TUGAS RESUME MATA KULIAH EVIDENCE

BASED PUBLIC HEALTH

TM 1-14

BAGIAN EPIDEMIOLOGI DAN PENYAKIT TROPIK

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2018

TM 1-TM 2
 Pengenalan Evidence-based Medicine (EBM)

Evidence-based Medicine merupakan pengintegrasian antara bukti ilmiah

berupa hasil penelitan yang terbaik Pada tahun 2000 Geddes menyatakan bahwa
EBM adalah strategi yang dibuat berdasarkan pengembangan teknologi informasi
dan epidemiologi klinik dan ditujukan untuk dapat menjaga dan mempertahankan
ketrampilan pelayanan medik dokter dengan basis bukti medis yang terbaik.

Evidence-based Medicine dapat diartikan sebagai pemanfaatan bukti

ilmiah secara seksama, ekplisit dan bijaksana dalam pengambilan keputusan untuk
tatalaksana pasien. Artinya mengintegrasikan kemampuan klinis individu dengan
bukti ilmiah yang terbaik yang diperoleh dengan penelusuran informasi secara
sistematis

Langkah dalam proses EBM adalah sebagai berikut

1. Diawali dengan identifikasi masalah dari pasien atau yang timbul

selama proses tatalaksana penyakit pasien
2. Dilanjutkan dengan membuat formulasi pertanyaan dari masalah
klinis tersebut
3. Pilihlah sumber yang tepat untuk mencari jawaban yang benar
bagi pertanyaan tersebut dari literatur ilmiah
4. Lakukan telaah kritis terhadap literatur yang didapatkan untuk
menilai validitas (mendekati kebenaran), pentingnya hasil
penelitian itu serta kemungkinan penerapannya pada pasien
5. Setelah mendapatkan hasil telaah kritis, integrasikan bukti
tersebut dengan kemampuan klinis anda dan preferensi pasien yang
seharusnya mendapatkan probabilitas pemecahan masalah
pelayanan pasien yang lebih baik.
6. Evaluasi proses penatalaksanaan penyakit / masalah pasien anda ..
Apakah berhasil atau masih memerlukan tindakan lain?
 Kemampuan menelaah secara kritis terhadap suatu artikel dengan tata cara
tertentu sudah dikenal sejak lama, namun EBM memperkenalkan tata cara telaah
kritis menggunakan lembar kerja yang spesifik untuk tiap jenis penelitian
(diagnostik, terapi, prognosis, metaanalisis, pedoman pelayanan medik dll). Tiga
hal penting merupakan patokan telaah kritis, yaitu (1) validitas penelitian, yang
dapat dinilai dari metodologi / bahan dan cara , (2) pentingnya hasil penelitian
yang dapat dilihat dari bagian hasil penelitian, serta (3) aplikabilitas hasil
penelitian tersebut pada lingkungan kita, yang dapat dinilai dari bagian diskusi
artikel tersebut.

Praktek EBM adalah suatu proses yang panjang dan berkelanjutan,

melakukan pembelajaran/analisis berdasarkan masalah yang timbul dari pasien
dan karenanya bisa menemukan informasi yang penting dalam aspek diagnosis,
terapi, prognosis atau aspek lainnya dari pelayanan kesehatan, antara lain
pedoman pengobatan dan sebagainya.
 TM 3

Prinsip PICO

P: Population or Problem

I: Intervention

C: Comparison (Optional)

O: Outcome

Pertanyaan sering muncul dalam bentuk yang membuat menemukan jawaban dalam
literatur medis merupakan tantangan. Membedah pertanyaan menjadi bagian-bagian
komponennya dan merestrukturisasinya sehingga mudah untuk menemukan
jawabannya adalah langkah pertama yang penting dalam EBM. Sebagian besar
pertanyaan dapat dibagi menjadi 4 bagian:

1. Populasi Siapa pasien/populasi yang relevan?

2. Intervensi atau indikator Apa strategi manajemen, tes diagnostik

atau paparan yang diminati (seperti
makanan obat, prosedur bedah, tes
diagnostik atau paparan bahan kimia?)

3. Komparator atau kontrol Apa kontrol atau strategi manajemen

alternatif, tes atau eksposur yang akan
dibandingkan dengan yang diminati?

4. Outcome Apa konsekuensi pasien yang relevan

dari paparan yang diminati?
 TM 4

CRITICAL APPRAISAL TOOL FOR SYSTEMATIC REVIEW

Pada tatap muka kali ini membahas tentang bagaimana cara evidence based public
health dapat menjadikan suatu kebijakan atau program kesehatan dapat berjalan
dengan baik. Suatu program atau kebijakan tanpa review berdasarkan bukti-bukti
penelitian atau literatur sebelumnuya tidak akan memecahkan masalah kesehatan
yang ada. Untuk itu perlu adanya kegiatan untuk mengkritisi bukti-bukti
penelitian tersebut. Untuk mengkritisi bukti-bukti penelitian tersebut memiliki
teknik tersendiri yaitu dimulai dengan memilih desain yang baik misalnya dengan
memilih tipe studi yang tinggi seperti systematic review/meta analysis. Untuk
menganalisis penelitian atau bukti ilmiah tersebut biasa disebut dengan kegiatan
critical appraisal/telaah kritis. Telaah kritis dari bukti penelitian berguna untuk
menguji validitas hasil dan relevansi dari suatu penelitian yang akan digunakan
untuk mengambil keputusan. Telaah kritis sangat penting dalam proses evidence-
based public health karena dapat menjembatani antara hasil riset dengan
keputusan yang akan diambil. Jadi, kegiatan critical appraisal/telaah kritis dapat
digunakan untuk mengetahui data-data penelitian yang kita dapatkan berkualitas,
layak, dan dapat dipercaya.

Dalam telaah kritis memerlukan sebuah tools atau alat yang disebut dengan
Critical Appraisal Tools atau CAT. Proses critical appraisal dapat dilakukan
dengan mengevaluasi hal-hal berikut :

1. Relevansi sebuah penelitian

2. Siapa peneliti (pemula/pakar) dan tempat penelitian
3. Sumber dana
4. Rancangan penelitian disesuaikan dengan tujuan penelitian
5. Definisi operasional atau instrumen yang digunakan
6. Proses analisis data
7. Isi dan Pembahasan Penelitian
8. Kesimpulan
 Berikut merupakan contoh dari Critical Appraisal Tools for Systematic Review:

CRITICAL APPRAISAL CHECKLIST FOR A

SYSTEMATIC REVIEW.

Study Design: Systematic Review, with or without Meta-analysis

Adapted from:

Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Public Health Resource Unit, Institute of Health
Science, Oxford.

Oxman AD, Cook DJ, Guyatt GH. Users’ guides to the medical literature. VI. How to use an
overview. JAMA 1994; 272:1367-1371.
DOES THIS REVIEW ADDRESS A CLEAR QUESTION?

1. Did the review address a clearly focussed issue? Yes Can’t tell No

Was there enough information on:

 The population studied

 The intervention given
 The outcomes considered

2. Did the authors look for the appropriate sort of

papers?

The ‘best sort of studies’ would

 Address the review’s question

 Have an appropriate study design
 ARE THE RESULTS OF THIS REVIEW VALID?

3. Do you think the important, relevant studies were Yes Can’t tell No
included?

Look for

 Which bibliographic databases were used

 Follow up from reference lists
 Personal contact with experts
 Search for unpublished as well as published studies
 Search for non-English language studies

4. Did the review’s authors do enough to assess the quality

of the included studies?

The authors need to consider the rigour of the studies they

have identified. Lack of rigour may affect the studies
results.

5. If the results of the review have been combined, was it

reasonable to do so?
 Consider whether

 The results were similar from study to study

 The results of all the included studies are clearly
displayed
 The results of the different studies are similar
 The reasons for any variations are discussed

WHAT ARE THE RESULTS?

6. What is the overall result of the review?

Consider

 If you are clear about the reviews ‘bottom line’

results
 What these are (numerically if appropriate)
 How were the results expressed (NNT, odds
ratio, etc)

7. How precise are the results?

Are the results presented with confidence intervals?

WILL THE RESULTS HELP LOCALLY?

8. Can the results be applied to the local population? Yes Can’t tell No

Consider whether

 The patients covered by the review could be

sufficiently different from your population to
cause concern
 Your local setting is likely to differ much from
that of the review

9. Were all important outcomes considered?

10. Are the benefits worth the harms and costs?

Even if this is not addressed by the review, what

do you think?
 TM 5
Contoh PICO

1. Population

Pada pasien dengan penyakit periodontal, akankah antibiotik sistemik

jangka pendek, jika dibandingkan dengan pembedahan, mengurangi
kedalaman poket?

2. Intervention
Pada pasien dengan penyakit periodontal, akankah antibiotik sistemik
jangka pendek, jika dibandingkan dengan pembedahan, mengurangi
kedalaman poket?

3. Comparison
Pada pasien dengan penyakit periodontal, akankah antibiotik sistemik
jangka pendek, jika dibandingkan dengan pembedahan, mengurangi
kedalaman poket?

4. Outcome

Pada pasien dengan penyakit periodontal, akankah antibiotik sistemik

jangka pendek, jika dibandingkan dengan pembedahan, mengurangi
kedalaman poket?
 TM 6-8
ALUR BERFIKIR ILMIAH BERDASARKAN BUKTI
(EVIDANCE BASED)

Berpikir ilmiah adalah menggunakan akal budi untuk mempertimbangkan,

memutuskan, mengembangkan dan sebagainya. Pada dasarnya setiap objek yang
ada di dunia pastilah menuntut metode tertentu. Seperti halnya dalam memperoleh
pengetahuan. Suatu ilmu, mungkin membutuhkan lebih dari satu metode ataupun
dapat diselesaikan menurut berbagai metode. Akhirnya suatu pendapat
mengatakan, bahwa sesuatu memiliki berbagai segi yang menuntut penggunaan
berbagai metode.

Sistematis
Ilmiah
Objektif
Pengetahuan
Tidak
sistematis
Non ilmiah
Subjektif

Ciri-ciri pengetahuan ilmiah yaitu :

- Prinsip kausalitas : Keyakinan bahwa kejadian emmpunyai sebab

- Prinsip prediktif : Kejadian akan menunjukkan hubungan di kemudian hari
- Prinsip objektifitas : Tidak memihak mengenai data (data apa adanya)
- Prinsip empiris : Bisa diamati dan emmpunyai fakta
- Parsimony : Kesederhanaan
Para peneliti biasanya bekerja dengan cara kerja sistematis, berlogika dan
menghindari diri dari pertimbangan subjektif. Rasa tidak puas terhadap
pengetahuan yang berasal dari paham orang awam, mendorong kelahiran filsafat.
Filsafat menyelidik ulang semua pengetahuan manusia untuk mendapat
pengetahuan yang hakiki. Ilmuan mempunyai falsafah yang sama, yaitu dalam
penggunaan cara menyelesaikan masalah dengan menggunakan metode ilmiah.
Metode ilmiah selalu digunakan untuk memecahkan masalah yang dihadapinya.
Penggunaan metode ilmiah tertentu dalam kajian tertentu, dapat memudahkan
ilmuan dan pengguna hasil keilmuannya dapat memudahkan melakukan
penelusuran. Dalam ilmu pengetahuan ilmiah, “tidak ada” kebenaran yang sekedar
berada di awang-awang meskipun atas nama logika. Setiap kebenaran ilmiah,
senantiasa diperkuat bukti-bukti empirik dan indrawi, bahkan sesuatu kebenaran
tersebut telah teruji. Metode ilmiah memiliki langkah-langkah sistematik, bersifat
logikal-empirikal.

Masalah

Teoritis Literatur Empiris

Hipotesis

Pengujian
Hipotesis
Metode : subjek,
instrumen,
pengumpulan
data, analisis data

Diterima Hasil Ditolak

Langkah-langkah penggunaan bukti (evidance based) pada penelitian

1) Langkah 1: Mencari fenomena dan masalah penelitian
2) Langkah 2: Ajukan pertanyaan penelitian dalam format PICO. Pertanyaan
penelitian dalam format PICO untuk menghasilkan evidence yang lebih
baik dan relevan.
a) Populasi pasien (P),
b) Intervensi (I),
c) Perbandingan intervensi atau kelompok (C),
d) Hasil / Outcome (O), dan
Format PICO menyediakan kerangka kerja yang efisien untuk mencari
database elektronik, yang dirancang untuk mengambil hanya artikel-
artikel yang relevan dengan pertanyaan klinis.
3) Langkah 3: Cari bukti terbaik. Mencari bukti untuk menginformasikan
praktek klinis adalah sangat efisien ketika pertanyaan diminta dalam
format PICO. Menggunakan format PICO membantu untuk
mengidentifikasi kata kunci atau frase yang ketika masuk berturut-turut
dan kemudian digabungkan, memperlancar lokasi artikel yang relevan
dalam database penelitian besar seperti MEDLINE atau CINAHL.
4) Langkah 4: Kritis menilai bukti. Setelah artikel yang dipilih untuk review,
mereka harus cepat dinilai untuk menentukan yang paling relevan, valid,
terpercaya, dan berlaku untuk pertanyaan klinis. Studi-studi ini adalah
"studi kiper."
 TM 9

Mencari referensi jurnal vitamin A

Pada Pertemuan pada Mata kuliah EBPH kali ini dengan Bu Lintang,
dimana pada pertemuan ini presentasi tugas yang telah ditugaskan pada hari
sebelumnya. Tugasnya adalah mencari jurnal yang menjawab mengenai mengapa
di Indonesia sampai diadakan program pemberian vitamin A pada bayi dan balita.

Dipilih 4 orang presentan untuk mempresentasikan hasil dari pencarian

jurnalnya untuk menjawab pertanyaan yang dari bu lintang. Presentan tersebut
diantaranya :

1. Cintya
Jurnal yang dipresentasikan menjelaskan bahwa suplementasi vitamin A
direkomendasikan untuk anak-anak usia 6-59 bulan, hal ini berdasarkan
rekomendasi dari WHO. Suplemen vitamin A tersebut dapat mencegah
morbiditas dan mortalitas bayi dan balita.
2. Putrini
Berdasarkan pemaparan yang dipresentasikan menjelaskan bahwa kekurangan
vitamin A dapat mencegah kematian anak balita, hal ini disebabkan karena
kekebalan tubuhnya berkurang. Serta manfaat vitamin A yang dapat
mempengaruhi tingkat mortalitas, morbiditas pada anak dan juga pencegahan
penyakit campak dan diare.
3. Zacarias
Pada hasil presentasi dipaparkan bahwa tingkat morbiditas anak akan
meningkat apabila dia tidak mendapatkan suplementasi vitamin A, sedangkan
pada anak-anak yang mendapatkan vitamin A akan lebih cepat sembuh apabila
sakit diare. Program vitamin A sendiri untuk mencegah penyakit saluran
pencernaan serta mengurangi angka kesakitan dan kematian akibat infeksi
campak, diare, anemia, mencegah rabun senja, xeroftalmia, kerusakan kornea
mata dan kebutaan, meningkatkan kekebalan tubuh terhadap serangan infeksi,
serta mencegah anemia.
4. Rizky
Jurnal yang dipresentasikan menjelaskan bahwa vitamin A dibutuhkan
kekebalan anak dan mengurangi KVA (penyakit infeksi dan kebutuhan) yang
menjadi penyumbang kematian anak terbanyak
Berdasarkan presentasi dari empat presentan diatas, bu lintang memberikan
tanggapan bahwa hasil dari tugas yang telah diberikan masih kurang dari apa yang
diinginkan, hal ini dikarenakan dari jurnal-jurnal yang telah dipresentasikan
belum ada yang memberikan bukti kandungan vitamin A apa yang dapat menjadi
pengaruh baik untuk bayi dan balita. Dari jurnal-jurnal tersebut sebagian besar
hanya memaparkan mengenai manfaat vitamin A serta masalah kesehatan yang
akan dialami apabila menderita KVA. Selain itu juga, jurnal-jurnal yang telah
dipresentasikan adalah jurnal indonesia yang belum terindeks nasional maupun
internasional. Dari tanggapan inilah maka, seluruh mahasiswa diminta untuk
memperbaiki tugas yang telah dikerjakan menjadi lebih terfokus pada kandungan
apa yang menyebabkan vitamin A baik untuk bayi dan balita sehingga diadakan
program pemberian vitamin A di Indonesia. Selain itu juga mahasiswa diminta
untuk mencari referensi jurnal internasional yang telah terindeks. Selanjutnya bu
lintang memberikan contoh pencarian jurnal internasional dan contoh jurnal yang
telah menjawab pertanyaan yang diberikan.
 TM 10-11
Evidence Based Pelayanan Kesehatan

Evident based pelayanan kesehatan sebaiknya memperhatikan isu-isu terkini, hal

ini untuk mengetahui alternatif solusi yang tepat untuk masalah kesehatan
sehingga tidak menimbulkan masalah baru dalam pelayanan kesehatan. Hal-hal
yang perlu diperhatikan dalam evident based pelayanan kesehatan yaitu :
1. Isu atau masalah kesehatan
2. Faktor-faktor yang mempengaruhi isu atau masalah kesehatan tersebut
3. Upaya untuk mengatasi masalah yang pernah dilakukan
4. Keterlibatan sasaran dalam program terdahulu
5. Manfaat upaya yang telah dilakukan

Evident based pelayanan kesehatan juga harus memperhatikan hasil penelitian

yang up to date untuk penyusunan program, hasil penelitian dan rekomendasi dari
peneliti dijadikan acuan dalam memberi pelayanan. Praktek berdasarkan
penelitian merupakan penerapan yang sistematik, ilmiah dan eksplisit dari
penelitian terbaik dalam pengambilan keputusan tentang penyusunan program.

Contoh : Woman center care (wwc) adalah asuhan yang berpusat pada wanita
yang mempunyai hak pilih untuk memelihara kesehatan reproduksinya.

Faktor yang mempengaruhi antara lain : status wanita di masyarakat masih

rendah, wanita mengalami hamil, melahirkan serta nifas yang beresiko
menyebabkan kematian, ketidakmampuan wanita untuk memelihara
kesehatannya sendiri, akibat pendidikan yg rendah, kurangnya modal (ekonomi)
dalam upaya pemeliharaan kesehatan, keadaan sosial budaya, ekonomi, pelayanan
kesehatan tidak terjangkau, dan pengetahuan yg rendah .

Upaya yang telah dilakukan yaitu memberikan pelayanan kebidanan yg

terorganisasi.

Keterlibatan klient : Klien tidak lagi hanya menerima dan mematuhi anjuran
petugas kesehatan secara pasif, klein lebih aktif dalam mencari informasi dalam
perawatan diri selama kehamilan
Alternatif solusi : Klinik ANC dan memberikan kursus pra persalinan pada calon
ibu seperti kursus memasak makanan untuk ibu hamil, kursus cara menyusui bayi,
pengetahuan imunisasi, kursus memandikan bayi, penyakit saat kehamilan dll.
 TM 12-14 PREVALENSI DAN FAKTOR RISIKO HIPERTENSI
PADA KOMUNITAS PEDESAAN DI INDIA: SEBUAH STUDI
PROSPEKTIF DOOR-TO-DOOR

A. Pendahuluan
Sekitar 70% populasi di India tinggal di daerah pedesaan dimana akses
ke pelayanan kesehatan pemerintah lebih sedikit dibandingkan dengan daerah
perkotaan. Di India, penyakit jantung koroner (PJK) menyumbang sebesar 1,5
juta kematian tiap tahunnya dimana faktor risiko utamanya adalah hipertensi.
Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa prevalensi hipertensi di
perkotaan India adalah 29-45% pada pria dan 25-38% pada wanita. Faktor
risiko yang telah diteliti sebelumnya adalah tingginya nilai IMT, obesitas
sentral, tingginya konsumsi alkohol, semakin tua usia, gaya hidup buruk dan
stress. Tujuan studi ini adalah untuk mengidentifikasi prevalensi dan Faktor
risiko hipertensi pada populasi pedesaan di India berdasarkan survei dari
rumah-ke-rumah (door-to-door).

B. Bahan dan Metode

1. Populasi Studi dan Pengaturannya
Lokasi studi tepatnya berada di 15 desa sekitar 20km dari kota
Dehradun, ibukota provinsi Uttarakhand di timur laut India yang mudah
dijangkau. Data dikumpulkan pada 17 Maret sampai 15 April 2010
dengan tanggal perhitungan prevalensi yakni 1 April 2010.
2. Kuesioner Skrining Kesehatan
Kuesioner yang digunakan berdasarkan WHO STEPwise
(kuesioner surveilans faktor risiko penyakit kronis) dengan bantuan 20
tim riset. Tiap tim terdiri dari 2 orang (1 laki-laki dan 1 perempuan).
Terdapat 4 supervisor yang mendampingi pengumpulan data oleh tim.
3. Tekanan Darah
Tekanan darah diukur dengan posisi duduk setelah 5 menit istirahat
dengan cut-off sebagai berikut:
  Hipertensi, apabila tekanan darah sistolik >= 140mmHg atau diastolik
>= 90mmHg
 Hipertensi parah, apabila tekanan darah sistolik >= 160mmHg atau
diastolik 100mmHg

4. Pengukuran Antropometri
Terdapat pengukuran berat badan, tinggi badan, lingkar pinggul
dan pinggang.
5. Sampel Darah
Pengambilan sampel darah dilakukan setelah interview oleh tenaga
terlatih. Kondisi dislipidemia apabila total kolestrol >= 200mg/dl.
Diabetes apabila gula darah sewaktu >= 200mg/dl.
6. Analisis Statistik
Menggunakan CI, software statistika standar (SPSS), tes Mann-
Whitney, OR, dan analisis regresi logistik.

C. Hasil
Sebanyak 1348 orang diidentifikasi dengan usia >= 15 tahun.
Prevalensi hipertensi diperoleh sebesar 30,9% (95% CI 25,6-3,60) pada pria
dan 27,8% (95% CI 23,4-32,2) pada wanita. Berdasarkan hasil standardisasi
WHO dengan populasi dunia, diperoleh prevalensi keseluruhan sebesar
32,3% (95% CI 28,9-35,8). Meningkatnya usia dan IMT menjadi prediktor
independen hipertensi pada kedua jenis kelamin. Pada pria, faktor stress juga
menjadi prediktor hipertensi.

D. Diskusi
Hasil penelitian menunjukkan bahwa prevalensi hipertensi di daerah
pedesaan India mirip dengan prevalensi pada perkotaan, baik di India maupun
di wilayah lain di dunia. Tidak ada perbedaan signifikan antara prevalensi
hipertensi pada pria dan wanita. Perbedaan wilayah ini juga dapat dilihat dari
konsumsi makanan dan gaya hidup. Meskipun ditemukan faktor stress pada
pria yang menjadi prediktor hipertensi, tetapi ini bukan faktor risiko utama
seperti yang terjadi pada perkotaan.
E. Kesimpulan
Rate dari hipertensi pada populasi pedesaan yang diteliti memiliki
persamaan dengan yang terjadi di negara dengan pendapatan tinggi dan
daerah perkotaan India. Kecuali umur, seluruh faktor risiko yang
teridentifikasi dapat dimodifikasi dengan perawatan yang terjangkau dan
program pencegahan / preventif.