17th Block—Research Methodology| 2ndChapter Mira & Anna

EVIDENCE-BASED MEDICINE
AND CRITICAL APPRAISAL
April 2012
Dr. Arlina Dewi, M.Kes

Holaaaaaaa... :D Ketemu lagi sama mira tamtam disini :* Jangan bosen2 loh yaa ^^ hihihihi.. Oia, materi
kali ini jujur aja emng’agak’ rumit, ribet, ngejelimet, susaaaahhh!!! Huwaaaaaaa.. T.T Mana slidenya
banyak, bahasa inggris semua pulaa :s Eeeeerrr~ So, maka dari itu, mira minta bantuan sama temen cantik
kita yg lebih exprt, lebih jago, lebih pinter.. mba anna cupcupmuahmuah :* :* :* Makasii yaa mbaa anna
sayangg :* :* Oke sipp kita langsung aja yaaa.... ^^

 APA ITU EVIDENCE-BASED MEDICINE ?

 Penggunaan teliti, sistematis, eksplisit, dan bijaksana bukti terbaik saat ini dalam
perawatan pasien.
Kedokteran berbasis bukti dijelaskan oleh Sackett dkk sebagai penggunaan concscientious,
sistematis, eksplisit, dan bijaksana bukti terbaik saat ini dalam perawatan pasien.

 Bukti penelitian terbaik menggantikan atau mendukung saat praktek.

Bukti penelitian terbaik adalah penelitian yang paling relevan secara klinis baik dari ilmu-
ilmu dasar (atau lebih sering dan lebih berguna) dari uji berpusat pasien. Bukti penelitian yang
terbaik dapat mendukung praktek saat ini, atau dapat membantah praktek saat ini dan
menyediakan lebih kuat, lebih akurat, lebih berkhasiat, dan alternatif yang lebih aman.

 Integrasi nilai-nilai bukti dan pasien atau populasi.

Pasien atau populasi preferensi unik, keprihatinan, dan harapan harus diintegrasikan ke dalam
setiap keputusan berbasis bukti.

 Mengoptimalkan keuntungan kesehatan:

- Bukti klinis
Harus diakui bahwa pengobatan seringkali sub-optimal dan ada kebutuhan untuk
mengidentifikasi pengobatan yang terbaik tidak hanya dari perspektif klinis dan etis tetapi
juga untuk meningkatkan efisiensi dalam sistem kesehatan. Mengingat sumber daya yang
terbatas ada pertimbangan keuangan yang jelas di sini dan optimasi merupakan konsep
penting. Organisasi seperti Nice akan mempertimbangkan tidak hanya besarnya
keuntungan didukung oleh bukti, tetapi juga biaya yang terkait dengan keuntungan
itu. Modalitas pengobatan Banyak bersaing dalam anggaran kesehatan dan pengambilan
idealnya transparan membuat strategi mengoptimalkan keuntungan kesehatan. Ini adalah
(mudah-mudahan) hasil akhir dari EBM.

- Pharmacoeconomics
EBM mencakup semua aspek obat. Keahlian apoteker 'terletak pada aspek terapi
perawatan, dan terutama dengan penggunaan yang tepat obat baik untuk pasien individu
dan untuk populasi secara keseluruhan. Jadi, apoteker yang paling prihatin dengan
pharmacotherapeutics dan bagi mereka kerangka disediakan oleh EBM harus diterapkan di

Evidence-Based Medicine And Critical Appraisal 20

 17th Block—Research Methodology| 2ndChapter Mira & Anna
`
sini. Ada yang pernah peningkatan jumlah obat yang tersedia dan memastikan penggunaan
yang tepat ini membutuhkan pendekatan EBM - apoteker memiliki peran yang pasti di
daerah ini.

 MENGAPA KITA MEMBUTUHKAN EVIDENCE-BASED MEDICINE ?

Profesional kesehatan dalam kesehariannya perlu untuk informasi terbaik dalam jumlah
yang banyak dan besar, sementara waktu yang tersedia untuk menemukannya terkadangn tidak
mendukung.
Sumber informasi tradisional yang tidak memadai, seperti buku teks yang telah usang (out of
date alias jadul :p), terus proses belajar profesional yang bisa didikte (?), volume informasi
dalam jurnal medis terlalu besar dan kualitas terlalu variabel bagi individu untuk meninjau secara
efektif.
Kedokteran berbasis opini adalah cacat! -_- Proses tradisional dimana seorang dokter junior
mengambil nilai nasihat dari seorang rekan ahli yang lebih senior dapat berarti bahwa
pengetahuan yang didapat belum teruji atau tidak terbukti jika diikuti. Ada kemungkinan bahwa
dari waktu ke waktu dapat terjadi perbedaan antara pengalaman (yang dapat meningkat) dan
ke’up-to-date’an pengetahuan klinis (yang dapat menurun)  (?)
Ledakan di kedua modalitas informasi dan pengobatan, dikombinasikan dengan sumber
daya yang terbatas dalam sistem kesehatan dan kebutuhan untuk menunjukkan efisiensi,
melakukan pendekatan berbasis bukti untuk pengambilan keputusan penting.
Sementara pendekatan berbasis bukti penting itu tidak dapat menyelesaikan semua masalah
kita. Akan selalu ada kekurangan data di beberapa daerah (misalnya untuk jangka waktu
pengobatan yang lama, indikasi jelas, atau obat-obatan secara ekonomi kurang layak untuk
farmasi) dimana EBM tidak dapat selalu membantu di sini. Juga dilakukan uji buruk
dikombinasikan dengan interpretasi miskin dan penilaian dapat mengarah pada pengobatan yang
salah jika diadopsi. EBM adalah hanya baik bagi orang yang melakukan itu dan orang-orang
menafsirkannya!  (?)

 BAGAIMANA KITA MELAKUKAN EVIDENCE-BASED MEDICINE ?

1. Buat pertanyaan yang akan dijawab
2. Mendapatkan bukti terbaik yang ada saat ini
3. Kritis menilai bukti
4. Mengintegrasikan bukti dinilai dengan nilai-nilai keahlian dan pasien klinis
5. Mengevaluasi keberhasilan dan kegagalan yang didapat.

Dalam dunia ideal keputusan berbasis bukti harus

diinformasikan tidak hanya oleh bukti klinis tetapi
juga oleh nilai-nilai dan preferensi pasien dan
populasi. Kami harus mengevaluasi seberapa baik
kita telah dieksekusi empat langkah pertama dan
mencari cara untuk meningkatkan.

 BAGAIMANA KITA MELAKUKANNYA

(EBM) ?
1. Buat pertanyaan yang akan dijawab
 Harus memuat:
- Intervensi yang menarik perhatian anda

Evidence-Based Medicine And Critical Appraisal 21

 17th Block—Research Methodology| 2ndChapter Mira & Anna
`
- Pasien atau populasi yang menarik perhatian anda (untuk intervensi obat yang anda
butuhkan sebagai indikasi)
- Hasil
 Jadi sebagai contoh, pertanyaan awal kita mungkin:
Contoh: “apakah adalimumab efektif pada pasien dengan penyakit Crohn yang sebelumnya
tidak toleran atau refrakter terhadap infliximab?”
2. Mendapatkan bukti terbaik yang ada saat ini, diskusi kelompok
- Apakah sumber bukti yang baik itu ?
- Apa yang telah anda gunakan di masa lalu dan found useful ?
- Apa yang membuat mereka baik?
- Kriteria apa yang anda terapkan?
- Bagaimana kita dapat menemukan bukti yang baik?
- Apa portal dan sumber-sumber yang kita miliki?
Titik diskusi: sumber yang baik dari bukti EBM
3. Sebuah strategi pencarian yang tepat itu penting
4. Kita harus menyadari bukti hirarki :
 Systematic reviews
 Meta-analisis
 RCT (Randomised Controlled Trials)
 Kohort

3. CRITICAL APPRAISAL – PLACEBO CONTROLLED RCTs

 Apakah hasil penelitian itu valid ?

- Apakah kelompok serupa pada awal penelitian ?
o Apakah ada perbedaan dari hasil ?
o Apakah ada metode yang digunakan untuk menyeimbangkan randomisasi
(stratifikasi) ?
- Apakah follow-up nya cukup ?
Ditinjau dari lama dan kelengkapan follow up
- Apakah ada kekuatan yang cukup ?
Apakah ada responden yang cukup untuk meminimalkan kesempatan berpura-pura
(respondennya boong -_-)
- Apakah dilakukan analisis ITT (Intention To Treat) ?
- Apakah hasil dari penelitian ini penting untuk kita ?
o Definisikan besar populasi : Kriteria inklusi dan eksklusi
o Endpoint (titik akhir)
 Mengukur hasil
- Relevansi dalam klinis
- Penanda komposit dan utama
- Validitas
 Primer vs sekunder
o Keseimbangan antara hasil yang menguntungkan terhadap efek samping

Randomisasi harus menyeimbangkan faktor prognostik antara kelompok yang diterapi

(perlakuan) dan kelompok kontrol. Tetapi dapat terjadi perbedaan yang signifikan antara dua
kelompok tersebut. Sehingga kita seharusnya tertarik pada perbedaan kedua kelompok yang
sudah ada sejak awal.

Evidence-Based Medicine And Critical Appraisal 22

 17th Block—Research Methodology| 2ndChapter Mira & Anna
`

Follow-up harus mempertimbangkan 2 aspek, yaitu:

- Lama (durasi) follow-up dan;
- Kesempurnaan / kelengkapan follow-up.
Lama follow-up maksudnya, follow-up cukup untuk melihat efek klinis yang penting. Ini
tergantung pada derajat intervensi dan indikasi yang diteliti. Sedangkan kesempurnaan berarti
mempertimbangkan jumlah pasien tetap seperti pada awal penelitian, jadi tidak ada yang hilang
atau berkurang. Kalo lebih dari 20 % responden hilang ketika follow-up, hasil penelitian dapat
mempengaruhi validitas.
Tadi kita sudah membicarakan bahwa hasil studi itu harus valid. Sekarang setelah studi itu
valid, kita harus mempertimbangkan kepentingan pasien apakah hasil studi tersbut dapat kita
terapkan pada pasien kita atau tidak.
Kriteria inklusi dan eksklusi yang kita tetapkan mempunyai dampak yang nyata terhadap
validitas eksternal. Kita harus mempertimbangkan apakah untuk intervensi yang kita berika pada
populasi cukup merefleksikan populasi total pada praktek klinis. Kalo misalnya sample yang kita
ambil tidak mewakili populasi secara umum, hasil peneltian kita bisa saja tidak valid dan tidak
bermanfaat.

Memperhitungkan hasil merupakan konsep penting dalam semua penelitian.

Kita harus mempunyai pandangan sejak awal apa saja hasil yang kita harapkan. Apakan sudah
spesifik atau tidak? apakah hasilnya akan relevan atau tidak? apaka waktunya mencukupi atau
tidak? semuanya harus dipertimbangkan.

Kita harus mempertimbangkan hasilnya itu akan diukur dengan menggunakan apa.
Apa dengan pengukur primer? atau dengan pengukur sekunder. Karena alat ukurnya itu yang
akan menentukan validitas reliabilitas dari penelitian tersebut.
1. Primary endpoints (titik akhir primer / outcome)
Merupakan tujuan utama penelitian. Misalnya, untuk meneliti efek terapi obat X terhadap
obat standar lainnya.
2. Secondary endpoints (titik akhir sekunder)
Merupakan tujuan khusus penelitian. Misalnya untuk mengetahui dosis efektif atau efek
samping dari suatu obat.
3. Sub-group analyses (analisis sub kelompok)
Terjadi ketika tujuan utama dan tujuan khusus dilakukan pada kelompok yang lebih kecil dari
sample penelitian itu. Misalnya, sample nya itu 20 orang, tapi yang 20 orangnya itu
dikelompokin lagi jadi 4 kelompok. Jadi nanti tiap kelompoknya harus bener-bener
diperhatiin hasilnya. Soalnya, tiap sub kelompok mendapat perlakuan yang beda-beda. Jadi
tidak bisa disamakan.
 Seberapa besarkah efek terapi ?
o Bagaimana pendeskripsiannya ?
Proposi orang, pengukuran mean atau median, kurva survival (kurva kesintasan) ?
o Bagaimana pengekspresiannya ?
Dengan proporsi dilihat istilah-istilah seperti Relative Risk Reductinon (RRR), Absolute
Risk Reduction (ARR), dan Number Needed to Treat (NNT).
 Apakah pernyataanya jelas atau mudah dimengerti ?
 Apakah signifikan secara klinis ? Evidence-Based Medicine And Critical Appraisal 23
 17th Block—Research Methodology| 2ndChapter Mira & Anna
`

Apabila kita ingin mengetahui besarnya efek terapi pada hasil, kita harus mempertimbangkan
perhitungan asosiasi berikut:
 Relative: mencakup resiko relatif, reduksi resiko relatif dan odds rasio
 Absolute: mencakup reduksi resiko absolut, Number Needed to Treat (NNT).

 Definisi untuk perhitungan asosiasi dan efektivitas:

- Control Event Rate (CER)
Yaitu prosentase hasil yang diharapkan terjadi pada populasi kontrol.

- Experimentar Event Rate (EER)

Yaitu prosentase hasil yang diharapkan terjadi pada populasi yang diteliti (perlakuan)

- Absolute Risk (AR)

Yaitu kemungkinan seseorang akan mengalami hasil tertentu dalam waktu tertentu.
Dinyatakan dengan 0-1 atau persen. Jadi misalnya, AR nya 0,5 atau 50 %, berarti seseorang
tersebut kemungkinan terkena penyakit X dalam waktu tertentu kemungkinannya 50 %.

- Relative Risk (RR)

Yaitu frekuensi seseorang mengalami kejadian (jika RR nya > 1) atau tidak mengalami
kejadian (jika RR nya < 1) pada suatu kelompok dibandingkan dengan kelompok lain.

- Absolute Risak Reduction (ARR)

Yaitu perbedaan absolut ditinjau dari resikonya antara kelompok eksperimen dan kelompok
kontrol.
Rumusnya:
CER – EER

- Relative Risk Reduction (RRR)

Yaitu perbandingan penurunan resiko antara kelompok ekperimental dan kontrol dalam suatu
penelitian.
Rumusnya:
CER – EER
CER

- Number Needed to Treat (NNT)

 Yaitu pengukuran efektivitas terapi
 Mengukur jumlah orang yang membutuhkan terapi dalam waktu tertentu untuk mencegah
adanya hasil yang tidak diharapkan atau mencapai hasil yang menguntungkan tambahan.

- Odds ratio (OR)

 Mengukur efektivitas terapi, yaitu kejadian tertentu pada kelompok eksperimental versus
kelompok kontrol

Evidence-Based Medicine And Critical Appraisal 24

 17th Block—Research Methodology| 2ndChapter Mira & Anna
`
 Efek yang diukur bisa efek yang tidak diharapkan (seperti kematian, disabilitas) atau efek
yang diharapkan (seperti kesembuhan).
 Jika kejadiannya jarang atau sebanding dengan relative risk (RR), OR akan menurun besar
nilainya. Karena OR sebanding dengan jumlah kejadian. Jadi kalo kejadiannya jarang, OR
bakalan turun.

Interpretasi OR :
 OR mendekati 1  artinya perbedaan efek lebih kecil antara kelompok eksperimen dan kontrol.
 OR > 1  artinya efek terapi lebih dari kontrol.
 OR < 1  artinya efek terapi kurang dari kontrol.
 OR dengan CI 95 % (Confidensial Interval) sama dengan 1  efeknya tidak signifikan.

Perhatikan tabel dibawah ini @_@

Penjelasan tabel :
Jadi tabel diatas merupakan hasil penelitian mengenai efek simvastatin sebagai obat penurun
kolesterol terhadap kejadian stroke. Dimana kontrolnya menggunakan placebo.
Pada baris pertama merupakan hasil dari studi Heart Protection Study Group. Efek dari
simvastatin (penurun kolesterol pada stroke) dan kejadian vaskular lain pada 20.536 orang
dengan penyakit kardiovaskular atau kondisi resiko tinggi yang lain untuk insidensi stroke
sebagai tujuan primer untuk pasien dengan faktor resiko utama ( penyakit koroner, penyakit
serebrovaskuler, atau diabetes) diterapi dengan simvastatin atau placebo lebih dari 5 tahun.
Baris kedua merupakan situasi hipotesis, dimana kondisi lain diterapi untuk pasien yang
mempunyai perbedaan tipis antara insidensi tujuan utama pada kelompok eksperimental dan
kontrol.
Pada kedua kasus, kita menganggap perbedaan antara hasil kelompok eksperimental dan
kelompok kontrol signifikan. Namun terdapat perbedaan dalam hal RRR dan ARR.
 Relative Risk Reductin (RRR), membandingkan insidensi hasil kelompok kontrol dengan
kelompok eksperimental, yang digambarkan dalam bentuk prosentase. Contohnya misalnya,
dari tabel di atas RRR nya 25 %, artinya kita sebesar 25 % itu tidak mengalami kejadian
buruk apabila kita berada dikelompok eksperimental.
 Absolute Risk Reduction (ARR), menunjukan RRR mempunyai kerugian yaitu tidak
 mampu mengatur hasil dari CER. ARR tidak memberikan penyelesaian dari penurunan
proporsi antara dua kelompok tersebut. Jadi, proporsi dimana ada perbedaan hasil antara 2
kelompok pada kasus ini membutuhkan RR atau Relative Risk.
 Number Needed to Rate (NNT), merupakan kebalikan dari ARR atau 1/ARR. NNT berguna
auntuk menunjukan jumlah orang yang harus kita terapi dengan terapi eksperimental selama
waktu uji untuk mencegah hasil buruk tambahan. NNT 72 artinya kita harus menterapi 72

Evidence-Based Medicine And Critical Appraisal 25

 17th Block—Research Methodology| 2ndChapter Mira & Anna
`
orang dengan simvastatin (tidak menggunakan placebo) selama 5 tahun untuk mencegah 1
orang tambahan menderita stroke (tujuan utama). Pada contoh hipotesis di baris kedua, NNT
nya lebih dari 7 juta pasien selama 5 tahun untuk mencegah 1 kejadian buruk stroke
tambahan.
Sebagai contoh: penelitian 4S study (Scandinavian Simvastatin Survival Study)
 Tujuan
Untuk mengevaluasi efek penurunan kolesterol dengan simvastatin dalam hal mortalitas dan
morbiditas pasien dengan penyakit jantung koroner.
 Responden
- Pasien dengan angina stabil atau riwayat infark miokard lebih dari 6 bulan yang lalu
- Kolesterol serum > 6,2 mmol/L
- Kriteria eksklusi yaitu pasien dengan aritmia dan gagal jantung
- Dilaksanakan selama 8 minggu terapi diet
- Jika kolesterol masih tinggi (5,5 – 8,0 mmol/L), randomisasi mendapat simvastatin (20 mg
sampai maksimal 40 mg) atau placebo

Evidence-Based Medicine And Critical Appraisal 26

 17th Block—Research Methodology| 2ndChapter Mira & Anna
`
Penelitian 4S saat ini sudah dipandang cukup ‘jadul’. Tapi bisa menjadi contoh yang bagus
dalam hal desain penelitian dan penggunaan pengukurang yang berbeda dari asosiasi.

4S STUDY
4S study itu adalah contoh penelitian dengan desain RCT untuk mengetahui efek simvastatin
terhadap kadar kolesterol. Uji ini menggunakan 4444 pasien yang dipilih secara random dan
double blind dengan simvastatin atau placebo. 2223 pasien mendapat placebo, sedangkan sisanya
2221 mendapat simvastatin. Kemudian pasien di follow-up selama 5,4 tahun.
Hasil dari 4S tadi yaitu:
 Mortalitas atau kematian:
256 pasien (12 % pada kelompok placebo) versus 182 pasien (8 %) pada kelompok
simvastatin.
 Kematian karena jantung koriner:
189 pasien pada kelompok placebo versus 111 pasien pada kelompok simvastatin.
 Morbiditas (kejadian koroner / serangan jantung koroner):
622 pasien (28 %) pada kelompok placebo vs 431 (19 %) pada kelompok simvastatin.

Sehingga dapat disimpulkan dari hasil diatas, obat simvastatin menjanjikan sebagai pengobatan
penurun kolesterol yang baik.
Perhatikan data dibawah ini tentang
kematian dalam studi 4S karena semua
penyebab (all cause mortality) ! ~__~

CER (control event rate) pada tabel diatas

mendeskripsikan prosentase kematian
yang terjadi di kelompok kontrol
(kelompok yang mendapat placebo).
Sementara Control odds mendeskripsikan
kemungkinan kematian yang terjadi
diantara kelompok tersebut.

Jadi rumusnya : Begitupun dengan EER

(experimental event rate), yang
CER = jumlah kematian di kelompok kontrol mendeskripsikan prosentase
total populasi di kelompok kontrol kematian yang terjadi di kelompok
eksperimen (kelompok yang
mendapat perlakuan). Sementara
Control odds = jumlah kematian di kelompok kontrol Experimental odds
jumlah yang hidup di kelompok kontrol mendeskripsikan kemungkinan
kematian yang terjadi diantara
kelompok tersebut.
Rumusnya :

EER = jumlah kematian di kelompok eksperimen

total populasi di kelompok eksperimen

Experimental odds = jumlah kematian di kelompok kontrol

jumlah yang hidup di kelompok kontrol

Evidence-Based Medicine And Critical Appraisal 27

 17th Block—Research Methodology| 2ndChapter Mira & Anna
`

Jadi, hasil di atas menggambarkan bahwa ada kemungkinan besar intervensi (simvastatin) yang
mempunyai efek signifikan dan positif.
Untuk lebih jelasnya, lihat perhitungan dibawah yaa :* :*

Jadi, dari perhitungan diatas, RRR yaitu penurunan proporsional resiko antara kelompok
eksperimen dan kontrol sebesar 29 %. Sementara ARR yaitu perbedaan absolut resiko antara
kelompok eksperimen dan kontrol sebesar 3,3 %. Sehingga NNT nya 30,1. Dengan demikian,
pasien yang menggunakan obat simvastatin ini sekitar 70 % tidak akan mendapatkan efek yang
tidak diharapkan.
Perhatiakn emoticon perumpaan di samping. Mungkin
temen-temen masih bingung itu maksudnya apa pake
smiley-smiley gituu ?? Okee jadi maksudnya si
peneliti menggunakan 100 pasien. Dimana 97 pasien
(emot datar) akan mendapat hasil yang sama di akhir
periode penelitian, seperti halnya apabila mereka
tidak mendapatkan terapi. Kemudian 8 pasien (emot
manyun) akan meninggal (karena ARR nya 8,2) dan
3 (emot senyum) akan tetap hidup dimana yang 3
orang ituakan mati jika tidak diterapi (karena ARR
nya 3,3 %).

 PENDEKATAN STATISTIK UNTUK KETIDAKPASTIAN

 Nilai p
o Mengakses signifikansi perbedaan antara perkiraan sampel dan nilai hipotesis
o Menggambarkan kemungkinan efek yang diobservasi terjadi meskipun kenyataannya
sukar terjadi
o Tetapi nilai p tidak dapat menggambarkan kuantitas dan arah atau tujuan efek.
o Jika p<0,05, biasanya menolak hipotesis null.

Evidence-Based Medicine And Critical Appraisal 28

 17th Block—Research Methodology| 2ndChapter Mira & Anna
`
o Idealnya p<<<0,05 dan penelitian akan menghasilkan nilai atau hasil yang signifikan.

Nilai p digunakan sebagai tes signifikansi, dapat menggambarkan perkiraan sampel berbeda
signifikan atau tidak dibanding nilai hipotesis, misalnya kemungkinan bahwa hipotesis null
itu bena. Nilai p<0,05 artinya jika tidak ada efek selanjutnya terdapat kurang dari 5%
kemungkinan kita akan mendapatkan efek tersebut lebih besar, dan kita dapat menolak
hipotesis null. Tetapi kita tidak dapat menyimpulkan terdapat 95% kemungkinan perbedaan,
kalimat yang benar adalah terdapat kurang dari 5% hipotesis null tu benar. 0,05 adalah nilai
yang tidak mutlak, semakin kecil semakin bagus. Terdapat perbedaan antara signifikansi
klinis dan signifikansi statistic.

 CI (Confidence Interval)
o Jangkauan nilai di sekitar perkiraan sampel.
o Jangkauan nilai tersebut memiliki kemungkinan tertentu (biasanya 95%) sehingga Ci
bertindak sebagai tes hipotesis untuk jangkauan nilai tersebut.
o Seharusnya tampak pada perhitungan asosiasi.

CI merupakan jangkauan data (nilai) di sekitar perkiraan sampel, biasanya dikenal

sebagai titik perkiraan efek, yang kita yakini nilai yang benar ada di jangkauan itu. Biasanya
ditulis sebagai 95% CI, artinya jangkauan nilai sekitar titik efek kita yang nilai yang benar
95% ada di jangkauan itu. Dinyatakan sebagai jangkauan dengan nilai terkecil dan terbesar.
Jika CI melebihi nilai terendah, artinya tidak ada efek klinis dan kita tidak dapat menolak
hipotesis null. Tidak seperti nilai p, CI tidak dapat mengukur kekuatan statistic dari suatu
penelitian, namun dapat mengukur dalam hal kuantitas dari efek terapi dengan kemungkinan
statistic yang berasosiasi.
- Signifikasi statistic tidak sama dengan signifikansi klinis.
- Ukuran sampel merupakan hal penting.

o Semakin besar sampel= ketidakpastian semakin kecil = CI semakin sempit dan efek
yang diobservasi semakin kecil = signifikansi semakin besar.
Masih dapat terjadi eror.

o Kesalahan tipe 1 (menolak hipotesis null padahal sebenarnya benar)

o Kesalahan tipe 2 (tidak menolak hipotesis null padahal sebenarnya salah)
- RCT dalam uji terapi semakin banyak digunakan oleh farmasi
- Didesain untuk menunjukkan terapi baru tidak lebih buruk dibanding terapi
standar dengan tujuan akhir yang telah didefinisikan sebelumnya dan dapat
diterima secara klinis
- Bergantung pada asusmsi yang sulit divalidasi

Penelitian berdasarkan konsep bahwa

o Terapi baru tidak lebih buruk/tidak inferior, dan akan menampakkan efek terapi jika
placebo digunakan sebagai control dalam RCT
o Terapi baru menyajikan manfaat tambahan
Maksudnya non-inferior adalah efek obat baru terhadap placebo lebih baik, bukan
terhadap pembanding obat lain

Estimasi (perkiraan) margin non-inferioritas :

- Menggunakan alasan statistic dan klinis untuk menentukan apa itu non-inferior.

Evidence-Based Medicine And Critical Appraisal 29

 17th Block—Research Methodology| 2ndChapter Mira & Anna
`
- Jika ada variasi placebo sebagai control dalam RCT, ini akan serupa dengan
metaanalisis.
- Margin non-inferioritas dilambangkan dengan f (fraksi) dan cenderung spesifik pada
ukuran (besar) yang dapat diterima untuk efek terapi yang harus dijaga.
Nilai f menentukan kehilangan maksimal dari efikasi yang harus disiapkan peneliti untuk
menerima potensi ketidakefektifan terapi baru. Nilai f akan ditentukan oleh beragam faktor
seperti hasil klinis yang serius, besarnya efek terapi standar, dan akses keuntungan vs resiko
dari terapi baru. Marginnya biasanya lebih kecil daripada perbedaan penting klinis minimal
yang digunakan dalam uji superioritas konvensional.

 Yang harus diperhatikan :

- Penelitian seharusnya didesain secara konsisten dengan placebo sebagai control dalam
waktu tertentu
- Pembanding aktif harus didefinisikan efek yang dapat diukur dan dapat diperhitungkan,
dan memiliki efek yang konsisten.
- Apa yang menjadi non-inferioritas harus ditentukan sebelum mulai penelitian
- Deviasi/penyimpangan protocol dan ketidaktaatan dapat berefek lebih besar pada kualitas
dibanding uji konvensional
- Analisis harus didasarkan pada ITT (intention to treat) dan sedang menjalani terapi, juga
harus menjelaskan mengenai efek absolute dan relative.

 Jadi ketika menelaah uji klinis tersebut, gunakan pertanyaan berikut :

- Apakah control aktif menunjukkan hasil yang efektif pada penelitian sebelumnya?
- Apakah pasien yang diteliti dan variabel hasil serupa dengan penelitian asli yang meneliti
efikasi control aktif?
- Apakah kedua regimen terapi diterapkan dalam bentuk yang optimal?
- Apakah hipotesis null dites secara tepat?
- Apakah ekuivalensi margin dibuat spesifik sebelum penelitian?
- Apakah penelitian cukup besar?
- Apakah analisis ITT (intention to treat) dan pada terapi, dan memuat efek absolute dan
relative?
- Dan penelaahan ketepatan dan ukuran efek terapi juga penting

 CRITICAL APPRAISAL – DESAIN PENELITIAN LAIN :

- Banyak tipe penelitian lain dalam tingkatan penelitian, seperti review sistematik, penelitian
case control, kohort
- Detail penelaahan tidah termasuk hari ini namun penting memperhitungkan :
o Validitas internal
o Bias
o Validitas eksternal

Evidence-Based Medicine And Critical Appraisal 30

 17th Block—Research Methodology| 2ndChapter Mira & Anna
`

- Bukti ekonomis
o Penting dalam pembuatan keputusan
o Mempertimbangkan biaya dan konsekuensi tindakan alternative
o Cakupan tergantung pada tingkat pembuatan keputusan yang diinformasikan oleh peneliti
o Biaya selalu diukur dengan cara yang sama (meskipun lingkupnya mungkin bervariasi),
pengukuran konsekuensi bervariasi tergantung tipe penelitian

 Analisis penggunaan biaya :

- Biaya dan konsekuensi tetapi konsekuensi dihitung sebagai penggunaan
- Penggunaan = nilai dari status kesehatan sebagai penanda alami (biasanya QALY)
- QALY merupakan pengukuran lama hidup pasien ditimbang dengan penilaian kualitas hidup
terkait tingkat kesehatan pasien (HRQL) dalam waktu tertentu
- Dapat membandingkan intervensi yang tidak sama

- Digunakan oleh NICE :

 Mempertimbangkan hasil terkait penilaian pasien misalnya harapan dan kualitas hidup
 Menggunakan pengukuran standar (penggunaan alat)
 Pertimbangan biaya yang komprehensif
 NICE menyatakan bahwa teknologi dapat dianggap berbiaya efektif jika manfaat untuk
kesehatan lebih besar daripada biaya kesempatan yang diukur dalam istilah manfaat
kesehatan terkait program yang dapat digantikan untuk membiayai teknologi baru. Dengan
kata lain, konsekuensi umum untuk kelompok yang lebih banyak di masyarakat kesehatan
nasional dianggap sejalan dengan efek untuk pasien yang mungkin mendapat efek
langsung dari teknologi baru.

Begitu banyak yang dipublikasikan! Tapi teman-teman dapat menggunakan jurnal berikut untuk
belajar. Oke oke siipp :* :*
• Straus SE, Richardson WS, Paul Glasziou, Haynes RB. Evidence-based Medicine: How to
Practice and Teach EBM, Third Edition. Churchill Livingstone: Edinburgh, 2005
• Guyatt GH, et al. Users’ Guides to the Medical Literature: II. How to use an article about
therapy or prevention. A. Are the results of the study valid? JAMA 1993; 270: 2598-2601
• Guyatt GH, et al. Users’ Guides to the Medical Literature: II. How to use an article about
therapy or prevention. B. What are the results and will they help me in caring for my patients?
JAMA 1994; 271: 59-63
• Evidence Based Medicine (EBM) journal notebook series—available online
• Clinical evidence online. Excellent terminology glossary and explanations

Evidence-Based Medicine And Critical Appraisal 31

 17th Block—Research Methodology| 2ndChapter Mira & Anna
`

 Menerapkan hasil penelitian kepada pasien individu atau populasi :

o Apakah pasien/populasi sangat berbeda dari populasi di penelitian sehingga hasil tidak dapat
diterapkan?
o Apakah terapi dapat dikerjakan oleh kita?
o Apa manfaat dan bahaya potensial dari obat ini?
o Bagaimana pendapat dan pilihan pasien mengenai hasil dan efek samping pengobatan?
o Adakah analisis ekonomis yang mendukung terapi/pengobatan?

 Scenario ini buat belajar :

o Ada kasus dan kita diminta untuk mereview evidence dan berkontribusi terhadap permintaan
pembiayaan individu untuk mendaftarkan pada PCT
o Pasien mempunyai penyakit Crohn refraktori atau kumat-kumatan yang tidak responsive
terhadap terapi azathioprine, methotrexate, salazopyrine, dan infliximab

 Latar belakang :
o Adlimumab mendapat lisensi sebagai obat untuk penyakit Crohn parah yang sudah tidak
mempan dengan kortikosteroid dan imunospresan konvensional.
o Penggunaan terkait infliximab belum terlalu diteliti. SMC mereview adlimumab untuk
penyakit Crohn pada tahun 2007 namun menyiratkan bahwa obat ini tidak cocok digunakan
bersamaan dengan infliximab.
o NICE TAG ditunda.

 Bekerja berdasarkan poin-poin berikut yang diambil dari alat CASP :

1) Apakah penelitian menanyai dengan pertanyaan yang terfokus dan jelas?
2) Apakah desain penelitian ini RCT dan dilakukan seperti seharusnya?
3) Apakah responden dibagi secara proporsional antara kelompok perlakuan dan kelompok
control?
4) Apakah penelitian ini double blind?
5) Apakah semua responden yang mengikuti penelitian bertanggungjawab terhadap
kesimpulan/hasil penelitian?
6) Apakah responden pada semua kelompok difollow up dan datanya dikumpulkan dengan cara
yang sama?
7) Apakah penelitian mempunyai responden yang cukup untuk meminimalisir bias/rancu?
8) Bagaimana hasil yang muncul, dan apakah hasil utamanya?
9) Seberapa tepat hasilnya?
10) Apakah semua hasil yang penting dapat diterapkan?

Untuk yang slide terakhir mira gak ngerti temen2 :’((( Udah mira konsultasiin sama expertnya
langsung juga (mba anna :*) juga sama2 bingung :s Jadi mira copass aja yaa slidenyaa  Nanti
temen2 telaah sendiri  Maapp..maapp.. :*

Evidence-Based Medicine And Critical Appraisal 32

 17th Block—Research Methodology| 2ndChapter Mira & Anna
`

• Your role
– You have identified the GAIN study
– You now need to appraise it and to reach a conclusion as its validity with reference to
the circumstance described
– You can use the CASP tool to help

• What are going to be your main points (related to this study) when you’re preparing your
paper for the PCT?

Huwaaaaaaa... akhirnya selese juga editan mira di materi kali ini :’D Mohon maap yaa kalo banyak
kurangnya, atau mungkin ada yg salah  Kalo ada yg masih belum jelas, atau masih
mengganjal, bisa langsung tanyain langsung ke mira yaa :* Yaa smoga aja mira bisa
jawabnya :p ekekekekekk.. Skali lagi makasih banyak buat mbak anna tersayang udah capek2
bantuin mira ngerjain ini editan :’) *kecupp~ :* Sukses KTI nyaa ya temen2!! ^^
HALA MADRID!! ^^9 *teteupp* :p ekekekekk...

Evidence-Based Medicine And Critical Appraisal 33