A.

KARAKTERISTIK RESPONDEN

1. No. Responden : ……..

2. Umur : ……..

3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

4. Pendidikan : 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. Akademik/PT

5. Pekerjaan : 1. PNS/ABRI 2. Karyawan Swasta 3. Wiraswasta

4. Buruh 5. Pensiunan 7. Lain-lain

B. PENGETAHUAN TENTANG SEKSUALITAS

Petunjuk Jawaban : Pilih Salah Satu Jawaban Dibawah ini yang Saudara Anggap Benar

PERTANYAAN

1. Menurut bapak/ibu ketahui, Manakah dari jawaban di bawah ini yang merupakan

masalah-masalah seksual yang terjadi pada lanjut usia laki-laki. (Jawaban boleh lebih

dari satu)

a. Gangguan ereksi

b. Ejakulasi dini

c. Nyeri senggama

d. Kurang gairah

e. Lain-lain sebutkan …………….

2. Menurut bapak/ibu ketahui, Apakah gangguan ereksi merupakan masalah seksual

yang terjadi pada semua lanjut usia, baik laki-laki atau perempuan?

a. Ya

b. Tidak
3. Menurut bapak/ibu, Bagaimana cara menanggulangi masalah seksual pada lanjut

usia? (Jawaban boleh lebih dari satu)

a. Krem/Gel vagina

b. Posisi hubungan yang disesuaikan dengan kondisi lanjut usia

c. Foreplay (pemanasan) yang adekut

d. Lain-lain, sebutkan………..

4. Menurut bapak/ibu, Manakah aktivitas dibawah ini yang merupakan aktivitas seksual

(Jawaban boleh lebih dari satu)

a. Berpegangan tangan

b. Berciuman

c. Meraba

d. Berpelukan

e. Masturbasi/Onani

f. Petting/Bercumbu

g. Hubungan badan/Senggama

h. Oral seks

i. Anal seks

5. Menurut bapak/ibu, Apa yang dimaksud dengan libido?

a. Sakit saat berhubungan seksual/senggama

b. Hubungan badan/Senggama

c. Gairah untuk melakukan hubungan badan/Senggama

d. Susah untuk melakukan hubungan badan/Senggama

6. Menurut bapak/ibu, Apakah pada lanjut usia laki-laki mengalami penurunan libido?

a. Ya

b. Tidak

7. Menurut bapak/ibu, Apakah pada lanjut usia perempuan mengalami penurunan

libido?

a. Ya

b. Tidak

8. Apa yang di maksuddengan menopause?

a. Haid yang tidak teratur

b. Masa berhentinya haid

c. Nyeri waktu haid

d. Masa berhentinya kegiatan seksual

9. Menurut saudara apakah semua lanjut usia baik laki-laki atau perempuan mengalami

menopause?

a. Ya

b. Tidak

10. Apa yang dimaksud dengan orgasme?

a. Puncak saat senggama/hubungan seksual

b. Tidak ereksi

c. Nyeri saat senggama

d. Masalah seksual

11. Menurut bapak/ibu apakah para lanjut usia Tabu untuk melakukan hubungan seksual?

a. Ya
 b. Tidak

C. SIKAP TERHADAP SEKSUALITAS

Petunujk Pengisian

Pilihlah jawaban yang anda anggap paling sesuai dengan diri anda, dengan cara memberi

tanda silang (X) pada kolom jawaban yang telah tersedia!.

 SS : Sangat Setuju

 S : Setuju

 KS : Kurang Setuju

 TS : Tidak Setuju

No Pernyataan SS S KS TS

1 Kemunduran seksual pada lanjut usia

adalah sesuatu yang alamiah
2 Lanjut usia tidak mempunyai keinginan
seksual
3 Seorang lanjut usia tabu untuk melakukan
hubungan seksual
4 Lanjut usia tidak perlu lagi melakukan
hubungan seksual
5 Tidak perlu lagi penangannan pada
gangguan-gangguan yang berhubungan
dengan seksualitas pada lanjut usia

D. AKTIVITAS SEKSUAL

Petunjuk jawaban : Pilih Salah Satu Jawaban dibawah ini yang Saudara Anggap Benar!.

PERTANYAAN

1. Apakah saat ini anda masih melkukan hubungan seksual?

a. Ya

b. Tidak
2. Jika Ya, Berapa kali melakukan hubungan seksual dalam 1 minggu?

a. 1 kali dalam seminggu

b. 2-3 kali dalam seminggu

c. Lebih dari 3 kali dalam seminggu

d. Tidak menentu

3. Jenis aktivitas seksual mana yang sering bapak/ibu lakukan dengan pasangan?

a. Berpegangan tangan

b. Berciuman

c. Meraba

d. Berpelukan

e. Masturbasi/Onani

f. Petting/Bercumbu

g. Hubungan badan/senggama

h. Oral seks

i. Anal seks

4. Dimana biasanya bapak/ibu melakukan hubungan seksual dengan pasangan?

a. Rumah

b. Hotel

c. Lain-lain sebutkan,………….

5. Menurut bapak/ibu, Saat memasuki lanjut usia ini, kapan waktu yang tepat

melakukan hubungan seksual?

a. Pagi hari

b. Siang hari
c. Sore hari

d. Malam hari

e. Kapan saja yang memungkinkan

f. Lain-lain, sebutkan……………..

SELESAI……………… TERIMAKASIH