ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PASIEN DENGAN DEMENSIA

DISUSUN OLEH :
KELAS: B-13B KELOMPOK 6

NI PUTU YESIKA ELVIANASARI (203221179)

I NYOMAN JANUARIANA (203221180)
I DEWA GEDE FATHU RAMA (203221181)
AYU LAKSMI AGUSTINI (203221182)
NI MADE ERA MAHAYANI (203221183)
I GEDE WAHYU PUTRA DINATA (203221184)
PUTU ADHELINA ISWARA DEVI (203221185)
NI PUTU INDRI SISMAYANTI (203221186)
NI MADE WINDA NURSANTI (203221187)
NI PUTU NOVELIA TREANA (203221188)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIRA MEDIKA BALI
2021
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA
DENGAN DEMENSIA

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian
Demensia merupakan sindrom yang ditandai oleh berbagai gangguan
fungsi kognitif tanpa gangguan kesadaran. Gangguan fungsi kognitif antara
lain pada intelegensi, belajar dan daya ingat, bahasa, pemecahan masalah,
orientasi, persepsi, perhatian dan konsentrasi, penyesuaian, dan kemampuan
bersosialisasi. (Arif Mansjoer, 1999). Demensia adalah gangguan fungsi
intelektual tanpa gangguan fungsi vegetatif atau keadaan yang terjadi.
Memori, pengetahuan umum, pikiran abstrak, penilaian, dan interpretasi atas
komunikasi tertulis dan lisan dapat terganggu. (Elizabeth J. Corwin, 2009)
Demensia adalah penurunan fungsi intelektual yang menyebabkan
hilangnya independensi sosial. (William F. Ganong, 2010) Menurut Grayson
(2004) menyebutkan bahwa demensia bukanlah sekedar penyakit biasa,
melainkan kumpulan gejala yang disebabkan beberapa penyakit atau kondisi
tertentu sehingga terjadi perubahan kepribadian dan tingkah laku.Demensia
adalah sindroma klinis yang meliputi hilangnya fungsi intelektual dan memori
yang sedemikian berat sehingga menyebabkan disfungsi hidup sehari -hari.
Demensia merupakan keadaan ketika seseorang mengalami penurunan daya
ingat dan daya pikir lain yang secara nyata mengganggu aktivitas kehidupan
sehari hari (Nugroho, 2008).Demensiadapat diartikan sebagai gangguan
kognitif dan memori yang dapat mempengaruhi aktifitas sehari-hari.
Penderita Demensia seringkali menunjukkan beberapa gangguan dan
perubahan pada tingkah laku harian (behavior symptom) yang menganggu
(disruptive) ataupun tidak menganggu (non-disruptif) (Voicer. L., Hurley,
A.C., Mahoney, E.1998).
Demensia adalah penurunan kemampuan mental yang biasanya
berkembang secara perlahan, dimana terjadi gangguan ingatan, fikiran,
penilaian dan kemampuan untuk memusatkan perhatian, dan bisa terjadi
kemunduran kepribadian. Penyakit yang dapat dialami oleh semua orang dari
 berbagai latar belakang pendidikan maupun kebudayaan. Walaupun tidak
terdapat perawatan khusus untuk demensia, namun perawatan untuk
menangani gejala boleh dilakukan.
2. Etiologi
Penyebab utama dari penyakit demensia adalah penyakit alzheimer, yang
penyebabnya sendiri belum diketahui secara pasti, namun diduga penyakit
Alzheimer disebabkan karena adanya kelainan faktor genetik atau adanya
kelainan gen tertentu. Pada penyakit alzheimer, beberapa bagian otak
mengalami kemunduran, sehingga terjadi kerusakan sel dan berkurangnya
respon terhadap bahan kimia yang menyalurkan sinyal di dalam otak. Di
dalam otak ditemukan jaringan abnormal (disebut plak senilis dan serabut
saraf yang semrawut) dan protein abnormal, yang bisa terlihat pada otopsi.
Penyebab kedua dari Demensia yaitu, serangan stroke yang berturutturut.
Stroke tunggal yang ukurannya kecil dan menyebabkan kelemahan yang
ringan atau kelemahan yang timbul secara perlahan. Stroke kecil ini secara
bertahap menyebabkan kerusakan jaringan otak, daerah otak yang mengalami
kerusakan akibat tersumbatnya aliran darah yang disebut dengan infark.
Demensia yang disebabkan oleh stroke kecil disebut demensia multi-infark.
Sebagian penderitanya memiliki tekanan darah tinggi atau kencing manis,
yang keduanya menyebabkan kerusakan pembuluh darah di otak. Penyebab
demensia menurut Nugroho (2008) dapat digolongkan menjadi 3 golongan
besar :
a. Sindroma demensia dengan penyakit yang etiologi dasarnya tidak
dikenal kelainan yaitu : terdapat pada tingkat subseluler atau secara
biokimiawi pada sistem enzim, atau pada metabolisme.
b. Sindroma demensia dengan etiologi yang dikenal tetapi belum dapat
diobati, penyebab utama dalam golongan ini diantaranya:
1) Penyakit degenerasi spino-serebelar.
2) Subakut leuko-ensefalitis sklerotik van Bogaert
3) Khorea Huntington
c. Sindoma demensia dengan etiologi penyakit yang dapat diobati, dalam
golongan ini diantaranya :
 1) Penyakit cerebro kardiofaskuler
2) Penyakit- penyakit metabolic
3) Gangguan nutrisi
4) Akibat intoksikasi menahun
3. Patofisiologi
Demensia biasanya terjadi pada usia >65 tahun , gejala yang mucul yaitu
perubahan kepribadian dan tingkah laku sehingga mempengaruhi aktivitas
sehari – hari. Lansia penderita demensia tidak memeperlihatkan gejala yang
menonjol pada tahap awal, mereka sebagaimana lansia pada umumnya
mengalami proses penuanaan dan degeneratif. Kejanggalan awal dirasakan
oleh penderita itu sendiri, mereka sulit mengingat dan sering lupa jika
meletakkan suatu barang. Mereka sering kali menutupnutupi hal tersebut dan
meyakinkan bahwa itu adalah hal yang biasa pada usia mereka. Kejanggalan
berikutnya mulai dirasakan oleh orang-orang terdekat yang tinggal bersama
mereka, mereka merasa kawatir terhadap penurunan daya ingat yang semakin
menjadi, namun sekali lagi keluarga merasa bahwa mungkin lansia kelelahan
dan perlu banyak istirahat. Mereka belum mencurigai adanya sebuah masalah
besar di balik penurunan daya ingat yang dialami oleh orang tua mereka.
Gejala dimensia berikutnya yang muncul biasanya berupa depresi pada
lansia. Mereka menjaga jarak dengan lingkungan dan lebih senditif. Kondisi
seperti ini dapat saja diikuti oleh munculnya penyakit lain dan biasanya akan
memperparah kondisi lansia. Pada saat ini mungkin saja lansia menjadi sangat
ketakutan bahkan sampai berhalusinasi. Disinilah keluarga membawa lansia
penderita demensia ke rumah sakit, dimana demensia bukanlah menjadi hal
utama fokus pemeriksaan. Seringkali demensia luput dari pemeriksaan dan
tidak terkaji oleh tim kesehatan. Tidak semua tenaga kesehatan memiliki
kemampuan untuk dapat mengkaji dan mengenali gejala demensia.
 Pathway Demensia
Lingkungan
Alzaimer Imunologi Trauma
Faktor Genetik

Kekusutan neuro Hilangnya serat

fibriliar

Atropi otak Penurunan sel neuro

koligemi
Degenerasi neuron
Demensia Kelainan Neurotransmiter
irreversibel

Gangguan Daya Ingat Perubahan Perubahan Kehilangan

Konigtif Menurun intelektual intelektual fungsi tonus otot

Kemampuan Mudah lupa Tidak mampu Emosi labil, Kelemahan

melakukan ADL menyelesaikan apatis
menurun masalah
D.0143 Risiko Jatuh
D.0085
Tidak mampu D.0064 Konfusi Gangguan
melakukan Akut Persepsi
perawatan diri Sensori
D.0062 Gangguan
Memori

D.0109 Defisit
Perawatan Diri
4. Manifestasi Klinis
Tanda dan Gejala dari Penyakit Demensia antara lain :
a. Rusaknya seluruh jajaran fungsi kognitif.
b. Awalnya gangguan daya ingat jangka pendek.
c. Gangguan kepribadian dan perilaku (mood swings).
d. Defisit neurologi dan fokal.
e. Mudah tersinggung, bermusuhan, agitasi dan kejang.
f. Gangguan psikotik : halusinasi, ilusi, waham, dan paranoid.
g. Keterbatasan dalam ADL (Activities of Daily Living)
h. Tidak bisa pulang kerumah bila bepergian.
i. Lupa meletakkan barang penting.
j. Sulit mandi, makan, berpakaiandan toileting.
k. Mudah terjatuh dan keseimbangan buruk.
l. Tidak dapat makan dan menelan.
m. Inkontinensia urine.
n. Menurunnya daya ingat yang terus terjadi. Pada penderita demensia,
“lupa” menjadi bagian keseharian yang tidak bisa lepas.
o. Gangguan orientasi waktu dan tempat, misalnya : lupa hari, minggu,
bulan, tahun, tempat penderita demensia berada.
p. Penurunan dan ketidakmampuan menyusun kata menjadi kalimat yang
benar, menggunakan kata yang tidak tepat untuk sebuah kondisi,
mengulang kata atau cerita yang sama berkali-kali.
q. Ekspresi yang berlebihan, misalnya menangis berlebihan saat melihat
sebuah drama televisi, marah besar pada kesalahan kecil yang dilakukan
orang lain, rasa takut dan gugup yang tak beralasan. Penderita demensia
kadang tidak mengerti mengapa perasaan-perasaan tersebut muncul.
r. Adanya perubahan perilaku, seperti : acuh tak acuh, menarik diri dan
gelisah
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium rutin
Pemeriksaan laboratorium hanya dilakukan begitu diagnosis klinis
demensia ditegakkan untuk membantu pencarian etiologi demensia
 khususnya pada demensia reversibel, walaupun 50% penyandang
demensia adalah demensia Alzheimer dengan hasil laboratorium normal,
pemeriksaan laboratorium rutin sebaiknya dilakukan. Pemeriksaan
laboratorium yang dilakukan : pemeriksaan darah lengkap, urinalisis,
elektrolit serum, kalsium darah, ureum, fungsi hati, hormon tiroid, kadar
asam folat.
b. Imaging
Computed Tomography (CT) scan dan MRI (Magnetic Resonance
Imaging) telah menjadi pemeriksaan rutin dalam pemeriksaan demensia
walaupun hasilnya masih dipertanyakan.
c. Pemeriksaan EEG (Electroencephalogram)
Pada pemeriksaan EEG tidak memberikan gambaran spesifik dan pada
sebagian besar hasilnya normal. Pada Alzheimer stadium lanjut dapat
memberi gambaran perlambatan difus dan kompleks periodik.
d. Pemeriksaan cairan otak
Pungsi lumbal diindikasikan bila klinis dijumpai awitan demensia akut,
penyandang dengan imunosupresan, dijumpai rangsangan meningen dan
panas, tes sifilis (+), penyengatan meningeal pada CT scan.
e. Pemeriksaan neuropsikologis
Meliputi pemeriksaan status mental, aktivitas sehari-hari/fungsional dan
aspek kognitif lainnya. Pemeriksaan neuropsikologis penting untuk
sebagai penambahan pemeriksaan demensia, terutama pemeriksaan untuk
fungsi kognitif, minimal yang mencakup atensi, memori, bahasa,
konstruksi visuospatial, kalkulasi dan problem solving. Pemeriksaan
neuropsikologi sangat berguna terutama pada kasus yang sangat ringan
untuk membedakan proses ketuaan atau proses depresi.
6. Penatalaksanaan
a. Farmakoterapi
Sebagian besar kasus demensia tidak dapat disembuhkan.
1) Demensia alzheimer digunakan obat-obatan antikoliesterase seperti
Donepezil, Rivastigmine, Galantamine, Memantine.
 2) Dementia vaskuler membutuhkan obat -obatan anti platelet seperti
Aspirin, Ticlopidine, Clopidogrel untuk melancarkan aliran darah ke
otak sehingga memperbaiki gangguan kognitif.
3) Demensia karena stroke yang berturut-turut tidak dapat diobati,
tetapi perkembangannya bisa diperlambat atau bahkan dihentikan
dengan mengobati tekanan darah tinggi atau kencing manis yang
berhubungan dengan stroke.
4) Jika hilangnya ingatan disebabakan oleh depresi, diberikan obat anti-
depresi seperti Sertraline dan Citalopram.
5) Untuk mengendalikan agitasi dan perilaku yang meledak-ledak, yang
bisa menyertai demensia stadium lanjut, sering digunakanobat anti-
psikotik (misalnya Haloperidol, Quetiapine, dan Risperidone). Tetapi
obat ini kurang efektif dan menimbulkan efek samping yang serius.
Obat anti-psikotik efektif diberikan kepada penderita yang
mengalami halusinasi atau paranoid.
b. Dukungan atau Peran Keluarga
1) Mempertahankan lingkungan yang familiar akan membantu
penderita tetap memiliki orientasi. Kalender yang besar, cahaya yang
terang, jam dinding dengan angka-angka yang besar atau radio juga
bisa membantu penderita tetap memiliki orientasi.
2) Menyembunyikan kunci mobil dan memasang detektor pada pintu
bisa membantu mencegah terjadinya kecelekaan pada penderita yang
senang berjalan-jalan.
3) Menjalani kegiatan mandi, makan, tidur dan aktivitas lainnya secara
rutin, bisa memberikan rasa keteraturan kepada penderita.
4) Memarahi atau menghukum penderita tidak akan membantu, bahkan
akan memperburuk keadaan.
5) Meminta bantuan organisasi yang memberikan pelayanan sosial dan
perawatan, akan sangat membantu.
c. Terapi Simtomatik
Pada penderita penyakit demensia dapat diberikan terapi simtomatik,
meliputi :
 1) Diet
2) Latihan fisik yang sesuai
3) Terapi rekreasional dan aktifitas
4) Penanganan terhadap masalah-masalah
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas
Indentitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa/latar
belakang kebudayaan, status sipil, pendidikan, pekerjaan dan alamat.
b. Keluhan utama
Keluhan utama atau sebab utama yang menyebabkan klien datang berobat.
Gejala utamanya adalah kesadaran menurun.
c. Pemeriksaan fisik
Kesadaran yang menurun dan sesudahnya terdapat amnesia. Tekanan darah
menurun, takikardia, febris, BB menurun karena nafsu makan yang menurun
dan tidak mau makan.
d. Spiritual
Keyakinan klien terhadap agaman dan keyakinan masih kuat tetapi tidak atau
kurang mampu dalam melaksanakan ibadahnya sesuai dengan agama dan
kepercayaannya.
e. Status mental
Penampilan klien tidak rapi dan tidak mampu untuk merawat dirinya sendiri,
pembicaraan keras, cepat dan koheren, aktivitas motorik dan perubahan
motorik dapat dimanifestasikan adanya peningkatan kegiatan motorik,
gelisah, impulsif.
f. Alam perasaan
Klien tampak ketakuan dan putus asa
g. Afek dan emosi
Perubahan afek terjadi karena klien berusaha membuat jarak dengan perasaan
tertentu, jika langsung mengalami perasaan tersebut dapat menimbulkan
ansietas. Keadaan ini menimbulkan perubahan afek yang digunakan klien
untuk melindungi dirinya, karena afek yang telah berubah klien mengingkari
 dampak emosional yang menyakitkan dari lingkungan eksternal. Respon
emosional klien mungkin biasa dan tidak sesuai karena datang dari kerangka
pikir yang telah berubah.
Perubahan afek adalah tumpul, datar, tidak sesuai dan berlebihan.
1) Persepsi
Persepsi melibatkan proses berpikir dan pemahaman emosional terhadap
suatu objek. Perubahan persepsi dapat terjadi padaa satu atau lebih panca
indera yaitu pendengaran, penglihatan, perabaan, penciuman dan
pengecapan. Perubahan persepsi dapat ringan, sedang, dan berat atau
berkepanjangan. Perubahan persepsi yang paling sering ditemukan
adalah halusinasi
2) Proses berpikir
Klien yang terganggu pikirannya suka berperilaku kohern, tindakannya
cenderung berdasarkan penilaian pribadi klien terhadap realitas yang
tidak sesuai dengan penilaian umum. Penilaian realitas secara pribadi
oleh klien merupakan penilaian subjektif yang dikaitkan dengan orang,
benda atau kejadian yang tidak logis. Penilaian autistik, klien tidak
menelaah ulang kebenaran realitas. Pemikiran autistik dasar perubahan
proses pikir yang dapat dimanifestasikan dengan pemikiran primitif,
hilangnya asosiasi, pemikiran magis, delusi.
3) Tingkat kesadaran
Kesadaran umum klien bingung, disorientasi waktu, tempat dan orang
a) Memori: gangguan daya ingat sudah lama terjadi
b) Tingkat konsentrasi: klien tidak mampu berkonsentrasi
c) Kemampuan penilaian: gangguan dalam penilaian atau keputusan
h. Kebutuhan sehari – hari
1) Tidur: klien susah tidur karena cemas, gelisah. Kadang – kadang
terbangun tengah malam dan susah untuk tidur kembali. Tidur yang
terganggu di tengah malam sehingga klien tidak merasakan segar
dipagi hari.
 2) Selera makan: klien tidak mempunyai selera makan atau makan hanya
sedikit, karena merasa putus asa dan tidak berharga, aktivitas terbatas
sehingga dapat terjadi penurunan berat badan.
3) Eliminasi: klien terganggu pada proses buang air kecil, kadang –
kadang lebih sering daripada biasanya, karena susah tidur dan stres.
Dapat juga terjadi konstipasi karena pola makan yang terganggu.
i. Mekanisme koping
Klien mengurangi kontak mata, memakai kata – kata yang cepat dan keras
dan menutup diri
2. Diagnosa Keperawatan
a. D.0085 Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan
persepsi, transmisi atau integrasi sensori (penyakit neurologis, tidak
mampu berkomunikasi, gangguan tidur, nyeri) ditandai dengan cemas,
apatis, gelisah, halusinasi.
b. D.0109 Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas,
menurunnya daya tahan dan kekuatan ditandai dengan penurunan
kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari.
c. D.0143 Risiko jatuh dengan faktor risiko kekuatan otot menurun.
d. D.0062 Gangguan memori berhubungan dengan proses penuaan ditandai
dengan tidak mampu mengingat informasi factual, tidak mampu
mengingat peristiwa, tidak mampu melakukan kemampuan yang
dipelajari sebelumnya.
e. D.0064 Konfusi akut berhubungan dengan demensia ditandai dengan
kurang motivasi memulai/menyelesaikan perilaku berorientasi tujuan,
kurang motivasi memulai/menyelesaikan perilaku terarah, fluktuasi
fungsi kognitif.
3. Intervensi Keperawatan

Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
D.0085 Gangguan Setelah diberikan asuhan Manajemen Demensia I.09286
Persepsi Sensori keperawatan selama …x24 jam Observasi
diharapakan perubahan persepsi 1. Identifikasi Riwayat fisik,
sensori pasien dapat teratasi sosial, psikologis, dan kebiasaan
dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi pola aktivitas (mis.
Persepsi Sensori L.09083 tidur, minum obat, eliminasi,
1. Verbalisasi mendengar asupan oral, perawatan diri)
bisikan menurun (5) Terapeutik
2. Verbalisasi melihat 1. Sediakan lingkungan aman,
bayangan menurun (5) nyaman, konsisten, dan rendah
3. Verbalisasi merasakan stimulus (mis. musik tenang,
sesuatu melalui indra dekorasi sederhana,
perabaan menurun (5) pencahayaan memadai, makan
4. Verbalisasi merasakan Bersama pasien lain)
sesuatu melalui indra 2. Orientasikan waktu, tempat dan
penciuman menurun (5) orang
5. Verbilisasi merasakan 3. Gunakan distraksi untuk
sesuatu melalui indra mengatasi masalah perilaku
pengecapan menurun (5) 4. Libatkan keluarga dalam
6. Distorsi sensori menurun merencanakan, menyediakan,
(5) dan mengevaluasi perawatan
7. Perilaku halusinasi 5. Fasilitas orientasi dengan
menurun (5) simbol-simbol (mis. dekorasi,
papan petunjuk, foto diberi
nama, huruf besar)
6. Libatkan kegiatan individua tau
kelompok sesuai kemampuan
kognitif dan minat
Edukasi
 1. Anjurkan memperbanyak
istirahat
2. Anjurkan keluarga cara
perawatan demensia
D.0109 Defisit Setelah diberikan asuhan Dukungan perawatan diri I.
Perawatan Diri keperawatan selama …x24 jam 11348
diharapakan perawatan diri Observasi
pasien baik dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas
Perawatan Diri L.11103 perawatan diri sesuai usia
1. Kemampuan mandi 2. Monitor tingkat kemandirian
meningkat (5) 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu
2. Kemampuan mengenakan kebersihan diri, berpakaian,
pakaian meningkat (5) berhias dan makan
3. Kemampuan makan Terapeutik
meningkat (5) 1. Sediakan lingkungan yang
4. Kemampuan ke toilet terapeutik (mis. Suasana hangat,
(BAB/BAK) meningkat (5) rileks, privasi)
5. Verbalisasi keinginan 2. Sediakan keperluan pribadi
melakukan perawatan diri (mis. Parfum, sikat gigi, dan
meningkat (5) sabun mandi)
6. Minat melakukan perawatan 3. Damping dalam melakukan
diri meningkat (5) perawatan diri sampai mandiri
4. Fasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
5. Fasilitasi kemandirian, bantu
jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
6. Jadwalkan rutinitas perawatan
diri
Edukasi
1. Anjurkan melakukan perawatan
diri secara konsisten sesuai
 kemampuan
D.0143 Risiko Setelah dilakukan asuhan Pencegahan jatuh I.14540
Jatuh keperawatan ….x24 jam Observasi
diharapkan resiko jatuh pasien 1. Identifikasi factor resiko jatuh
menurun dengan kriteria hasil : (mis. usia >65 tahun,
Tingkat jatuh L.14138 penurunan tingkat kesadaran,
1. Jatuh dari tempat tidur defisik kognitif, hipotensi
menurun (5) ortistatik, gangguan
2. Jatuh saat berdiri menurun keseimbangan, gangguan
(5) penglihatan, neuropati)
3. Jatuh saat duduk menurun (5) 2. Identifikasi risiko jatuh
4. Jatuh saat berjalan menurun setidaknya sekali setiap shift
(5) atau sesuai dengan kebijakan
institusi
3. Identifikasi faktor lingkungan
yang meningkatkan risiko
jatuh (mis. lantai licin,
penerangan kurang)
4. Hitung risiko jatuh dengan
skala (mis. Fall Morse Scale,
Humpty Dumpty Scale), jika
perlu
5. Monitor kemampuan
berpindah dari tempat tidur ke
kursi roda dan sebaliknya
Terapeutik
1. Orientasikan ruangan pada
pasien dan keluarga
2. Pastikan roda tempat tidur dan
kursi roda selalu dalam kondisi
terkunci
3. Pasang handrail tempat tidur
 4. Atur tempat tidur mekanis
pada posisi terendah
5. Tempatkan pasien beresiko
tinggi jatuh dekat dengan
pantauan perawat dari nurse
station
6. Gunakan alat bantu berjalan
(mis. kursi roda, walker)
7. Dekatkan bel pemanggil dalam
jangkauan pasien
Edukasi
1. Anjurkan memanggil perawat
jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah
2. Anjurkan menggunakan alas
kaki yang tidak licin
3. Anjurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
4. Anjurkan melebarkan jarak
kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan
saat berdiri
5. Anjurkan cara menggunakan
bel pemanggil untuk
memanggil perawat
D.0062 Gangguan Setelah dilakukan asuhan Latihan Memori I.06188
Memori keperawatan …x24 jam Observasi
diharapkan gangguan memori 1. Identifikasi masalah memori
pada pasien menurun dengan yang dialami
kriteria hasil : 2. Identifikasi kesalahan terhadap
Memori L.09079 orientasi
1. Verbalisasi kemampuan 3. Monitor perilaku dan
 mempelajari hal baru perubahan memori selama
meningkat (5) terapi
2. Verbalisasi kemampuan Terapeutik
mengingat informasi factual 1. Rencanakan metode mengajar
meningkay (5) sesuai kemampuan pasien
3. Verbalisasi kemampuan 2. Stimulasi memori dengan
mengingat perilaku tertentu mengulang pikiran yang
yang pernah dilakukan terakhir kali diucapkan, jika
meningkat (5) perlu
4. Verbalisasi kemampuan 3. Koreksi kesalahan orientasi
mengingat peristiwa 4. Fasilitasi mengingat kembali
meningkat (5) pengalaman masa lalu, jika
Orientasi Kognitif L.09081 perlu
1. Identifikasi diri sendiri 5. Fasitilasi tugas pembelajaran
meningkat (5) (mis. mengingat informasi
2. Identifikasi orang terdekat verbal dan gambar)
meningkat (5) 6. Fasilitasi kemampuan
3. Identifikasi tempat saat ini konsentrasi (mis. bermain
meningkat (5) kartu pasangan) jika perlu
4. Identifikasi hari meningkat 7. Stimulasi menggunakan
(5) memori pada peristiwa yang
5. Identifikasi bulan meningkat baru terjadi (mis. bertanya ke
(5) mana ia pergi akhir-akhir ini)
6. Identifikasi tahun meningkat jika perlu
(5) Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
Latihan
2. Ajarkan teknik memori yang
tepat (mis. imajinasi visual,
perangkat memori, permainan
memori, isyarat memori,
Teknik asosiasi, membuat
 daftar, computer, papan nama)
Kolaborasi
1. Rujuk pada terapu okupasi,
jika perlu
D.0064 Konfusi Setelah dilakukan asuhan Stimulasi Kognitif I.06208
Akut keperawatan …x24 jam Observasi
diharapkan konfusi akut pasien 1. Identifikasi keterbatasan
menurun dengan kriteria hasil : kemampuan kognitif
Tingkat konfusi L.06054 Terapeutik
1. Fungsi kognitif meningkat 1. Dukung lingkungan dalam
(5) menstimulasi melalui kontak
2. Tingkat kesadaran meningkat yang bervariasi
(5) 2. Lakukan secara bertahap dan
3. Aktivitas psikomotorik berulang-ulang jika terdapat
meningkat (5) perubahan atau hal baru
4. Motivasi 3. Sediakan kalender
memulai/menyelesaikan 4. Orientasikan waktu, tempat
perilaku terarah meningkat dan orang
(5) 5. Tunjukkan sensitivitas dalam
5. Memori jangka pendek perawatan dengan segera
meningkat (5) merespon
6. Memori jangka Panjang 6. Berikan kesempatan untuk
meningkat (5) bertanggungjawab pada tugas
dan pekerjaan
7. Libatkan dalam kegiatan
budaya dan seni secara aktif
8. Libatkan dalam program
multistimulasi untuk
meningkatkan kemampuan
kognitif (mis. bernyanyi,
mendengarkan musik
mendengarkan murattal,
 kegiatan kreatif, interaksi,
sosial atau penyelesaian
masalah)
9. Berikan kesempatan
memberikan pendapat
10. Rencanakan kegiatan stimulasi
sensori
11. Berikan waktu istirahat
12. Letakkan barang pribadi dan
foto dikamar pasien
Edukasi
1. Anjurkan sering berinteraksi
dengan orang lain
2. Anjurkan mengungkapkan
Kembali pikiran untuk
menstimulasi memori
3. Anjukran melakukan kegitan
untuk meningkatkan
kemampuan dan pembelajaran
4. Anjurkan menggunakan alat
bantu memori (mis. daftar
tugas, jadwal, dan pengingat)
5. Anjurkan mengulang informasi
yang didapatkan

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan
oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang
 dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria
hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 2011).
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi disusun menggunakan SOAP secara operasional dengan sumatif
(dilakukan selama proses asuhan keperawatan) dan formatif (dengan proses
dan evaluasi akhir).
 DAFTAR PUSTAKA
Guyton, Arthur C., Hall, John E., 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11.
Alih bahasa : Irawati, et al. Jakarta : EGC
Kumar, V., Cotran, R. S., Robbins, S. L., 2007. Buku Ajar Patologi Edisi 7.
Jakarta : EGC
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional
Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia :
Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2016. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
:Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN.R
DENGAN DEMENSIA DI BANJAR PEKEN DESA SUMERTA
TANGGAL 1-3 JANUARI 2021

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Klien
Nama klien : Tn. R
No. Rekam Medis :-
Tempat/ tanggal lahir :Denpasar, 1 Januari 1950
Umur : 71 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Banjar Peken, Kelurahan Sumerta
Tgl. Masuk ke RS :-
Diagnosa medis : Demensia

b. Penanggung jawab
Nama : Ny.T
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 34 tahun
Pendidikan terakhir : Diploma III
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Banjar Peken, Kelurahan Sumerta

2. KELUHAN UTAMA
Tn. R mengungkapkan sering lupa dengan peristiwa dan kegiatan sehari- harinya.
3. GENOGRAM

Keterangan :
: Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Menikah
: Tinggal serumah

4. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Klien mengatakan sering lupa dengan peristiwa dan kegiatan yang sering ia lakukan,
bahkan tidak mampu mengingat informasi yang diberikan oleh orang disekitarnya.
Klien menganggap hal ini biasa terjadi pada lansia pada umumnya. Klien tidak
mengetahui tentang masalah kesehatan yang ia hadapi. Klien mengatakan tidak
mengkonsumsi obat-obatan tertentu dan tidak memiliki riwayat alergi. Klien
mengatakan sehari makan 3 kali sehari, habis 1 porsi. Klien tidak mengalami gangguan
pola tidur.

5. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Klien mengatakan pernah mengalami demam berdarah, terakhir 1 tahun yang lalu.
Penyakit lain selain itu disangkal.
6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Tn.R mengatakan bahwa keluarganya tidak ada menderita penyakit keturunan, seperti
hipertensi, penyakit jantung, kencing manis, dan lain-lain.

7. RIWAYAT PEKERJAAN
Klien mengatakan saat ini sudah tidak bekerja. Pekerjaan sebelumnya adalah karyawan
swasta di salah satu perusahaan swasta. Klien mengungkapkan kurang bersemangat
untuk memulai atau menyelesaikan sesuatu yang sudah terencana karena kehilangan
konsentrasi dan perhatian terhadap sesuatu. Saat ini sumber-sumber pendapatannya
berasal dari anak- anaknya.

8. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tn.R sehari-hari tinggal di Banjar Peken, Kelurahan Sumerta dengan kondisi rumah
yang cukup bersih, ada ventilasi, ada jendela, pencahayaan cukup, terdapat pembuangan
sampah, dan WC tampak bersih. Lingkungan tempat tinggal lansia Tn.R berdekatan
dengan beberapa tetangga yang sering diajak bersosialisasi. Keluarga Tn.R tinggal
serumah dengan istri dan anak keduanya.

9. RIWAYAT REKREASI
Klien mengatakan setiap sore hari melakukan olahraga kecil seperti jogging di sekitaran
rumahnya. Klien mengatakan dirinya jarang pergi untuk rekreasi. Waktunya dihabiskan
di rumah saja.

10. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

Pada saat memiliki masalah, klien selalu mendiskusikannya dengan istrinya. Apabila
masalah tersebut tidak dapat diselesaikan, maka Tn.S akan meminta pendapat anak serta
menantunya. Begitu pula saat sakit, klien biasanya berobat ke puskesmas terdekat
diantar oleh anaknya.

11. SPIRITUAL/KULTURAL
1. Pelaksanaan ibadah :
 Klien mengatakan beribadah setiap hari di tempat suci dirumahnya
2. Keyakinan tentang kesehatan :
Klien mengatakan percaya bahwa penyakitnya berasal dari medis dan biasa terjadi
pada lansia.

12. PEMERIKSAAN FISIK

Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum : pasien tampak salah persepsi saat beberapa kali ditanya dan
lupa dengan pertanyaan yang sudah diberikan sebelumnya.
2. Tingkat Kesadaran : Composmetis
3. GCS :E:4 V:5M:6

4. Tanda-tanda Vital
Suhu : 36,5oC
Nadi : 84x/menit
Tekanan darah : 140/80mmHg
Pernafasan : 22x/menit
5. Tinggi Badan : 179 cm
6. Berat Badan : 82kg
7. IMT : BB : (2 x 1,61) = 25,5 (kegemukan)
8. Sistem Kardiovaskuler
S1 dan S2 ttunggal rguler, tidak Nampak ictus kordis
9. Sistem Pernapasan
Bentuk dada simetris, vesikuler-/-, wheezing -/-, ronchi -/-, tidak teraba massa,
tidak ada nyeri tekan , suara paru sonor
10. Sistem Integument
Turgor kulit elastis, warna kulit sawo matang, akral teraba hangat, tidak ada lesi
tidak ada jejas, CRT ≤2 detik
11. Sistem Perkemihan
BAK lancer, 4x sehari, tidak ada inkontinensia urine
12. Sistem Muskuloskeletal
Tn.R mengatakan terkadang merasa nyeri pada lututnya, terutama saat duduk
bersila terlalu lama.
13. Sistem Gastrointestinal
 Tidak ada distensi abdomen, bising usus 12x/menit, suara timpani, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada pembesaran hepar
14. Sistem Reproduksi
Tidak terkaji
15. Sistem Neurosensori
Tidak ada tremor, orietasi baik

13. PENGKAJIAN FUNGSIONAL

ADL (Activity Daily Living)
Pengkajian fungsional berdasarkan INDEKS KATZ
Pengkajian ini meliputi observasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas
kehidupan sehari-hari/ ADL (Activity Daily Living)

1. INDEKS KATZ
Termasuk/kategori manakah klien?
Skor kriteria :klien termasuk di kategori A
Kategori Keterangan
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB/BAK), berpindah, ke
kamar kecil, mandi dan berpakaian
B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan
E Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil
dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
lain sebagai C, D, E atau F

Keterangan:
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain,
seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi meskipun klien dianggap mampu.
2. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS
Termasuk yang manakah klien?
Klien termasuk dalam kategori mandiri
NO Item yang dinilai Skor Nilai
1 Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega, 2
dan lain-lain
2 = Mandiri
2 Mandi (Bathing) 0 = Tergantung dengan orang lain 1
1 = Mandiri
3 Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain 0
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi,
dan bercukur
4 Berpakaian 0 = Tergantung dengan orang lain 2
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (missal mengancing baju)
2 = Mandiri
5 Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak 2
(Bladder) terkontrol
1 = Kadang inkontinensia (maks 1x24jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6 Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema) 2
(Bowel) 1 = Kadang inkontinensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan Toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain 2
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa hal
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu 2
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9 Mobilitas 0 = Imobilitas (tidak mampu) 3
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti tongkat)
10 Naik turun tangga 0 = Tidak mampu 2
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri
18
Total skor

Interpretasi hasil:
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
 5-8 : Ketergantungan Berat
1.4 : Ketergantungan Total
14. PENGKAJIAN KOGNITIF
1. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Portable Mental Status Questioner
(SPSMQ).
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan.
SKOR
NO PERTANYAAN JAWABAN
- +
1 Tanggal berapa hari ini? Salah
2 Hari apa sekarang? Salah
3 Apa nama tempat ini? Benar
4 Berapa nomor telepon Anda? Salah
Dimana alamat anda? (tanyakan bila tidak
memiliki telepon)
5 Berapa umur anda? Salah
6 Kapan anda lahir? Salah
7 Siapa Presiden Indonesia sekarang? Benar
8 Siapa Presiden sebelumnya? Salah
9 Siapa nama ibu anda? Benar
10 Berapa 20 dikurangi 3? (Begitu seterusnya Salah
sampai bilangan terkecil)
Jumlah Salah 7

Keterangan
Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10 : kerusakan intelektual berat

Klien termasuk dalam kategori fungsi intelektual sedang dengan jumlah skor 7

2. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan Mini Mental Status
Exam (MMSE)
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimum Pasien
 Orientasi
5 0 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan apa
sekarang?)
5 4 Dimana kita: (negara bagian) (wilayah) (kota)
(rumah) (lantai)?
Registrasi
3 2 Sebutkan nama 3 obyek: 1 detik untuk mengatakan
masing-masing. Beri poin untuk setiap jawaban yang
benar.
Perhatian dan kalkulasi
5 2 Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran. Berhenti
setelah 5 jawaban. Berganti eja “kata” ke belakang.
Mengingat
3 1 Mengingat untuk mengulang ketiga obyek di atas.
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran.
Bahasa
9 5 Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut : tidak ada jika dan atau tetapi
(1 poin)
14 Nilai total

Keterangan:
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif
yang memerlukan penyelidikan lebih lanjut.
Nilai : 14 ( adanya kerusakan kognitif )

15. PENGKAJIAN STATUS EMOSIONAL

Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
1. Apakah klien mengalami kesulitan tidur? Tidak
2. Apakah klien sering merasa gelisah? Tidak
3. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri? Tidak
4. Apakah klien sering was-was atau khawatir? Tidak
 Pertanyaan tahap 2
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Ya
2. Ada atau banyak pikiran? Tidak
3. Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain? Tidak
4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak
5. Cenderung mengurung diri? Tidak
Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “ya” Masalah Emosional Positif (+)
Klien memiliki masalah emosional positif.

16. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Klien biasa berinteraksi dengan baik dengan orang-orang disekitarnya dan tidak
memiliki masalah social dengan orang lain. Hanya saja klien mudah lupa dan
terkadang salah persepsi saat berkomunikasi dengan orang disekitarnya.

17. PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang kematian, harapan-
harapan klien dan lain-lain :
Klien mengatakan beragama hindu dan percaya adanya tuhan dank klien beribadah
ditempat suci setiap hari

18. PENGKAJIAN DEPRESI

Menggunakan Geriatric Depression Scale (GDS)
No ITEM PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah Bapak/Ibu sekarang ini merasa puas dengan Tidak
kehidupannya?
2. Apakah Bapak/Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau Ya
kesenangan akhir-akhir ini?
3. Apakah Bapak/Ibu sering merasa hampa/ kosong di dalam Tidak
hidup ini?
4. Apakah Bapak/Ibu sering merasa bosan? Ya
5. Apakah Bapak/Ibu merasa mempunyai harapan yang baik di Tidak
masa depan?
6. Apakah Bapak/Ibu merasa mempunyai pikiran jelek yang Tidak
mengganggu terus menerus?
7. Apakah Bapak/Ibu memiliki semangat yang baik setiap saat? Tidak
8. Apakah Bapak/Ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan Tidak
terjadi pada anda?
9. Apakah Bapak/Ibu merasa bahagia sebagian besar waktu? Tidak
10. Apakah Bapak/Ibu sering merasa tidak mampu berbuat apa- Ya
apa?
11. Apakah Bapak/Ibu sering merasa resah dan gelisah? Tidak
12. Apakah Bapak/Ibu lebih senang tinggal di rumah daripada Ya
keluar dan mengerjakan sesuatu?
13. Apakah Bapak/Ibu sering merasa khawatir tentang masa Ya
depan?
14. Apakah Bapak/Ibu akhir-akhir ini sering merasa pelupa? Ya
15. Apakah Bapak/Ibu pikir bahwa hidup Bapak Ibu sekarang ini Tidak
menyenangkan?
16. Apakah Bapak/Ibu sering merasa sedih dan putus asa? Tidak
17. Apakah Bapak/Ibu merasa tidak berharga akhir-akhir ini? Tidak
18. Apakah Bapak/Ibu sering merasa khawatir tentang masa lalu? Ya
19. Apakah Bapak/Ibu merasa hidup ini menggembirakan? Tidak
20. Apakah sulit bagi Bapak/Ibu untuk memulai kegiatan yang Ya
baru?
21. Apakah Bapak/Ibu merasa penuh semangat? Tidak
22. Apakah Bapak/Ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada Tidak
harapan?
23. Apakah Bapak/Ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik Ya
keadaannya daripada Bapak/Ibu?
24. Apakah Bapak/Ibu sering marah karena hal-hal yang sepele? Tidak
25. Apakah Bapak/Ibu sering merasa ingin menangis? Tidak
26. Apakah Bapak/Ibu sulit berkonsentrasi? Ya
27. Apakah Bapak/Ibu merasa senang waktu bangun tidur di pagi Tidak
hari?
28. Apakah Bapak/Ibu tidak suka berkumpul di pertemuan Tidak
sosial?
29. Apakah mudah bagi Bapak/Ibu membuat suatu keputusan? Tidak
30. Apakah pikiran Bapak/Ibu masih tetap mudah dalam Tidak
memikirkan sesuatu seperti dulu?
10
Total
 Ket : Setiap jawaban yang “SESUAI” diberi skor 1
Skor 0-10 : Menunjukkan tidak depresi
Skor 11-20 : Menunjukkan depresi ringan
Skor 21-30 : Menunjukkan depresi sedang/ berat
Skor 10 ( tidak depresi)

19. PENGKAJIAN RISIKO JATUH

1. Pengkajian dengan menggunakan MORSE Scale
Tanggal
No Item Penilaian Jam
Skor IA 1 2 3 4
1. Usia
a. Kurang dari 60 0
b. Lebih dari 60 1 1
c. Lebih dari 80 2
2. Defisit Sensoris
a. Kacamata bukan bifokal 0 0
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/Glaukoma 2
f. Hampir tidak melihat/buta 3
3. Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2 0
c. ADL dibantu penuh 3
4. Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0 1
b. Jatuh < 1 tahun 1
c. Jatuh < 1 bulan 2
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
5. Kognisi
a. Orientasi baik 0 2
b. Kesulitan mengerti perintah 2
c. Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6. Pengobatan dan Penggunaan Alat Kesehatan .
a. > 4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi /hipoglikemik/ antidepresan 2 0
c. Sedative/psikotropika/ narkotika 2
d. Infuse/epidural/ spinal/dower catheter/traksi 2
7. Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1 0
c. Koordinasi keseimbangan memburuk 2
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh 4
f. Lingkungan dengan banyak furniture 4
8. Pola BAB/ BAK
a. Teratur 0 0
b. Inkotinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/ frekuensi 3

9. Komorbiditas
a. Diabetes/penyakit jantung/ stroke/ ISK 2 0
b. Gangguan saraf pusat/ Parkinson 2
c. Pasca bedah 0-24 jam 3
Total skor 4
Keterangan
Risiko Rendah 0-7
Risiko Tinggi 8-13
Risiko Sangat Tinggi ≥ 14
Nama/ Paraf

Catatan :
a. Pengkajian awal risiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit,
dituliskan pada kolom IA (Initial Assessment)
b. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan
kode :
1) Setelah pasien jatuh (Post Falls) dengan kode : PF
2) Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode : CC
3) Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan
kode : WT
4) Setiap minggu (Weekly) dengan kode : WK
5) Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode : DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan
2. Pengkajian dengan instrument “ THE TIMED UP AND GO” (TUG)
NO LANGKAH
1 Posisi pasien duduk di kursi
2 Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter), kembali ke kursi,
ukur waktu dalam detik
Sko  12 detik : risiko jatuh rendah
r

Keterangan:
Skor >12 detik : risiko jatuh tinggi
 12 detik : risiko jatuh rendah

20. APGAR Keluarga

N SELALU KADANG- TIDAK
ITEMS PENILAIAN
O (2) KADANG (1) PERNAH (0)
1 A : Adaptasi 2
Saya puas bisa kembali pada keluarga
(teman-teman) saya untuk membantu
apabila saya mengalami kesulitan
(adaptasi)
2 P : Partnership 2
Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya membicarakan sesuatu dan
mengungkapkan masalah dengan saya
(hubungan)
3 G : Growth 2
Saya puas bahwa keluarga (teman-
teman) saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan
aktivitas (pertumbuhan)
4 A : Afek 2
Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya mengekspresikan afek dan
berespons terhadap emosi saya, seperti
marah, sedih atau mencintai
 5 R : Resolve 2
Saya puas dengan cara teman atau
keluarga saya dan saya menyediakan
waktu bersama-sama mengekspresikan
afek dan berespon
Jumlah 10

Penilaian :
Total nilai <3 : disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7-10 : tidak ada disfungsi keluarga

21. INFORMASI PENUNJANG

1. Laboratorium :-
2. Radiologi :-
3. Dignosa Medis :-
4. Terapi Medis, Obat dan Lain-lain : -

B. ANALISA DATA
No Tgl/ Hari Data Etiologi Masalah
1 Senin, 1 S: Proses penuaan Gangguan
Januari 2021 - Klien mengatakan sering memori
lupa dengan peristiwa dan ( D. 0062)
kegiatan yang sering ia
lakukan
- Klien tidak mampu
mengingat informasi yang
diberikan oleh orang
disekitarnya.
O:
- Klien tidak mampu
mengingat pertanyaan
 yang diberikan
petugas
- Klien tidak mampu
mengulangi arahan
yang sebelumnya
sudah diberikan oleh
petugas
- Klien tampak sering
mengulang pertanyaan

2. Senin, 1 S: Demensia Konfusi akut

Januari 2021 - Klien mengungkapkan ( D. 0064)
mudah lupa dan
terkadang salah
persepsi saat
berkomunikasi dengan
orang disekitarnya
- Klien mengungkapkan
kurang bersemangat
untuk memulai atau
menyelesaikan sesuatu
yang sudah terencana
karena kehilangan
konsentrasi dan
perhatian terhadap
sesuatu
O:
- Klien tampak salah
persepsi saat diberikan
pertanyaan oleh
petugas
- Klien tampak sulit
 untuk berkonsentarsi
dan kehilangan
perhatian saat ditanya

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan memori berhubungan dengan proses penuaan ditandai dengan Klien
mengatakan sering lupa dengan peristiwa dan kegiatan yang sering ia lakukan,
Klien tidak mampu mengingat informasi yang diberikan oleh orang disekitarnya,
Klien tidak mampu mengingat pertanyaan yang diberikan petugas, Klien tidak
mampu mengulangi arahan yang sebelumnya sudah diberikan oleh petugas, Klien
tampak sering mengulang pertanyaan (D. 0062)
2. Konfusi akut berhubungan dengan demensia ditandai dengan Klien
mengungkapkan mudah lupa dan terkadang salah persepsi saat berkomunikasi
dengan orang disekitarnya, Klien mengungkapkan kurang bersemangat untuk
memulai atau menyelesaikan sesuatu yang sudah terencana karena kehilangan
konsentrasi dan perhatian terhadap sesuatu, Klien tampak salah persepsi saat
diberikan pertanyaan oleh petugas, Klien tampak sulit untuk berkonsentarsi dan
kehilangan perhatian saat ditanya. (D. 0064).
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Hari/ Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional Nama/
Tanggal Keperawatan (SLKI) (SIKI) Ttd
1
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal No. Jam Implementasi Evaluasi Nama/

Dx Ttd
F. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal/Jam No. Evaluasi Nama/

Dx Ttd