14th Block—Sistem Endokrin | 1st Chapter Wiki

Laboratory Diagnosis
and Monitoring of Diabetes
Mellitus
Sabtu, 22 Oktober 2011
Dr. Haryono Soeharto

A. Pendahuluan
1. DM adalah kelompok penyakit yang ditandai dengan kenaikan kadar glukosa darah
(hiperglikemia) sebagai akibat defek sekresi insulin, penurunan aksi insulin atau
keduanya.
2. DM tidaklah disebabkan satu hal patogenik, tapi merupakan kumpulan etiologi dari defek
metabolic yang berbeda-beda.
3. Gejala umum diabetes dari hyperglikemia mencolok, poliuria, polidipsi, polifagi, weight loss,
penglihatan kabur & rentan terhadap infeksi tertentu.
4. Hyperglikemia berat dpt mengakibatkan hyper-osmolar syndrome & defisiensi insulin
mengakibatkan ancaman ketoasidosis.
5. Hyperglikemi kronis menyebabkan kerusakan jangka panjang, disfungsi dan kegagalan
macam-macam sel, jaringan dan organ.
6. Komplikasi jangka panjang DM:
a. Macroangiopathy : IHD (ischemic heart disease), stroke, PVD (peripheral vascular
disease)
b. Microangiopathy : retinopathy, nephropathy
c. Neuropathy: peripheral & autonomic neuropathy
d. Cataract;
e. Diabetic foot,
f. Diabetic heart

B. Klasifikasi diabetes mellitus

1. Type 1 diabetes mellitus
a. immune mediate
b. idiopathic

Keterangan:
 Ditandai oleh autoimun dengan mediasi sel yang merusak sel beta islet
 Markers:
- Islet cell antibodies (ICAs)
- Auto-antibodies to insulin (IAAs)
- Auto-antibodies to glutamic acid decarboxylase(GAD₆₅)
- Auto-antibodies to tyrosine phosphatases IA2 & IA-2β

 Faktor lingkungan belum diketahui. Faktor Infeksi virus dan nutrisional didiskusikan
 Umur
onset predominan pada anak-anak dan adolescent, tapi bisa juga terjadi di semua umur

Laboratory Diagnosis and Monitoring of Diabetes Mellitus 1

 14th Block—Sistem Endokrin | 1st Chapter Wiki
`

Laboratory Diagnosis and Monitoring of Diabetes Mellitus 2

 14th Block—Sistem Endokrin | 1st Chapter Wiki
`
 Idiopathic diabetes
pada orang orang Afrika atau Asia. Bentuk idiopatik ini sangat kuat berhubungan dengan
keturunan atau inherited, mempunyai insulinopenia yang permanen, dan cenderung
ketoasidosis, tanpa antibody terhadap sel beta.

 Laboratory findings :
- Hyperglikemia
- Ketonuria
- Serum insulin & kadar c peptide rendah atau tidak terdeteksi
- Auto-antibodies terhadap komponen sel islet β

2. Type 2 diabetes mellitus

 Disebabkan oleh insensitivitas insulin dikombinasi dengan gagal sekresi insulin; sebagai
kompensasi akan terjadi hipersekresi mengakibatkan defisiensi insulin relatif; terdapat
prediposisi genetic yang kuat.
 Umumnya dijumpai pada individu dengan riwayat keluarga penyakit ini; dengan hipertensi
atau dyslipidemia dan kelompok ethnik tertentu
 Faktor resiko diabetes meningkat dengan
- Riwayat keluarga diabetes
- Obesitas > 20% berat badan ideal
- Anggota kelompok ethnik tertentu
- Usia > 45 th
- Sebelumnya terdeteksi dg impaired fasting glukose (ifg) atau impaired glukose tolerance
(igt)
- Hipertensi > 140/90 mmhg dewasa
- Kadar hdl cholesterol < 38 mg/dl dan atau kadar trigliserid > 200 mg/dl
- Aktivitas fisik berkurang
- Riwayat gestational diabetes mellitus atau melahirkan bayi >4,5 kg

 Maturity onset diabetes of the young (MODY): bentuk serangan diabetes remaja yg tidak
tergantung insulin dengan riwayat keluarga yang dominan kuat & dihubungkan dengan
kelainan faktor hepatic nuclear (HNF), atau glukokinase genes
 Laboratory finding
- Hyperglycemia
- Hyperlipidemia
- High serum insulin/C-peptide level
- Sekresi insulin mengalami defek
- Insuline resistance

3. Other specific types of diabetes

a. Genetic defects of islet beta cells function
b. Genetic defects of insulin action
c. Disease of the exocrine pancreas
d. Endocrinopathy,
e. Drug- or chemical- induced diabetes
f. Infections

Laboratory Diagnosis and Monitoring of Diabetes Mellitus 3

 14th Block—Sistem Endokrin | 1st Chapter Wiki
`
g. Uncommon form of diabetes
h. Other genetic syndrome
4. Gestational diabetes mellitus
 Level intoleransi glukosa secara klinis dengan onset atau diketahui pertama kali selama
kehamilan.
 Permasalahan berikut berkembang dengan GDM
- Perubahan durasi kehamilan
- placental failure
- hypertension/pre-eclampsia
- high birth weight of newborn
 Terapi
- Terapi nutrisi
- insulin (obat yang menurunkan kadar glukosa tidak dianjurkan)

C. Prevalensi diabetes
 Western life-style country 6-7.6 %;
 Developing country (middle east, western pacific) > 6 %;
 Di antara 1995 & 2025 prevalensinya diprediksi menjadi 35 % prevalensi meningkat di
seluruh dunia., terutama terjadi di negara berkembang, cenderung lebih dari 300 juta pada
tahun 2025. Sekarang ini sebanyak 50 % penderita diabetes tidak terdiagnose. Sejak
intervensi pengobatan dapat menurunkan komplikasi penyakit ini, tidak perlu awal
penyebabnya. Resiko perkembangan diabetes type 2 bertambah dengan umur, obesitas & lack
of physical activity

D. Uji-saring diabetes
An analytical, organizational & financial challenge.
 Aspek organisasi dan finansial faktor terbesar. Beberapa strategi telah diusulkan dievaluasi
untuk uji-saring. Bila mungkin uji-saring ini dilakukan dalam local health-care system;
sehingga setiap individu dengan hasil positive mendapat follow up investigasi dan pengobatan
yang tepat.

Laboratory Diagnosis and Monitoring of Diabetes Mellitus 4

 14th Block—Sistem Endokrin | 1st Chapter Wiki
`
 Strategi skrining tergantung dengan prevalensi yang mendasari diabetes, struktur system
pelayanan kesehatan local dan kondisi ekonomi suatu negara
 Manfaat uji-saring untuk mengidentifikasi individu dengan asymptomatik diabetes.
Ada 2 strategi yg mungkin dipakai utk uji-saring:
1. Menemukan semua orang dengan diabetes dalam populasi
2. Menemukan semua orang dengan diabetes diantara orang-orang yang paling mungkin terkena
diabetes

Oportunistic screening
Deteksi penderita dengan diabetes yang datang ke pelayanan kesehatan oleh karena sebab lain,
dengan pemeriksaan fisik dan laboratorium

Selective screening
Dengan kuesioner yang dibagikan ke populasi. Kuesioner ini seyogyanya mengidentifikasi individu
yg beresiko tinggi diabetes. ; serta dirujuk ke dokter utk pertimbangan diagnosis.

Selective screening should consider individuals:

 Dengan gejala tipikal diabetes
 Dengan derajat relative pertama pada diabetes
 Kelompok etnik dengan resiko tinggi
 Overweight
 Melahirkan bayi > 4.5 kg atau GDM
 Hypertensi > 140/90 mmHg
 Kadar trigliseride & cholesterol meningkat
 Sebelumnya ada riwayat IGT or IFG

Identifikasi untuk mendapatkan diabetes baru dengan follow up pemeriksaan dengan interval rutin
(misal 3 tahun) mungkin rendah, ok insiden penyakit ini rendah
Rekomendasi ADA : screening berikut dimulai pada usia 45 tahun & diulang setiap 3 tahun:
 Fasting capillary blood sugar
 Glucosuria
 HbA1c
 OGTT

Indikator terbaik utk estimasi prevalensi dan insiden diabetes :

 fasting blood sugar (FPG) Kadar FPG > 126 mg/dl, indikasi utk diulang.
Bila perlu HbA1c, meskipun mahal. Untuk langkah awal, OGTT tidak direkomendasikan

Laboratory Diagnosis and Monitoring of Diabetes Mellitus 5

 14th Block—Sistem Endokrin | 1st Chapter Wiki
`

E. Penetapan glukosa
Indikator paling sederhana metabolisme karbohidrat penderita yg adekuat : kadar glukosa darah;
yg menggambarkan status metabolisme KH sesaat, bukan evaluasi metabolisme glukosa baik
retrospektif maupun prospektif .
Glukosa diukur dalam spesimen yg berbeda, a.l.
- Whole blood - Plasma - Urine
(kapiler/vena) - Serum - Csf
- Hemolisat - De-proteinized blood

Glukosa darah
Glukosa darah patologis adalah kadar glukosa plasma, glukosa yang diexposed system organ
Beberapa pemeriksaan glukosa mendeteksi langsung glukosa plasma & tidak menggambarkan
volume plasma yg dipakai secara tepat. Plasma dapat diperoleh dari whole blood dengan
sentrifugasi, tapi sel-sel eritrosit akan melanjutkan metabolisme glukosa sehingga menurunkan
kadar glukosa yg terukur, kecuali glikolisisnya dihambat. Glikolisis dapat dihambat dengan Na-
flourida

Kadar glukosa whole blood juga dipengaruhi oleh kadar protein (terutama Hb 8-18%) dlm sampel
Metode penetapan glukosa darah sbb
1. Metode kimiawi 2. Metode enzimatik
 Ortho-toluidine  Hexokinase-G6PDH metode rujukan
 Glucose dehydrogenase
Laboratory
 Glucose Diagnosis
oxidase and Monitoring of Diabetes Mellitus
peroxidase 6
 Glucose oxidase (GOD) dengan reaksi indikator lainnya
 14th Block—Sistem Endokrin | 1st Chapter Wiki
`
 Neocuproine
 Ferricyanide

<<Penetapan Glukosa

F. Glukosa Urin
Fraksi urine harus segera dianalisis, atau diawetkan dengan pH <5 untuk menghambat bakteri
metabolisme glukose atau disimpan pada -4⁰C sebelum dianalisis. Convenient paper test strips
mudah didapat.

keuntungan
- Cepat
- Tidak mahal
- Non-invasive
- Kualitatif & semi kuantitatif

instrumen
1. qualitative paper test strips
- (Diabur, Dastix, Glucostix dlsb)
- Enzim : GOD/POD
- Deteksi limit 1 mg/dl
- Masalah : false-pos oleh oxididizing
- Agent; false-neg oleh reducing substance

2. Semi-quantitative tests
Evaluasi visual dengan enclosed colour chart : Clinistix, Multistix

3. Quantitative tests
Ok adanya substansia yang mengganggu, direkomendasikan memakai metode hexokinase &
glucose dehydrogenase. Metode o-toluidine adalah prosedur yang dapat diterima & tidak
mahal

Permasalahan
1. Poor reflection of changing level of hyperglycema.
2. Renal threshold varies among individuals.
3. Lack of sensivitity and specificity of the qualitative and semiquantitative procedures

Laboratory Diagnosis and Monitoring of Diabetes Mellitus 7

 14th Block—Sistem Endokrin | 1st Chapter Wiki
`
Quality control of glucose determination
Reliability of the methods dianalisa dengan
– Trueness
– Accuracy
– Precision

Evaluasi dari keakuratan dan kebenaran dengan material kontrol yang tepat harus digunakan.
Penyimpangan maksimal yg dibolehkan harus diberikan & tidak boleh kurang dari 15%.
Pengukuran precision dalam serial dan diantara serial pemeriksaan ditetapkan kuantitative.
Imprecision maksimal yang dibolehkan dalam serial pemeriksaan tidak >5%. Serum ikterus,
turbid &/ hemolisis harus digunakan untuk memeriksa interferences selama penetapan glukose .

Self-monitoring of blood glucose

Keuntungan & keterbatasan glukometer untuk self-monitoring sebagai berikut
Keuntungan:
4. Presisi tinggi (CV 3.0-7.1) 4. Instrument murah
5. Tidak butuh pipet 5. Mudah digunakan
6. Darah kapiler 6. overcome colour blindness & illumination
Keterbatasan blood glukometer problem
1. interval pengukuran analitik terbatas
2. pengukuran inakurasi
3. kecocokan dengan sampel kontrol kurang baik
4. efek matriks
5. pengaruh suhu menyebabkan hasil salah
6. higher costs of consumable

Rekomendasi monitoring glukose dlm diabetes

1. Penderita diabetes harus mengendalikan kadar glukosanya sedapat mungkin mendekati normal.
Bagi diabetes type 2 hanya dapat dicapai dengan self-monitoring of blood glucose.
2. Untuk menjamin ketepatan hasilnya digunakan kaliberasi & larutan kontrol
3. Pengguna harus tahu kapan dikaliberasi untuk whole blood atau plasma glucose
Pengguna harus tahu cara memelihara alat tersebut & menginterpretasi hasilnya

Laboratory Diagnosis and Monitoring of Diabetes Mellitus 8

 14th Block—Sistem Endokrin | 1st Chapter Wiki
`

G. OGTT
 Test untuk menguji efisiensi tubuh untuk metabolisis glukosa
 Untuk membedakan metabolisme orang sehat dari impaired glucose intolerance & diabetes
 Untuk diagnosis diabetes lebih sensitive dibanding FPG. Disamping itu diagnosis diabetes
tidak didasarkan atas 2 jam pasca pembebanan glukosa >200 mg/dl tapi harus dikonfirmasi
pada hari berikutnya (FPG dan atau glukosa sewaktu)
 Lebih sensitive untuk diagnosis diabetes dibanding fasting plasma glucose
 Tidak untuk monitoring seperti HbA₁c & glukose ulang
 Terutama digunakan diagnosis IGT dan in epidemiological population studies. Bukan untuk
diagnosis rutin

Preparation of the patient

- 3 hari pembatasan diet kaya karbohidrat dan aktifitas.

Laboratory Diagnosis and Monitoring of Diabetes Mellitus 9

 14th Block—Sistem Endokrin | 1st Chapter Wiki
`
- Tidak ada pengobatan pada hari H tes
- Puasa 12 jam
- Tidak merokok
- Beban glukosa :
dewasa 75 g dalam 300-400 air;
anak-anak 1,75 g/kg sampai 75 g glucose

Plasma glucose sampling

- 10 menit sebelum beban glukosa
- 120 menit setelah beban glukosa
- Pada kasus hiperglikemia, glukosa urin dapat menjadi pengukuran tambahan
-

OGTT dipengaruhi oleg stress metabolic dari beberapa kondisi klinis dan treatment obat seperti:
- major surgery
- myocardial infarction, stroke, infection etc
- malabsorption
- drug (steroid, thiazides, phenytoin, oestrogens, thyroxin)
- Stress, nausea
- Caffeine, smoking

Laboratory Diagnosis and Monitoring of Diabetes Mellitus 10

 14th Block—Sistem Endokrin | 1st Chapter Wiki
`

H. Glycated protein
Protein dalam darah bereaksi spontan dengan glukosa membentuk glycated derivatives.
Reaksi terjadi lambat di bawah kondisi fisiologis dan tanpa campur tangan enzim. Keberadaan
glikasi protein dikontrol oleh kadar glukose darah & oleh jumlah kelompok asam amino reaktif
yang ada dalam protein yang dapat bereaksi dengan glukose. Semua protein dengan gugus
reaktif dapat diglikasi dan kadar glycated protein yang dapat diukur dalam darah sebagai marker
fluktuasi kadar glukose darah selama periode tertentu.

Laboratory Diagnosis and Monitoring of Diabetes Mellitus 11

 14th Block—Sistem Endokrin | 1st Chapter Wiki
`

I. Glycated hemoglobin
Ada berbagai macam pemeriksaan HbA₁c . HbA₁c dapat juga langsung diperiksa dari darah
dengan tehnik imuno-kimia tanpa memisahkan dari nonglycated hemoglobin. Tidak ada bahan
kimia yang mengganggu dari varian Hb terhadap afinitas metode imuno-kimia; yang ada
pengganggu biologis pada keadaan tertentu dimana hemoglobin turnover darah tinggi

Spesimen.
Whole blood is used for analysis. (blood+EDTA 100 µl; heparinized blood 100 µl; capillary blood
one drop on special filter paper).
Penambahan hemolisat pada hemoglobin dengan glutasi mungkin tampak. Sampel dengan
hiperlidemia menyolok mungkin memberikan hasil yang salah pada semua metode kecuali
beberapa metode immunologi.

Indikasi
penentuan HbA₁c digunakan sebagai pendekatan retrospektif level rata-rata glukosa darah selama
periode 8-10 minggu. Makanya HbA₁c merupakan pengukuran jangka panjang metabolism
glukosa. HbA₁c direkomendasikan sbg indikator esensial utk monitoring glukose darah.

Standarization of HbA₁c
Metode pengukuran glycated hemoglobin yang dapat dibandingkan belum diketahui sejak
penetapan yang pertama 1970. Oleh karena itu perlu penelitian multisenter blood glucose control
& complication, terutama dalam the Diabetes Control & Complication Trial (DCCT) mendorong
sistem harmonisasi dari laboratory & manfacturers methods terhadap rujukan standar single
laboratory’s column separation method. Pada beberapa negara hasil HbA₁c sekarang dilaporkan
sebagai DCCT standardized

Termasuk metode column rujukan non-specific interferences of the order of 2,0% oleh fraksi
hemoglobin lain. Metode spectrometric telah dikembangkan metode rujukan (IFCC). Prinsipnya :
pengukuran of the β-terminal hexapeptide of hemoglobin A with or without covalently linked
glucose. Pabrik telah memberanikan diri merujuk hasil sistemnya terhadap metode rujukan ini.

Keuntungan utama Harmonisasi

• Klinisi dapat mengacu pada hasil individual untuk derajat komplikasi yang dilaporkan
dari penelitian diabetes tipe 1 dan 2 dan itu akan menentukan resiko masing-masing
individu pasien
• Klinisi dapat mengkomunikasikan hasil mereka dengan yang lain tanpa menyesuaikan
dengan interval referensi yang berbeda dan jejak klinik secara langsung dapat
dibandingkan untuk percobaan dan tujuan yang beraturan.
• Standar manajemen diabetes telah diatur dalam pedoman klinis

Laboratory Diagnosis and Monitoring of Diabetes Mellitus 12

 14th Block—Sistem Endokrin | 1st Chapter Wiki
`

Laboratory Diagnosis and Monitoring of Diabetes Mellitus 13

 14th Block—Sistem Endokrin | 1st Chapter Wiki
`

after: Nathan et al 1984(blood); Rohlfing et al 2002 (plasma)

Permasalahan analisis spesial mungkin timbul dari adanya kelainan hemoglobin. Nilai
HbA₁c tinggi yang tidak realistik (>18%) dapat diukur dengan beberapa metode. Spurious
elevation telah dilaporkan dalam hypertriglyceridemia, hyperbilirubinemia alkohol abuse &
pengobatan aspirin.

Laboratory Diagnosis and Monitoring of Diabetes Mellitus 14

 14th Block—Sistem Endokrin | 1st Chapter Wiki
`

J. Fructosamin test
Albumin komponen utama protein plasma. Albumin juga terdiri dari grup amino bebas, reaksi
nonenzimatik dengan glukosa terjadi dalam plasma. Glycated albumin dapat juga membantu
sebagai marker untuk memonitor glukosa darah. Glycated albumin biasanya dipakai untuk
pelengkap mengukur kadar glukosa darah rata-rata retrospektif selama periode 1-3 minggu.

Di bawah kondisi alkalis (pH: 10.35) glycated proteins (ketoamine) mereduksi NBT
(nitroblue tetrazolium) membentuk formazane. Dalam fruktosamine test, absorpsi formazan
pada 530 nm secara fotometrik diukur & dibandingkan dengan standar yang cukup untuk
mendeteksi kadar glycated protein plasma.

Reaksi: Ketoamin – pH 10.35àenaminols + NBT à formazan

OD formasan diukur pada 530 nm sesudah 10 & 15 min. Perubahan OD proporsional terhadap
kadar ketoamine plasma. Preinkubasi perlu utk mengeliminasi fast reacting reducing substance
yang mungkin mengintervensi.
Standardisasi fructosamine test digunakan kaliberator berikut:
- glycated polylysine
- glycated serum proteins
- referance interval 205-285 µmol/l

Substances berikut mengganggu metode pengukuran fotometrik:

- ascorbic acid
- uric acid
- bilirubin
- methyldopa
Interpretasi pengukuran ini tergantung kecepatan turnover glycated albumin. Hal ini dipengaruhi
keadaan klinik seperti dysfungsi hepar dan ginjal.
K. Urinary albumin excretion
Penderita diabetes punya resiko tinggi terhadap insuffisiensi ginjal yang berkembang
beberapa tahun sesudah serangan diabetes. Diabetes merupakan causa terbanyak gagal ginjal. ⅓
penderita diabetes type 1 à diabetic nephropathy cenderung à penyakit ginjal tahap akhir yang
perlu dialysis.

Pada diabetes type 2 gagal ginjal lebih sedikit oleh karena keburu meninggal yang penyakit
vaskuler; tetapi type ini lebih prevalen, kira-kira setengah kasus diabetes nephropathy terjadi
pada penderita ini

Gejala awal diabetec nephropathy tak dapat dideteksi dengan uji-saring rutin proteinuria,
sehingga metode sensitif untuk mendeteksi kelainan ekskresi albumin harus digunakan. Tahap
awal albuminuria klinis didifinisikan sebagai ekskresi albumin dengan kecepatan 30-300 mg/24
jam (20-200 µg/min) meskipun ekskresi albumin yang sebenarnya lebih rendah.

Sejumlah kecil albumin yg disekresi dalam urine dalam diabetik renal awal cenderung à
microalbuminuria yang sampai sekarang masih dipakai secara luas, seharusnya dihindari.
Kenaikan ekskresi albumin adalah faktor resiko penyakit Cardiovascular pada diabetes type 2
(demikian juga pada non-diabetes; di mana dinyatakan sbg prediktor resiko kenaikan makro &
mikrovascular

Laboratory Diagnosis and Monitoring of Diabetes Mellitus 15

 14th Block—Sistem Endokrin | 1st Chapter Wiki
`

Frekuensi pemeriksaan ekskresi albumin terhadap diabetes untuk uji-saring 1-2 kali per tahun.
Monitoring kelainan ekskresi albumin yang telah diketahui harus lebih sering.

Prosedur berikut disarankan utk analisis rutin albuminuria pada diabetes.

- diabetes type 1 sesudah 5 th penyakitnya
- diabetes type 2 dengan diagnosis penyakit.

Uji-saring yang biasa digunakan: rasio albumin/creatinine urine spot atau kadar albumin urine
spot. Keduanya dikerjakan pada sample urine pagi untuk menghindari pengaruh aktivitas dan
posture.

Hasil positif palsu dapat terjadi pada infeksi tractus urinarius. Bila hasil spot abnormal à
perlu konfirmasi dengan penampungan urine 24 jam atau 2-3 overnight. Ekskresi albumin urine
bervariasi bahkan pada orang yg sama dikerjakan 2 hari berturut-turut.

System pemeriksaan kuantitatif dan semi-kuantitatif digunakan utk menetapkan ekskresi

albumin abnormal rendah.

Prinsip pemeriksaan kuantitaif sebagai berikut:

 Radioimmunoassay
 Enzyme-linked immunoassay
 Immunoturbidimetric assay
 Nephelometric assay

Untuk semi-kuantitatif berikut tersedia di pasaran:

 Gold-immunoassay
 Latex agglutination
 Silver dot blot assay
 Nigrosin assay

Sensitivitas semi-kuantitatif dapat mendeteksi 20 µg/l albumin urine. Tapi cut off untuk
nigrosin assay 50 mg/l albumin

Laboratory Diagnosis and Monitoring of Diabetes Mellitus 16

 14th Block—Sistem Endokrin | 1st Chapter Wiki
`

Laboratory Diagnosis and Monitoring of Diabetes Mellitus 17