ≥ 14
Nama/ paraf
Catatan:
a. Pengkajian awal risiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit, dituliskan
pada kolom IA (Initial Assessment)
b. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan
kode:
1) Setelah pasien jatuh (Post Falls) dengan kode: PF
2) Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode: CC
3) Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan kode:
WT
4) Setiap minggu (Weekly) dengan kode: WK
5) Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode: DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan

2. Pengkajian dengan instrumen “THE TIMED UP AND GO” (TUG)

NO LANGKAH
1 Posisi pasien duduk di kursi
2 Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter),
kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik
Keterangan:
Skor:
>12 detik : risiko jatuh tinggi
≤ 12 detik : risiko jatuh tinggi
T. APGAR keluarga
NO ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG - TIDAK
(2) KADANG (1) PERNAH (0)
1 A: Adaptasi
Saya puas bisa kembali
pada keluarga (teman-
teman) saya untuk
membantu apabila saya
mengalami kesulitan
(adaptasi)
2 P: Partnership
Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teman)
saya membicarakan
sesuatu dan
mengungapkan masalah
dengan saya (hubungan)
3 G: Growth
Saya puas bahwa
keluarga(teman-teman)
saya menerima dan
mendukung keinginan
saya untuk melakukan
aktivitas (pertumbuhan)
4 A: Afek
Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teman)
saya mengekspresikan
afek dan berespons
terhadap emosi saya,
seperti marah, sedih atau
mencintai
5 R: Resolve
Saya puas dengan cara
teman atau keluarga saya
dan saya menyediakan
waktu bersama-sama
mengekspresikan afek
dan berespon
JUMLAH
Penilaian:
Total nilai <3 : disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7-10: tidak ada disfungsi keluarga
U. INFORMASI PENUNJANG
1. Laboratorium
………………………………………………………
2. Radiologi
…………………………………………………
3. Diagnosa medis
……………………………………………………
4. Terapi medis, obat dan lain-lain
………………………………………………………

II. ANALISA DATA

NO TGL/JAM DATA ETIOLOGI PROBLEM
 FOKUS
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

Diagnosa keperawatan yang mengacu pada klien lansia dan keluarganya (diagnosa
fisik/biologis dan psikososial). Minimal mengangkat 3 diagnosa keperawatan.
1. ………………………………………….…………
2. ………………………………………………………
3. ………………………………………………………
IV. RENCANA KEPERAWATAN
NO Diagnosa Tujuan & Intervensi Rasional Nama/
Keperawatan Kriteria TTD
hasil

V. IMPLEMENTASI
No Impleme Nama/TTD
No Tgl/Jam Respon klien
Diagnosa ntasi
S:
O:
A:
P
S:
O:
A:
P
S:
O:
A:
P
VI. EVALUASI
No Tanggal/Jam Nomor Evaluasi Nama/TTD
Diagnosa
Keperawatan
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P: