BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Keperawatan jiwa adalah suatu pelayan kesehatan tentang masalah kesehatan jiwa
dari rentang sehat jiwa sampai gangguan jiwa yang terjadi pada anak sampai lansia. Salah
satu pilar model keperawatan profesional adalah pelayan keperawatan dengan menggunakan
sistem pemberian asuhan keperawatan (patient care delivery system ). Dan sistem pemberian
asuhan keperawatan yang diterapkan adalah asuhan keperawatan dengan menerapkan proses
keperawatan. Salah satu asuhan keperawatan yang kami bahas ini adalah auhan keperawatan
pada klien dengan gangguan defisit keperawatan diri.
Defisit perawatan diri adalah salah satu kemampuan dasar manusia dalam memenuhi
kebutuhannya guna memepertahankan kehidupannya, kesehatan dan kesejahteraan sesuai
kondisi kesehatannya, klien dinyatakan terganggu keperawatan dirinya jika
tidak dapat melakukan perawatan diri. (Depkes 2000).
Manusia sebagai makhluk holistik yang dipengaruhi oleh lingkungan dalam dirinya dan
lingkungan luar baik keluarga, kelompok maupun komunitas. Dalam berhubungan dengan
lingkungan, manusia harus mengembangkan strategi koping yang efektif agar mampu
beradaptasi (Susilowati, 2005).
Kegagalan dalam memberi koping yang sesuai dengan tekanan yang dialami dalam
jangka panjang mengakibatkan individu mengalami berbagai macam gangguan mental.
Gangguan mental tersebut sangat bervariatif, tergantung dari berat ringannya sumber tekanan,
perbedaan antar individu, dan latar belakang individu yang bersangkutan (Siswanto, 2007).
Kesehatan jiwa tidak hanya terkait dengan gangguan jiwa.
Ada beberapa aspek yang mempengaruhi kesehatan jiwa, misalnya: kualitas Sumber
Daya Manusia dalam mengawasi emosional, kemudian aspek sosial yakni kejadian di
lingkungan yang berdampak pada gangguan jiwa seperti tindakan kekerasan dan merasa tidak
nyaman. Saat ini lebih dari 450 juta penduduk dunia hidup dengan gangguan jiwa. Di
Indonesia berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar ( RISKESDAS) tahun 2007, menunjukkan
gangguan mental emosional seperti gangguan kecemasan dan depresi sebesar 11, 6 % dari
populasi orang dewasa. Jumlah populasi orang dewasa di Indonesia kurang lebih 150. 000.
000 orang yang mengalami gangguan mental emosional. (Sunaryo, 2004).
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui tentang asuhan keperawatan pada klien dengan
gangguan defisit perawatan diri dan memberi pengetahuan kepada mahasiswa dan
mahasiswi tentang asuhan keperawatan kepada klien defisit perawatan diri.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui tentang konsep dasar defisit perawatan diri
b. Mengetahui tentang jenis – jenis defisit keperawtan diri
c. Mengetahui tentang penyebab defisit keperawtan diri
d. Mengetahui asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan defisit
perawat diri.
e. Mengetahui strategi pelaksaan
C. Ruang Lingkup Penulisan
Pada makalah ini, kelompok hanya membatasi konsep dasar defisit perawatan
diri, jenis – jenis defisit keperawtan diri, penyebab defisit keperawtan diri, asuhan
keperawatan defisit perawat diri, strategi pelaksaan
D. Metode Penulisan
Dalam penyusunan makalah ini, kelompok menggunakan metode deskriftif yaitu
dengan menggambarkan konsep dasar defisit perawatan diri dan asuhan keperawatan klien
dengan gangguan defisit perawatan diridengan melakukan tinjauan terhadap beberapa
referensi baik melalui buku literatur yang terdapat di perpustakaan maupun melalui media
informasi online (internet).

E. Sistematika Penulisan
Penulisan makalah ini terdiri dari 4 bab yang meliputi :
BAB I: Pendahuluan : Latar belakang, Tujuan penulisan, Ruang lingkup, Metode
penulisan, Sistematika penulisan.
BAB II: Tinjauan teoritis : membatasi konsep dasar defisit perawatan diri, jenis
– jenis defisit keperawtan diri, penyebab defisit keperawtan diri, asuhan keperawatan
defisit perawat diri, strategi pelaksaan

BAB III: Asuhan Keperawatan Klien dengan gangguan defisit perawatan diri
BAB IV: Penutup : Kesimpulan dan Saran.
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Defisit Perawatan Diri

Perawatan diri meliputi segala sesuatu yang dibutuhkan oleh individu dikehidupan sehari
hari.
1. Definisi
Perawatan diri adalah salah satu kemampuan dasar manusia dalam memenuhi
kebutuhannya guna memepertahankan kehidupannya, kesehatan dan kesejahteraan sesuai
kondisi kesehatannya, klien dinyatakan terganggu keperawatan dirinya jika
tidak dapat melakukan perawatan diri ( Depkes 2000).
Defisit perawatan diri adalah gangguan kemampuan untuk melakukan aktifitas
perawatan diri (mandi, berhias, makan, toileting) (Nurjannah, 2004).
Menurut Poter dan Perry (2005), personal hygine adalah suatu tindakan untuk
memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis, kurang
perawatan diri adalah kondisi dimana seseorang tidak mampu melakukan perawatan
kebersihan untuk dirinya.
Personal hygine berasal dari bahasa yunani yang berarti personal yang artinya
perorangan dan hygine berarti sehat. Kebersihan perorangan adalah suatubtindakan untuk
memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis. (
Tarwoto dan Wartonah 2000 ).

2. Klasifikasi
Ada beberapa jenis defisit perawatan diri :
a. Kurang perawatan diri : mandi / kebersihan.
Kurang perawatan diri (mandi) adalah gangguan kemampuan untuk melakukan
aktivitas mandi/kebersihan diri.
b. Kurang perawatan diri : mengenakan pakaian / berhias.
Kurang perawatan diri(mengenakan pakaian)
merupakan gangguan kemampuan memakai pakaian dan aktivitas berdandan
sendiri.
c. Kurang perawatan diri : makan
Kurang perawatan diri (makan) adalah gangguan kemampuan untuk
menunjukkan aktivitas makan.
 d. Kurang perawatan diri : toileting
Kurang perawatan diri (toileting) adalah gangguan kemampuan untuk melakukan
atau menyelesaikan aktivitas toileting sendiri. (Nurjannah : 2004,77-79 ).

3. PENYEBAB
Menurut Tarwoto dan Wartonah, (2003) penyebab kurang perawatan diri adalah
sebagai berikut :
a. Kelelahan fisik
b. Penurunan kesadaran
c. Penilaian terhadap stress
Pada mulanya klien merasa dirinya tidak berharga lagi sehingga merasa tidak aman
dalam berhubungan dengan orang lain. Biasanya klien berasal dari lingkungan yang penuh
permasalahan, ketegangan, kecemasan dimana tidak mungkin mengembangkan kehangatan
emosional dalam hubungan yang positif dengan orang lain yang menimbulkan rasa aman.
Klien semakin tidak dapat melibatkan diri dalam situasi yang baru.
Ia berusaha mendapatkan rasa aman tetapi hidup itu sendiri begitu menyakitkan dan
menyulitkan sehingga rasa aman itu tidak tercapai. Hal ini menyebabkan ia mengembangkan
rasionalisasi dan mengaburkan realitas daripada mencari penyebab kesulitan serta
menyesuaikan diri dengan kenyataan. Keadaan dimana seorang individu mengalami atau
berisiko mengalami suatu ketidakmampuan dalam menangani stressor internal atau
lingkungan dengan adekuat karena ketidakadekuatan sumber-sumber (fisik, psikologis,
perilaku atau kognitif).
d. Mekanisme koping
Mekanisme koping berdasarkan penggolongannya dibagi menjadi 2 (Stuart &
Sundeen, 2000) yaitu :
1) Mekanisme koping adaptif
Mekanisme koping yang mendukung fungsi integrasi, pertumbuhan, belajar dan
mencapai tujuan. Kategorinya adalah klien bisa memenuhi kebutuhan perawatan
diri secara mandiri
2) Mekanisme koping maladaptif
Mekanisme koping yang menghambat fungsi integrasi, memecah pertumbuhan,
menurunkan otonomi dan cenderung menguasai lingkungan. Kategorinya adalah tidak
mau merawat diri.
Menurut Dep Kes (2000: 20), penyebab kurang perawatan diri adalah :

1. Faktor prediposisi
a. Perkembangan
Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien sehingga
perkembangan inisiatif terganggu.
b. Biologis
Penyakit kronis yang menyebabkan klientidak mampu melakukan
perawatan diri.
c. Kemampuan realitas turun
Klien dengan gangguan jiwadengan kemampuan realitas yang kurang
menyebabkan ketidakpedulian dirinya dan lingkungan termasuk
perawatan diri.
d. Sosial
Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri
lingkungannya. Situasi lingkungan mempengaruhi latihan kemampuan
dalamperawatan dir
2. Faktor presipitasi
Yang merupakan faktor presiptasi deficit perawatan diri adalah kurang
penurunan motivasi, kerusakan kognisi atau perceptual, cemas, lelah/lemah
yang dialami individu sehingga menyebabkan individu kurang mampu
melakukan perawatan diri.
Menurut Depkes (2000: 59) Faktor – faktor yang mempengaruhi personal
hygiene adalah:
a. Body Image
Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi kebersihan
diri misalnya dengan adanya perubahan fisik sehingga individu tidak
peduli dengan kebersihan dirinya.
b. Praktik Sosial
Pada anak – anak selalu dimanja dalam kebersihan diri, maka
kemungkinan akan terjadi perubahanpolapersonal hygiene.
c. Status Sosial Ekonomi
 Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta gigi,
sikat gigi, shampo, alat mandi yang semuanya memerlukan uang untuk
menyediakannya.
d. Pengetahuan
Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena pengetahuan
yang baik dapat meningkatkan kesehatan. Misalnya pada pasien
penderita diabetes mellitus ia harus menjaga kebersihan kakinya.
e. Budaya
Di sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu tidak boleh
dimandikan.
f. Kebiasaan seseorang
Ada kebiasaan orang yang menggunakan produk tertentu dalam
perawatan diri seperti penggunaan sabun, sampo dan lain – lain.
g. Kondisi fisik atau psikis
Pada keadaan tertentu / sakit kemampuan untuk merawat diri
berkurang dan perlu bantuan untuk melakukannya.
Dampak yang sering timbul pada masalah personal hygiene.
h. Dampak fisik
Banyak gangguan kesehatanyang diderita seseorang karena tidak
terpeliharanya kebersihan perorangan dengan baik, gangguan fisik
yang sering terjadi adalah : Gangguan integritas kulit, gangguan
membran mukosa mulut, infeksi pada mata dan telinga dan gangguan
fisik pada kuku.
i. Dampak psikososial
Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah
gangguan kebutuhanrasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai,
kebutuhan harga diri, aktualisasi diri dan gangguan interaksi sosial.
4. TANDA DAN GEJALA
Menurut Tarwoto dan Wartonah, (2000) Penyebab kurang perawatan diri
adalah sebagai berikut :kelelahan fisikdan penurunan kesadaran.

Tanda dan Gejala

Menurut Depkes (2000: 20) Tanda dan gejala klien dengan defisit perawatan diri
adalah:
1. Fisik
a. Badan bau, pakaian kotor.
b. Rambut dan kulit kotor.
c. Kuku panjang dan kotor
d. Gigi kotor disertai mulut bau
e. Penampilan tidak rapi
2. Psikologis
a. Malas, tidak ada inisiatif.
b. Menarik diri, isolasi diri.
c. Merasa tak berdaya, rendah diri dan merasa hina.
3. Sosial
a. Interaksi kurang
b. Kegiatan kurang
c. Tidak mampu berperilaku sesuai norma.
d. Cara makan tidak teratur
e. BAK dan BAB di sembarang tempat

5. RENTANG RESPONS PERAWATAN DIRI

 - Pola perawatan diri seimbang, saat klien mendapatkan stresor dan mampu untuk
berprilaku adaptif, maka pola perawatan yang dilakukan klien seimbang, klien masih
melakukan perawatan diri.
- Kadang perawatan diri kadang tidak, saat klien mendapatkan stresor kadang –
kadang klien tidak memperhatikan perawatan dirinya,
- Tidak melakukan perawatan diri, klien mengatakan dia tidak peduli dan tidak
bisa melakukan perawatan saat stresor.

6. POHON MASALAH

Resiko tinggi isolasi sosial

Defisit perawatan diri

Harga Diri Rendah Kronis

7. MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Defisit Perawatan Diri
2. Harga Diri Rendah Kronis
3. Resiko Tinggi Isolasi Sosial
8. DATA YANG PERLU DIKAJI

Masalah Keperawatan Data yang perlu dikaji

Defisit Perawatan Diri Subjektif :
Klien mengantakandirinya malas berdandan
Klien mengatakan ingin disuapi makan
Klien mengatakan jarang membersihkan alat kelaminnya
setelah BAB /BAK

Objektif :
Ketidakmampuan mandi / membersihkan diri ditandai
dengan rambut kotor, gigi kotor, kulit berdaki dan berbau,
kuku panjang dan kotor
Ketidakmampuan berpakaian / berhias ditandai dengan
rambut acak – acak, pakaian kotor dan tidak rapi, pakaian
tdk sesuai, tidak bercukur.
Ketidakmampuan makan secara mandiri ditandai dengan
ketidakmampuan mengambil makanan sendiri, makanan
berceceran
Ketidakmampuan BAB / BAK secara mandiri ditandai
dengan BAB / BAK tidak pada tempatnya, tidak
membersihkan diri dengan baik setelah BAB / BAK.

9. Diagnosa Keperawatan

 Defisit perawatan diri

10. Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana Keperawatan

No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi

Bina hubungan saling percaya dgn

menggunakan prinsip komunikasi
terapeutik :
– Sapa pasiendengan ramah, baik
verbal maupun non verbal

– Perkenalkan diri dengan sopan

– Tanyakan nama lengkap dan

nama panggilan yang di sukai pasien
Tujuan Umum :
Pasien tidak mengalami – Jelaskan tujuan pertemuan
defisit perawatan diri
– Jujur dan menepati janji
Tujuan Khusus :
– Tunjukkan sikap empati dan
TUK 1 : Pasien bisa menerima pasien apa adanya
Defisit Perawatan Diri : membina hubungan
kebersihan diri, saling percaya dengan – Beri perhatian dan perhatikan
berdandan, makan, perawat kebutuhan dasar pasien
1 BAB/BAK

Melatih pasien cara-cara perawatan

kebersihan diri :
– Menjelasan pentingnya menjaga
kebersihan diri.

– Menjelaskan alat-alat untuk

menjaga kebersihan diri

– Menjelaskan cara-cara
TUK 2 : Pasien mampu melakukan kebersihan diri
melakukan kebersihan
diri secara mandiri – Melatih pasien mempraktekkan
 cara menjaga kebersihan diri

Melatih pasien berdandan/berhias :

1. Untuk pasien laki-laki latihan
meliputi :

– Berpakaian

– Menyisir rambut

– Bercukur

2. Untuk pasien wanita, latihannya

meliputi :

– Berpakaian

– Menyisir rambut
TUK 3 : Pasien mampu
melakukan berhias/ – Berhias
berdandan secara baik

Melatih pasien makan secara mandiri

:
– Menjelaskan cara
mempersiapkan makan

– Menjelaskan cara makan yang

tertib

– Menjelaskan cara merapihkan

peralatan makan setelah makan

TUK 4 : Pasien mampu – Praktek makan sesuai dengan

melakukan makan tahapan makan yang baik
dengan baik

TUK 5 : Pasien mampu Mengajarkan pasien melakukan

melakukan BAB/BAK BAB/BAK secara mandiri :
secara mandiri – Menjelaskan tempat
BAB/BAK yang sesuai

– Menjelaskan cara
membersihkan diri setelah BAB dan
BAK

– Menjelaskan cara
membersihkan tempat BAB dan
BAK
 BAB III
TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian tanggal = 20/03/2012 Jam = 13.15

Tanggal MRS = 17/03/2012 No. RM = 206080
Ruang kelas = Mirah Delima / 30-1
Dx masuk = Febris-DHF

IDENTITAS
Nama = An. A
Umur = 6 tahun
Jenis kelamin = Perempuan
Status perkawinan = --
Agama = Kristen
Pendidikan = SD
Pekerjaan = Pelajar
Suku/Bangsa = Indonesia/Jawa
Alamat = Surabaya
Keluhan Utama = Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu klien mengatakan klien panas mulai hari selasa 13/03/2012 disertai batuk, karena demam
terus menerus dan panas badan meningkat maka keluarga membawa klien kedokter praktek. Setelah
minum obat tidak ada perubahan, pada tanggal 17/03/2012 klien batuk mengeluarkan dahak warna
merah, ujung tangan dan kaki dingin, kemudian hari itu juga klien dibawa ke RSWB melalui UGD
dan dilakukan observasi TTV: S/N= 36°C/102x/mnt, RR=35x/mnt, hasil pemeriksaan lab. Hb: 12,6
gr/dl, hematokrit: 37,9 %, eritrosit: 5.270.000/µl, trombosit: 20.000/µl, leukosit: 2400/µl, a/p dr. B
yang jaga pada saat di UGD, klien disarankan dirawat diruang ICU, klien menggunakan O2 tambahan
masker aliran 6l/mnt dan infuse RL 20 tts/mnt. Saat perawatan di ICU ditangani dr. M, dilakukan
observasi TTV pada tanggal 18/03/2012 S/N: 39,2°C/112x/mnt, RR: 36x/mnt; tanggal 19/03/2012
S/N: 38,4°C/108x/mnt, RR: 34x/mnt; tanggal 20/03/2012 S/N: 37,9°C/100x/mnt, saat diruang ICU
terapi yang didapatkan klien Novalgin 3 x 0,6 cc, Bactesyn 3 x 500 mg/IV, pada tanggal 20/03/2012
kondisi klien membaik dipindahkan ke ruang Mirah Delima kamar 30-1 jam 13.00 WIB, saat dikaji
klien mengatakan badan masih lemas.

Penyakit yang pernah di derita

Klien tidak pernah menderita penyakit ashma, demam berdarah dan penyakit lain-lain.
Penyakit yang pernah diderita keluarga: Keluarga klien belum ada yang menderita penyakit ashma,
demam berdarah dan penyakit lain-lain.
Riwayat alergi: Klien tidak ada alergi terhadap makanan atau obat-obatan

Observasi Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum = Lemah, klien kurang bersih, rambut acak-acakan,tangan kiri terpasang
infuse RL 14 tts/mnt.
Kesadaran = Composmentis
Tanda vital = TD: 120/70 mmHg, S: 37,5°C, N: 112x/mnt, RR: 26x/mnt

Breathing/Pernapasan
Bentuk dada = Tidak ada kelainan bentuk dada seperti barrel chest, funnel chest, pigeon chest
Pola nafas/irama = Teratur
Suara nafas = Tidak ada suara ronchi
Sesak nafas = Klien tidak sesak nafas
Batuk = Klien batuk
Alat bantu nafas = Klien tidak menggunakan alat bantu nafas

Kardiovaskuler
Irama jantung = Reguler
Nyeri dada = Klien tidak merasakan nyeri dada
Bunyi Jantung = S1 dan S2 terdengar baik (lub-dug), tidak ada bunyi mur-mur atau bunyi tambahan
Akral = Hangat

Persyarafan
GCS = E (4) V (5) M (6) total nilai: 15
Reflek fisiologis = Reflek patella +/+, Biseps +/+, Triseps +/+
Reflek patologis = Reflek babinski negative
Istirahat tidur Di Rumah Di RS
Siang 2 jam (13.00-16.00) 2 jam (13.00-15.00)
Malam 6-8 jam (21.00- 05.00) 5-8 jam (22.00-06.00)
Gangguan tidur = Klien tidak ada gangguan tidur

Penginderaan
Penglihatan (mata)
Pupil = Isokor ki/ka: 3mm/3mm
Sclera/konjungtiva = Tidak anemis

Penciuman (hidung)
Bentuk = Septum ditengah, tidak ada nyeri tekan
Gangguan penciuman = klien tidak memiliki gangguan penciuman

Perkemihan
Urin = Jumlah 1100 cc, warna kuning, tidak bau
Alat bantu kateter = klien menggunakan alat bantu kateter
Kandung kencing = Membesar : tidak terjadi pembesaran kandung kencing
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan pada kandung kencing

Pencernaan
Nafsu makan = Baik frekuensi = 3x sehari
Porsi makan = Klien menghabiskan 1 porsi makanannya
Minum = 1500 cc; jenis : air putih
Mulut = Ada sisa makanan
Mukosa = Kering
Tenggorokan = Tidak ada pembesaran tonsil, uvula ditengah
Nyeri tekan = Klien tidak merasakan nyeri telan

Abdomen
Perut = warna sawo matang ada petekie, tidak ada massa dan jaringan parut
Peristaltik = Bising usus 18x/mnt
Pembesaran hepar = Terjadi pembesaran hepar
Pembesaran Lien = Tidak terjadi pembesaran lien
BAB = Dirumah: 1 x isi/lembek
Di RS: 1 x isi/lembek

Muskuloskeletal
Kemampuan pergerakan sendi = Bebas

Kulit
Warna kulit = Sawo matang-kemerahan/petekie diseluruh tubuh
Turgor = Normal
Odema = Tidak ada odema pada kulit
Endokrin
Tyroid = Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
Turgor = Nomal
Odema = Tidak odema pada kulit

Personal hygiene Di Rumah Di RS

2x sehari-mandi sendiri 2x sehari diseka dibantu
Mandi
perawat
Sikat gigi 2x sehari-sendiri 1x sehari dibantu ibu
Keramas 3x seminggu-sendiri Belum keramas
Setiap kuku panjang dipotong oleh Belum dipotong karena kuku
Potong kuku
ibunya belum panjang
Ganti pakaian 2x sehari-sendiri setelah mandi 2x sehari-dibantu perawat

Psiko-Sosio-Spritual
Orang yang paling dekat
Hub. Dengan lingkungan sekitar
Kegiatan ibadah
Konsep diri
= Orang tua
= Baik
= Rajin melaksanakan ibadah setiap minggu saat dirumah, saat di
RS klien berdoa dalam posisi duduk didampingi/bersama ibunya.
= Klien tidak dapat menerima sakitnya, karena klien tidk dapat
bersekolah dan berkumpul bersama temannya, klien ingin cepat
sembuh agar bisa melakukan aktifitasnya, klien puas sebagai
anak-anak.
Data penunjang tanggal 20/03/2012
Hasil Normal
Hb =10,00 12-17
Hematokrit = 31,2 % 40% - 54%
Eritrosit = 4.270.000/ µl 4.500.000 – 6.500.000
Trombosit = 56000/ µl 150.000 – 450.000
Leukosit = 3100/ µl 4000 -10.000

Terapi 20/03/2012
Nama obat Golongan Fungsi
Novalgin (IV) 0,6 cc k/p Analgetik Menghilangkan rasa nyeri
Bactesyn 3x500 mg Antibiotik Infeksi saluran nafas atas
dan bawah, infeksi dalam
dan infeksi kulit
Imboost 2 x 5 ml Pyrolidyne Terapi penunjang untuk
infeksi saluran pernafasan
akut/kronik, mencegah
kambuhnya infeksi
Rhelafen F 3 x 2,5 ml Generik/Antipiretik Menurunkan demam dan
meringankan gejala
Transpulmin 3 x 5 ml Pyrolidyne Meredakan batuk dan
peradangan pada saluran
pernapasan

Daftar Masalah = 1. Defisit perawatan diri

2) Resiko Peningkatan Suhu Tubuh
3) Nyeri

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan keletihan ditandai Klien mengatakan,
masih merasa lemas, klien lemah, bedtress, badan klien kotor dimana gigi klien ada
sisa makanan, carries, berwarna hitam, daun telinga kotor ada cerumen, rambut acak-
acakan, beberapa bagian kulit kering, klien menggunakan kateter dan underpad.
2 Resiko peningktan suhu tubuh yang berhubungan dengan proses infeksi virus dengue
yang ditandai Ibu klien mengatakan klien masih panas,observasi TTV:
S/N:37,5°C/112x/mnt, RR:26x/mnt, TD: 120/70 mmHg, Klien berkeringat, mukosa bibir
kering, palapasi kulit teraba hangat, pemeriksaan lab Hb: 10,00, Hematokrit: 31,2%,
Eritrosit: 4.270.000, Trombosit: 56.000/µl, Leukosit: 3100/µl.
3 Nyeri yang berhubungan dengan proses patologis penyakit ditandai Klien mengatakan
perutnya sakit jika tekan,klien mengatakan skala nyeri ada pada angka 5, nyeri tekan
pada perut, bagian kana atas, saat perut ditekan wajah klien terlihat seperti menahan
sakit, hepatomegali.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

HARI/TGL DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL

KEPERAWATAN
20/03/2012 Defisit perawatan diri TuPen: setelah 1. Jelaskan pada 1. Keterlibatan
yang berhubungan dilakukan klien dan keluarga keluargabegitu
dengan keletihan tindakan selam 1 perawatan diri berarti dalam
ditandai Klien jam diharapkan yang benar. proses
mengatakan, masih klien bersih 2. Tingkatkan penyembuhan
merasa lemas, klien TuPan: setelah harga diri klien 2. Dengan
lemah, bedtress, dilakukan dan penentuan mengetahui apa
badan klien kotor tindakan selama diri klien. yang diinginkan
dimana gigi klien ada 3 x 24 jam klien 3. Hilangkan dan klien, perawat
sisa makanan, carries, bersih dan bersihkan bau, dapat memberikan
berwarna hitam, daun nyaman kurangi perawatan yang
telinga kotor ada kekeringan serta lebih baik
cerumen, rambut KH: sel yang mati 3. Dengan
acak-acakan, beberapa 1) Klien dan denagn cara perawatan kulit
bagian kulit kering, keluarga mampu perawatan kulit. dapat bersihkan
klien menggunakan menjelaskan 4. Rangsang dan hilangkan bau
kateter dan underpad. kembali sirkulasi darah, badan dan kulit
perawatan diri kendorkan otot, menjadi lembab
yang benar buat rasa nyaman 4. Memandikan
2) Klien tidak denagn cara dapat memberikan
menolak mandikan klien. rasa segar pada
perawatan diri 5. Kurangi nyeri klien, serta
yang dilakukan dapat dilakukan pijatan/ masase
saat diruangan dengan cara selama
3) Klien mampu rawat gigi dan dimandikan dapat
melakukan mulut secara melancarkan
perawatan diri teratur. sirkulasi
secara mandiri 6. Cegah infeksi 5. Rawat gigi
4) Badan klien daerah kepala secara teratut dan
bersih, gigi klien dengan cara benar
bersih,telinga perawatan membersihkan
bersih, kulit rambut seperti kuman/sisa
lembab, klien mencuci, menyisir makanan yang
dapat melakukan atau mencukur menyebabkan
aktifitasnya rambut nyeri dan bau
7. Cegah terjadi 6. Perawatan
infeksi dan rambut dapat
pertahankan mencegah infeksi
kebersihan dan memberikan
daerah vulva rasa nyaman dan
dengan cara segar
lakukan 7. Pembersihan
perawatan vulva vulva mencegah
infeksi dan bau
pada daerah vulva
 8. Kolaborasi 8. Mencegah
dalam pemberian kambuhnya infeksi
obat Dan ank l kekuatan
- Imboost 2 x 5 ml pada klien.
-Transpulmin3 x 5
ml

HARI/TGL DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL

KEPERAWATAN
20/03/2012 Resiko peningktan suhu Tujuan: setelah 1. Jelaskan pada 1. Pengetahuan
tubuh yang berhubungan dilakukan keluarga yang dimiliki klien
dengan proses infeksi tindakan penyebab dapat membantu
virus dengue yang ditandai keperawatan peningkatan dalam proses
Ibu klien mengatakan klien selama 3x24 suhu tubuh penyembuhan
masih panas,observasi jam diharapkan 2. Observasi 2. Menegetahui
TTV: peningkatan TTV klien tiap 3 nilai TTV klien
S/N:37,5°C/112x/mnt, suhu tubuh jam dapat memantau
RR:26x/mnt, TD: 120/70 tidak terjadi 3. Anjurkan perkembanga
mmHg, Klien berkeringat, klien sering klien untuk
mukosa bibir kering, KH: minum air tindakan
palapasi kulit teraba 1. Keluarga 4. Anjurkan perawatan
hangat, pemeriksaan lab mampu klien untuk tidak selanjutnya
Hb: 10,00, Hematokrit: menjelaskan memakai 3. Menagatasi
31,2%, Eritrosit: kembali selimut atau kekurangan
4.270.000, Trombosit: penyebab pakaian yang cairan akibat
56.000/µl, Leukosit: peningkatan tebal perdarahan dan
3100/µl. suhu tubuh 5. Berikan penguapan
yang dialami kompres air 4. Memepercepat
klien biasa jika suhu vasodilatasi
2. Klien tidak 37,8°C sehingga terjadi
menolak setiap 6. Kolaborasi penguapan
tindakan yang dalam 5. Dengan
dilakukan pemberian obat kompres air biasa
3. Tidak terjadi -Rhelafen F 3 x dapat membantu
peningkatan 2,5 ml mnurunkan suhu
suhu tubuh -Bactesyn 3 x 5 tubuh
pada klien ml 6. Obat yang
4. TTV klien 7. Kolaborasi diberikan dapat
normal dengan tenaga membantu
S: 36°C-37°C kesehatan lain menurunkan
N: 75-115x/mnt suhu tubuh,
RR: 20-36x/mnt meringankan
TD: 105/60 gejala nyeri, dan
mmHg mengobati infeksi
Hasil Lab: saluran nafas
Hb: 12-17, atas dan bawah,
 Hematokrit: 40- perut dan infeksi
54%, Eritrosit: kulit yang dialami
4.500.000- klien.
6.500.000/µl,
Trombosit:
150.000-
400.000/ µl,
Leukosit: 4000-
10.000/ µl

HARI/TGL DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL

KEPERAWATAN
20/03/2012 Nyeri yang TuPen: Setelah 1. Jelaskan 1. Dengan keluarga
berhubungan dilakukan pada keluarga mengetahui penyebab nyeri,
dengan proses tindakan selama penyebab dapat membntu klien dalam
patologis 24 jam nyeri proses perawatan di rumah
penyakit diharapkan nyeri 2. Pantau sakit
ditandai Klien berkurang tingkat nyeri 2. Dengan mengetahui
mengatakan TuPan: Setelah yang dialami tingkat nyeri yang dialami
perutnya sakit dilakukan klien klien perawat dapat
jika tekan, ank tindakan selama 3. Ajarkan mengetahui pelaksanaan
lien mengatakan 3x24 jam dan anjurkan perawatan selanjutnya
skala nyeri ada diharapakan nyeri tekhnik 3. Tekhnik relaksasi dapat
pada angka 5, dpat hilang relaksasi saat mengurangi rasa nyeri atau
nyeri tekan pada terasa nyeri mengalihkan klien dari rasa
perut, bagian KH 4. Kolaborasi nyeri yang dialami
kanan atas, saat 1. Keluarga dalam 4. Obat golongan analgetik
perut ditekan klien mampu pemberian dapat
wajah klien menjelaskan obat Novalgin meringankan/menghilangkan
terlihat seperti kembali 0,6 k/p rasa nyeri.
menahan sakit, penyebab nyeri
hepatomegali. 2. Klien bisa
melakukan
aktifitas
3. Pemebesaran
hepar tidak
terjadi
4. Skala nyeri
ada diangka 0
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI/TGL MASALAH WAKTU TINDAKAN TTD

Rabu, I 13.15 -Menanyakan pada klien pada saat

dimandikan menggunakan air
20/3/12 hangat/biasa

R/Klien mengatakan mau dimandikan

dengan air hangat dan ditemani ibunya

-Memandikan klien diatas tempat tidur

R/Klien tenang saat dimandikan

15.30 -Membersihkan vulva klien dan

mengukur urin klien

R/Klien bersedia dilakukan vulva klien,

jumlah urin klien 320 cc Diana

15.42 -Membantu klien menyikat gigi

R/Klien mau melakukan sendiri dan

didampingi ibunya diatas tempat tidur

-Menayakan pada klien rambutnya ingin

dicuci/tidak
15.55
R/Klien meminta agar rambutnya hanya
diikat dan diberi minyak rambut

-Memberikan klien bedak setelah mandi

R/Klien mau menggunakan bedak

diketiak dan muka saja
16.00
-Memberikan obat oral pada klien
Imboost 5 ml, Transpulmin 5 ml

R/Klien mw meminum obatnya

-Mengajak klien untuk menyikat gigi

sebelum tidur

R/klien mau menyikat gigi sebelum tidur

16.05
malam
 17.15

19.15

II 13.20 - Menjelaskan pada keluarga penyebab

peningkatan sushu tubuh pada keluarga

R/Keluarga klien mampu menjelaskan

kembali penyebab peningkatan suhu
tubuh

-Menganjurkan klien menggunakan

pakaian yang tipis

R/Klien mau menggunakan pakaian yang

13.40 tipis

-Menganjurkan klien sering minum air

R/Klien minum mau meminum air Diana

sesering mungkin

-Melakukan observasi TTV

13.45
R/S/N : 37,6°C/112x/mnt, RR : 26x/mnt,
TD : 100/60

-Memberikan obat Rhelafen 2,5 ml,

Bactesyn 500 mg

14.15 R/Klien mau meminum obat yang

diberikan

-Melakukan observasi TTV

R/S/N : 37,4°C/102x/mnt, RR : 26x/mnt,

17.15 TD : 110/60 mmHg

-Menganjurkan klien sering minum air

R/Klien sudah meminum air sebanyak

1550 cc air putih sejak tadi pagi

18.00
 18.15

III 13.25 - Memberikan penjelasan tentang

penyebab nyeri pada keluarga ank lien

R/Keluarga ank lien mampu menjelaskan

penyebab nyeri

-Mengajarkan tekhnik relaksasi pada

klien dengan cara menarik nafas panjang
saat terasa nyeri
13.33
R/Klien mau melakukan saat terasa nyeri

-Memantau nyeri yang dirasakan klien

dengan menekan perut klien

R/Wajah klien tampak meringis saat

perut ditekan
Diana
-Menanyakan klien tingkat nyeri yang
13.50
dialami

R/Klien mengatakan nyeri berada

diangka 5

-Memberi obat pada klien Novalgin 0,6

k/p
13.52
R/Klien mau disuntikan novalgin/iv
meskipun agak sedikit takut

-Menanyakan nyeri yang dialam klien

saat ini

R/Klien mengatakan masih merasa nyeri

17.15
saat ditekan

-Menganjurkan teknik relaksasi jika klien

merasa nyeri diperut

R/Klien mengerti dan bisa melakukan

teknik relaksasi yang diajarkan
19.00

19.10
CATATAN PERKEMBANGAN

MASALAH EVALUASI

TANGGAL : 21 MARET 2012

I 06.10 S: klien mengatakan masih merasa lemas

O: klien lemah, masih bedtrees, badan bersih, kulit lembab,

gigi ada carries dan berwarna hitam, masih menggunakan
kateter dan underpad

A: Masalah belum teratasi

P: lanjutkan tindakan 3,4,5,6,7,8

I: 1.Memandikan klien diatas tempat tidur

07.15 R/ klien tenang saat dimandikan meskipun tidak ditemani
ibunya

2.Membersihkan daerah vulva klien

07.25 R/ klien mau vulvanya untuk dibersihkan

3.Menyikat gigi klien dalam posisi duduk diatas tempat tidur

07.30 R/ klien tenang dan kooperatif saat dilakukan tindakan ini

4.menyisir rambut klien dan diikat

R/ klien senang rambutnya terikat dengan rapi

5.memakaikan bedak di tubuh klien dan wajah klien

07.35 R/ klien merasa senang diberi bedak pada wajah dan

tubuhnya

6.memberikan obat pada klien imboost 5 ml, transpulmin 5

07.38 ml

R/ klien meminum obatnya setelah makan dan habis

E: klien masih merasa lemas

08.00 Klien terlihat bersih setelah dilakukan tindakan

II 06.10 S: ibu klien mengatakan badan klien masih panas

O: badan teraba hangat, observasi TTV:

S/N: 37,5°C/96x/mnt, RR: 22x/mnt, TD: 90/60

 A: masalah belum teratasi

I: lanjutkan tindakan 2, 3, 6, 7

06:15 P: 1. mengobservasi TTV pada pagi hari

R/ S/N: 36,4°C/124x/mnt, RR: 22x/mnt, TD: 90/60

06.20 2. menganjurkan klien agar sering minum air putih

R/ klien mau meminum air sesering mungkin

08.00 3.memberikan obat Rhelafen 2,5 ml dan Bactesyn 500

mg/iv

R/ klien meminum obatnya setelah makan

4.memeriksa HBLT klien

10.05
R/Hb: 9,9, Hematokrit: 29,8%, Eritrosit: 4.100.000/µl,
Trombosit 104.000/ µl, Leukosit: 3.000/ µl

E : lanjutkan terapi dari dokter

III 06.17 S: klien mengatakan masih nyeri jika tertekan/ditekan,dan

skala nyeri ada diangka 4

O: saat palpasi perut bagian kanan atas, wajah klien menahan

sakit

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan tindakan 2,3, 4

I: 1. Menanyakan rasa nyeri yang dialami klien

06.20 R/klien mengatakan nyeri saat tertekan/ditekan dan skala
nyeri ada diangka 4

06.21 2. menganjurkan agar klien melakukan tekhnik relaksasi jika

nyeri tiba-tiba terasa

R/ klien mau melakukan jika nyeri terasa

3.memberikan terapi novalgin 0,6 cc

R/ klien diam saat diberikan obat melalui iv

08.05
 MASALAH EVALUASI

TANGGAL : 22 MARET 2012

I 06.15 S:Klien mengatakan sudah merasa nyaman

O:Klien bersih, bersih, rapi, tidak menggunakan kateter

A:Masalah teratasi

P:Pertahankan keadaan umum klien

II 06.15 S:Ibu klien mengatakan badan klien masih panas,observasi

TTV:

S/N:37,4°C/88x/mnt

RR: 23x/mnt

TD:100/70mmHg

O:Masalah belum teratasi

P:lanjutkan tindakan 2,3,6,7

I:1. Mengobservasi TTV klien

06.15
R/S/N:37,4°C/98x/mnt

RR:23x/mnt

TD:100/70 mmHg

2. Menganjurkan klien untuk banyak minum

06.20
R/klien mengatakan sudah banyak minum dari kemarin
dan hari ini dia juga akan rajin minum air putih

3.Memberikan obat Rhelafen 2,5 ml, bactesyn 5 ml pada

klien

08.10 R/Klien meminum obatnya

4.Mengecek darah lengkap klien

R/Hasil Lab: Hb: 12, Hematokrit 41%, Eritrosit

5.200.000/µl, Trombosit :245.000/ µl, Leukosit: 6000/µl
10.05
5.mengobservasi TTV klien

R:S/N:37°C/92x/mnt, RR:23x/mnt, TD:100/60

 E: lanjutkan terapi dokter

12.05

III S:Klien mengatakan nyeri berkurang,dan skala nyeri ada

diangka 2

O:Saat dipalpasi perut bagian kanan atas,klien tidak

menahan sakit,klien dapat beraktifitas

A:Masalah belum teratasi

P:Lanjutkan tindakan 2

I:Memantau tingkat nyeri yang dialami klien

R/klien mengatakan nyeri yang diarasakan berkurang

MASALAH EVALUASI

TANGGAL 23 MARET 2012

II 06.00 S:Ibu mengatakan badan klien tidak panas

O:Akral hangat

Observasi TTV:S/N:36,5°C/90X/mnt, RR:90x/mnt, TD:

100/60

Hasil lab:Hb: 13, Hematokrit:42%, Eritrosit: 5.500.000/µl,

trombosit:250.000/ µl, Leukosit: 6500/ µl

A:Masalah teratasi

P:Pertahankan keadaan umu klien,klien sudah boleh

pulang/KRS

06.15 S:Klien mengatakan nyeri tidak terasa lagi

O:Klien dapat melakukan aktifitasnya dan perut bagian

kanan atas ditekan klien tidak merasa nyeri lago

A:Masalah teratasi

P: Pertahankan keadaan umu klien, klien bisa pulang/KRS

MASALAH EVALUASI
TANGGAL 23 MARET 2012
II 06.00 S:Ibu mengatakan badan klien tidak panas
O:Akral hangat
Observasi TTV:S/N:36,5°C/90X/mnt, RR:90x/mnt,
TD: 100/60
Hasil lab:Hb: 13, Hematokrit:42%, Eritrosit:
5.500.000/µl, trombosit:250.000/ µl, Leukosit: 6500/ µl
A:Masalah teratasi
P:Pertahankan keadaan umu klien,klien sudah boleh
pulang/KRS
06.15 S:Klien mengatakan nyeri tidak terasa lagi
O:Klien dapat melakukan aktifitasnya dan perut bagian
kanan atas ditekan klien tidak merasa nyeri lago
A:Masalah teratasi
P: Pertahankan keadaan umu klien, klien bisa
pulang/KRS

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

No Kemampuan
A Pasien
SP I
1 Mengidentifikasi penyebab defisit
perawatan diri pasien
2 Berdiskusi dengan pasien tentang
pentingnya kebersihan diri
3 Berdiskusi dengan pasien tentang cara
menjaga kebersihan diri
4 Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
SP II
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
2 Menjelaskan cara mandi yang baik
3 Membantu pasien mempraktekkan cara
mandi yang baik
4 Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
SP III p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
2 Menjelaskan cara eliminasi yang baik
3 Membantu pasien mempraktekkan cara
eliminasi yang baik dan memasukkan
dalam jadual
4 Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
SP IV p
1 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
2 Menjelaskan cara berdandan
3 Membantu pasien mempraktekkan cara
berdandan
4 Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
B Keluarga
SP I
1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat pasien
2 Menjelaskan pengertian, tanda dan
gejala defisit perawatan diri, dan jenis
defisit perawatan diri yang dialami
pasien beserta proses terjadinya
3 Menjelaskan cara-cara merawat pasien
defisit perawatan diri
SP II
1 Melatih keluarga mempraktekkan cara
merawat pasien dengan defisit
 perawatan diri
2 Melatih keluarga melakukan cara
merawat langsung kepada pasien defisit
perawatan diri
SP III
1 Membantu keluarga membuat jadual
aktivitas di rumah termasuk minum
obat (discharge planning)
2 Menjelaskan follow up pasien setelah
pulang
 BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Perawatan diri merupakan suatu hal yang penting bagi setiap individu, karena
dengan melakukan perawatan diri pada tubuh kita dapat menciptakan suatu pola hidup yang
sehat dan memberikan kepedulian pada diri suatu individu. Perawatan diri merupakan
suatu tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan
fisik dan psikis, kurang perawatan diri adalah kondisi dimana seseorang tidak mampu
melakukan perawatan kebersihan untuk dirinya.
Ketidakmampuan individu yang melakukan perawatan diri itu hampir 90 %, dialami
oleh orang yang mengalami gangguan jiwa. Defisit perawatan diri yang sering dialami yaitu
mengenai mandi, makan, berhias diri, dan eliminasi. Oleh sebab itu peran perawatan sangat
penting bagi klien yang mengalami defisit perawatan diri, agar dapat memberikan motivasi
dan mengajarkan klien agar dapat melakukan perawatan diri secara individu sesuai dengan
asuhan keperawatan.

B. Saran
Berdasarkan kesimpulan diatas, maka kelompok mengambil saran dalam rangka
meningkatkan pelayanan asuhan keperawatan. Saran-saran adalah sebagai berikut :
1. Untuk Keluarga
Apabila sudah mengetahui dan memahami akibat yang akan dilakukan oleh klien yang
mengalami defisit perawatan diri, maka sebagai orang terdekat / keluarga harus memberikan
motivasi dan nasehat agar pasien dapat melakukan perawatan diri secara individu.
2. Untuk Perawat
Bagi seorang perawat sebaiknya harus memahami dan mengerti baik secara teoritis maupun
praktek tentang defisit perawatan diri agar dapat memberikan nasehat, motivasi, dorongan
pada klien yang mengalami defisit perawatan diri agar dapat melakukan perawatan diri pada
dirinya dan dapat memberikan asuhan keperawatan defisit perawatan diri dengan baik.
3. Untuk Rumah Sakit
Bagi rumah sakit agar dapat memfasilitasi klien dalam melakukan perawatan dirinya secara
individu, agar dapat memberikan atau membiasakan klien dalam melakukan perawatan diri
secara individu.
 DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC.
Depkes. 2000. Standar Pedoman Perawatan jiwa. Jakarta : EGC
Kaplan Sadoch. 1998. Sinopsis Psikiatri. Edisi 7. Jakarta : EGC
Keliat. B.A. 2006. Modul MPKP Jiwa UI . Jakarta : EGC
Keliat. B.A. 2006. Proses Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC
Nurjanah, Intansari S.Kep. 2001. Pedoman Penanganan Pada Gangguan Jiwa.Yogyakarta :
Momedia
Perry, Potter. 2005 . Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC
Rasmun S. Kep. M 2004. Seres Kopino dan Adaptasir Toors dan Pohon Masalah
Keperawatan. Jakarta : CV Sagung Seto
Stuart, Sudden, 1998. Buku Saku Keperawatan Jiwa edisi 3. Jakarta : EGC
Santosa, Budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda, 2005 – 2006. Jakarta : Prima
Medika.
Stuart, GW. 2002. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Edisi 5. Jakarta: EGC.
Tarwoto dan Wartonah. 2000. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta.
Townsend, Marry C. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan pada Perawatan Psikiatri
edisi 3. Jakarta. EGC