LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUANG TULIP KEMUNING

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

OLEH :

MEYNANDA OLIVIA DWI CAHYANI

NIM.202210461011067

KELOMPOK 8

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2023
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUANG TULIP KEMUNING
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

KELOMPOK 8

NAMA : MEYNANDA OLIVIA DWI CAHYANI

NIM. 202210461011067

PERIODE PRAKTEK: 03 Juli 2023 s/d 09 Juli 2023

Malang, 07 Juli 2023

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(Titik Agustyaningsih, S.Kep.Ns.,M.Kep) (Rabiatul Adawiyah, S.Kep., Ns)

 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Definisi Hiperglikemia

Hiperglikemia adalah suatu kondisi medik berupa peningkatan kadar glukosa. Dalam darah
melebihi batas normal (Perkeni, 2015). Prediabetes merupakan kondisi tingginya gula darah puasa
(gula darah puasa 100-125mg/dL) atau gangguan toleransi glukosa (kadar gula darah 140-
199mg/dL, 2 jam setelah pembebanan 75 g glukosa). Bila kadar gula darah mencapai >200 mg/dL
maka pasien ini masuk dalam kelas DM (Rochmah, 2007).

Menurut American Diabetes Association (ADA), kondisi hiperglikemia adalah kadar

glukosa puasa yang lebih tinggi dari 110 mg/dL. Hiperglikemia terjadi ketika tubuh kekurangan
insulin dalam jumlah tertentu, dimana kadar glukosa darah diasup tidak dapat dimanfaatkan secara
efektif sehingga glukosa dalam darah terlalu tinggi. Diabetes berhubungan dengan metabolisme
kadar glukosa dalam darahdapat disebut pula sebagai silent killer karena penyakit ini dapat
mengenai semua organ tubuh dan menimbulkan berbagai macam komplikasi dan hingga kini
belum tuntas penanganannya (Fatimah, 2015).

1.2 Epidemiologi Hiperglikemia

Hiperglikemia menjadi salah satu gejala awal seseorang mengalami gangguan metabolik
yaitu diabetes melitus (Kementerian Kesehatan RI, 2014). Data Riset Kesehatan Dasar 2013
menunjukkan bahwa jumlah penderita diabetes dengan ciri khusus yaitu kondisi hiperglikemia di
Indonesia semakin meningkat sejak tahun 2007 yaitu sebesar 5,7% menjadi 6,8% di tahun 2013.
Hiperglikemia dapat disebabkan oleh ketidakmampuan pankreas dalam menghasilkan insulin
maupun ketidakmampuan tubuh dalam menggunakan insulin yang dihasilkan dengan baik
(Kemenkes RI, 2014).

1.3 Manifestasi Klinis Hiperglikemia

Gejala awal umumnya yaitu (akibat tingginya kadar glukosa darah) :

1. Polidipsi (Peningkatan rasa haus)

2. Poliuri (Peningkatan pengeluaran urin)
3. Berat badan turun
4. Candidiasis pada vagina
5. Mudah lelah, letih, dan lesu
 6. Konstipasi
7. Gangguan pengelihatan
8. Parastesi
9. Infeksi kulit berulang
1.4 Etiologi Hiperglikemia

Penyebab tidak diketahui dengan pasti akan tetapi pada umumnya diketahui kekurangan
insulin penyebab utama dan faktor herediter yang memegang peranan penting. Literatur lain
menyebutkan penyebab hiperglikemia adalah akibat pengangkatan pankreas, kerusakan secara
kimiawi sel beta pulau langerhans, faktor predisposisi herediter, obesitas, faktor imunologi yaitu
respon autoimun (Arfawati,2015). Hiperglikemia akut paling umum diesbabkan oleh asupan
nutrisi, inaktivasi, inadekuat medikasi antidiabetik, atau kombinasi dari faktor-faktor tersebut
(Ruderman, 2013). Klasifikasi gangguan glikemi berdasarkan etiologinya :

1. Tipe 1
Disebabkan oleh rusaknya sel β pankreas biasanya menyebabkan defisiensi insulin absolut.
Rusaknya sel β pankreas dapat disebabkan oleh autoimun atau idiopatik.
2. Tipe 2
Merupakan tipe DM yang sering ditemui, akibat dari kerusakan dalam proses sekresi insulin
dan atau akibat resistensi insulin dan sering terjadi adalah kombinasi dari keduanya.
3. Tipe spesifik lain
Kerusakan genetik tertentu yang mempengaruhi fungsi sel β pankreas, Kerusakan gen
dalam fungsi insulin, Penyakit pada pankreas, Endocrinopathies, Induksi obat atau bahan
kimia tertentu, Infeksi.
1.5 Patofisiologi Hiperglikemia

Hiperglikemia dapat disebabkan defisiensi insulin yang dapat disebabkan oleh proses autoimun,
kerja pankreas yang berlebih dan herediter. Insulin yang menurun mengakibatkan glukosa sedikit
yang masuk ke dalam sel. Hal itu bisa menyebabkan lemas dan kadar glukosa dalam darah
meningkat. Kompensasi tubuh dengan meningkatkan glukagon sehingga terjadi glukoneogenesis.
Selain itu tubuh akan menurunkan penggunaan glukosa oleh otot, lemak dan hati serta peningkatan
produksi glukosa oleh hati dengan pemecahan lemak terhadap kelaparan sel. Dengan menurunnya
insulin dalam darah, asupan nutrisi akan meningkat sebagai akibat kelaparan sel. Menurunnya
glukosa intrasel menyebabkan sel mudah terinfeksi. Gula darah yang tinggi dapat menyebabkan
penimbunan glukosa pada dinding pembuluh darah menjadi keras (aterosklerosis) dan bila plak ini
terlepas akan menyebabkan trombus (Arfawati,2015).
1.6 Pemeriksaan Penunjang Hiperglikemia

1. Glukosa darah; meningkat 200-100 mg/dl, atau lebih

2. Aseton plasma; positif secara mencolok
3. Asam lemak bebas; kadar lipid dan kolesterol meningkat.
4. Osmolitas serum; Meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l.
5. Elektrolit
- Natrium: mungkin normal, meningkat atau menurun.
- Kalium; normal atau peningkatan semu (perpindahan selular), selanjutnya akan
menurun.
- Fosfor; lebih sering menurun.
- Hemoglobin glikosilat; kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang
mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir (lama hidup
SDM) dan karenanya sangat bermanfaat dalam membedakan DKA dengan kontrol
tidak adekuat versus DKA yang berhubungan dengan insiden.
- Glukosa darah arteri; Biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada
HCO3 (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik.
- Trombosit darah; Ht mungkin meningkat (dehidrasi), leukositiosis,
hemokonsentrasi, merupakan respon terhadap stress atau infeksi.
- Ureum kreatinin; mungkin meningkat atau normal (dehidrasi/penurunan fungsi
ginjal
 - Amilase darah; mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pankretitis akut
sebagai penyebab dari DKA.
- Insulin darah; Mungkin menurun/bahkan sampai tidak ada (pada tipe 1) atau
normal sampai tinggi (tipe II) yang mengindikasikan insufiensi insulin/gangguan
dalam penggunaannya (endogen/eksogen). Resisten insulin dapat berkembang
sekunder terhadap pembentukan antibodi (autoantibodi).
- Pemeriksaan fungsi tiroid; peningkatan aktifitas hormon tiroid dapat meningkatkan
glukosa darah dan kebutuhan akan insulin.
- Urine; Gula dan aseton positif, berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat.
- Kultur dan sensifivitas; Kemungkinan adanya infeksi pada saluran kemih, infeksi
pernafasan dan infeksi pada luka.
1.7 Terapi Hiperglikemia

Suatu diet yang tepat masih merupakan unsur fundamental dalam terapi semua pasien
diabetes. Namun demikian, pada lebih dari separuh kasus penderita gagal menjalankan dietnya.
Alasan-alasannya antara lain rumitnya instruksi diet dan buruknya pemahaman tentang tujuan dari
diet baik dari pasien maupun dokter. Terapi DM yang sekarang banyak dilakukan adalah dengan
menggunakan Obat Antidiabetes (OAD) Oral yaitu:

a. Biguanides Metformin adalah terapi lini pertama pada penderita DM tipe

Metformin bekerja dengan menghambat glukoneogenesis. Efek samping pada saluran
cerna termasuk anoreksi, mual, muntah dan diare, mungkin terjadi penurunan berat badan
(Powers, 2013).
b. Sulfonilurea Sulfonilurea adalah insulin secretagogues akan meningkatkan fungsi sel β
pankreas dan meningkatkan sekresi insulin. Saat ini yang digunakan dalam praktek adalah
sulfonilurea dari generasi kedua dan ketiga (glibenclamide, glipizide, gliklazid dan
glimepiride) oleh karena sulfonilurea generasi pertama tersedia lagi. Sulfonilurea
menstimulasi sel-sel β dari pulau langerhans, sehingga meningkatkan sekresi insulin dengan
cara berikatan dengan reseptornya yang menyebabkan tertutupnya kanal K + dan
terbukanya kanal Ca+sehingga terjadi proses depolarisasi. Hal ini menyebabkan pelepasan
insulin secara eksositosis dari tempat penyimpanannya (Sahay, 2014). Sulfonilurea juga
memiliki beberapa efek ekstrapankreatik, yaitu salah satunya di dalam hepar akan terjadi
peningkatan glikolisis, sintesis glikogen dan lemak, menurunkan glukoneogenesis dan
oksidasi asam lemak. Efek sampingnya yang terpenting adalah hipoglikemia yang dapat
terjadi secara terselubung. Agak jarangterjadi gangguan lambung-usus, sakit kepala, pusing,
gangguan kulit alergi dan berat badan bisa naik.
 c. α-glucosidase inhibitors
Bekerja sebagai penghambat kompetitif enzim α-glikosidase di brush border usus yang
bertanggung jawab untuk pemecahan oligosakarida dan disakarida menjadi monosakarida.
Efek samping utama pada saluran cerna termasuk mual, muntah dan diare (Singh, 2014).
d. Insulin Insulin merupakan farmakoterapi dengan pemberian secara intravena yang
umumnya lebih disukai karena waktu paruhnya pendek dan mudah dititrasi (Tarigan, 2014).
1.8 Komplikasi Hiperglikemia

Pada keadaan DM yang tidak terkontrol dapat terjadi komplikasi metabolik akut maupun
komplikasi vaskuler kronik, barik mikrovaskuler maupun makrovaskuler.

1. Kerusakan saraf (Neuropati) Diabetik neuropati merupakan suatu komplikasi yang umum
terjadi pada penderita DM baik tipe 1 maupun tipe.
2. Neuropati perifer akan meningkatkan resiko terjadinya ulkus pada kaki, sedangkan
neuropati otonom menyebabkan gastroparesis, hipotensi postural, dan diare (Holt, 2010).
3. Kerusakan ginjal (Nefropati) Nefropati diabetik ditandai dengan peningkatan ekskresi
albumin urin secara bertahap, yang dapat terjadi selama bertahuntahun, disertai dengan
penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) (Marshall, 2017).
4. Kerusakan mata (Retinopati) Penyakit ini ditandai oleh lesi di retina yang berhubungan
dengan gangguan aliran darah retina, bisa merusak mata dan menjadi penyebab utama
kebutaan (Bek, 2017).
5. Gangguan pada hepar Gangguan hati yang sering ditemukan pada penderita DM adalah
perlemakan hati atau fatty liver, biasanya (hampir 50%) pada penderita DM tipe 2 dan obes.
Kelainan ini jangan dibiarkan karena bisa merupakan pertanda adanya penimbunan lemak
di jaringan tubuh lainnya (Ndraha, 2014). Akumulasi lipid di hati atau steatosis yang terkait
dengan resistensi insulin pada penderita DM disebut non alcoholic fatty liver disease
(NAFLD) (Krisnuhoni, 2015).
Steatosis dalam NAFLD biasanya dilihat sebagai steatosis makrovesikular di mana
satu vakuola lemak besar mengisi hepatosit dan memindahkan nukleus ke pinggiran.
Steatosis makrovesicular sendiri dianggap memiliki prognosis yang baik dengan sangat
jarang menjadi fibrosis atau sirosis. Di sisi lain, steatosis mikrovesikular difus menunjukkan
defek β-oksidasi mitokondria yang parah dan bisa sembuh, atau berakhir dengan kematian
jika tidak ditangani dengan transplantasi hati (Tandra, et al 2012)
1.9 Pathway
 Herediter, sel beta pankreas rusak

Defisiensi insulin Resistensi insulin

Metabolisme Difusi glukosa Pemecahan lemak ↑

glukosa terganggu keseluruh tubuh
terganggu
Beban keton ↑

Kelelahan dan
Kadar glukosa pada Respirasi ↑
kelemahan Mual, muntah
plasma ↑

Fatigue Anoreksia Gangguan

Hiperglikemi >
pertukaran
200mg
gas
Penyerapan glukosa pada ginjal ↓

Glukosuria

Diuresis osmotik
Perubahan nutrisi
Defisit Dehidrasi Poliuria kurang dari kebutuhan
volume
cairan Metabolisme lemak
Polidipsia
& lemak terganggu

1.10 Penatalaksanaan Hiperglikemia

Tujuan utama terapi diabetes adalah mencoba menormalkan aktifitas insulin dan
kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadi komplikasi vaskuler serta neuropatik.
Tujuan terapetik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah normal tanpa
terjadi hipoglikemia dan gangguan serius pada pola aktifitas pasien. Ada 5 komponen dalam
penatalaksanaan DM yaitu diet, latihan, pemantauan, terapi dan pendidikan kesehatan.

a. Penatalaksanaan diet
Prinsip umum: diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar dari
penatalaksanaan DM. Tujuan penatalaksanaan nutrisi:
 1) Memberikan semua unsur makanan esensial missal vitamin, mineral
2) Mencapai dan mempertahankan berat badan yang sesuai
3) Memenuhi kebutuhan energy
4) Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap haridengan mengupayakan
kadar glukosa darah mendekati normal melalui caracara yang aman dan
praktis.
5) Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat
b. Latihan fisik
Latihan penting dalam penatalaksanaan DM karena dapat menurunkan kadar
glikosa darah dan mengurangi factor resiko kardiovaskuler. Latihan akan
menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa
oleh otot dan memperbaiki pemakaian insulin. Sirkulasi darah dan tonus otot
juga diperbaiki dengan olahraga.
c. Pemantauan
Pemantauan glukosa dan keton secara mandiri untuk deteksi dan pencegahan
hipoglikemi serta hiperglikemia
d. Pendidikan Kesehatan
1) Patofisiologi DM sederhana, cara terapi termasuk efek samping obat,
pengenalan dan pencegahan hipoglikemi / hiperglikemi
2) Tindakan preventif (perawatan kaki, perawatan mata, hygiene umum)
3) Meningkatkan kepatuhan progranm diet dan obat (Waluyo, 2019).

1.11 Konsep Pengkajian Asuhan Keperawatan Keperawatan

A. Pengkajian
Pengkajian adalah dasar utama dari proses keperawatan. Pengumpulan data yang
akurat dan sistematis akan membantu penentuan status kesehatan dan pola pertahanan
pasien, menganantisipasi kekuatan dan pertahanan pasien serta merumuskan diagnosa
keperawatan. Pada pasien diabetes melitus dengan ulkus kaki diabetik, pengkajian data
dasar meliputi :
1. Anamnese Identitas penderita Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah
sakit dan diagnosa medis.
2. Keluhan Utama Adanya rasa haus, lapar, sering berkemih, lemah, penglihatan kabur,
kesemutan pada kaki/tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak
sembuh-sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka.
3. Riwayat Kesehatan sekarang Berisi tentang kapan terjadinya keluhan yang dirasakan
sekarang
4. Riwayat kesehatan dahulu Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit-penyakit lain yang
ada kaitannya dengan resistensi insulin ataupun defisiensi insulin misalnya penyakit
pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan
medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.
5. Riwayat kesehatan keluarga a. Tinjau kembali kesehatan pasien sebelumnya. Dari
genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga menderita DM
atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal
hipertensi, jantung.
6. Riwayat psikososial Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang
dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap
penyakit penderita.
7. Data dasar
1) Aktivitas
Gejala : Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, tonus menurun
Tanda : Tachicardi dan tachipnea pada waktu melakukan aktivitas, letargi, koma
2) Istirahat
Gejala : Gangguan istirahat dan tidur
Tanda : Tachicardi dan tachipnea pada keadaan istirahat
3) Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi, riwayat penyakit jantung seperti Infark Miokard Akut,
kesemutan pada ekstremitas bawah, ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama
Tanda : Tachicardi, hipertensi, nadi menurun atau tidak teraba, kulit panas, kering,
merah, bola mata cekung
4) Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), sering kencing dimalam hari
(nocturia), nyeri, rasa terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISK baru/berulang,
diare
Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuria (dapat berkembang jadi oliguria/anuria
jika terjadi hipovolemia berat), urine berkabut, bau busuk (infeksi), abdomen keras,
adanya asites, bising usus lemah dan menurun, diare.
5) Makanan/cairan
Gejala : Nausea (mual), Vomitus (muntal), berat badan menurun, tidak mengikuti
 diet, peningkatan masukan glukosa/karbohidrat, polidipsi (sering minum)
Tanda : Kulit kering/berisisik, turgor jelek, pembesaran tiroid (peningkatan
kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah), distensi abdomen, muntah,
bau buah (nafas aseton)
6) Neurosensori
Gejala : Sakit kepala, kesemutan, lemah otot
Tanda : Mual, disorientasi, letargi, koma, bingung
7) Kemananan Kulit rusak, lesi/ulkus, menurunnya kekuatan umum
8. Pemeriksaan Fisik
a. Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan
tanda-tanda vital.
b. Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga
kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa
tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan
berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.
c. Sistem integument
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban
dan suhu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar
luka, tekstur rambut dan kuku.
d. Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah terjadi
infeksi.
e. Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang, takikardi/bradikardi,
hipertensi/ hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
f. Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase, perubahan
berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.
g. Sistem urinary Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit
saat berkemih.
h. Sistem musculoskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat lelah,
 lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
i. Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek
lambat, kacau mental, disorientasi
9. Pemeriksaan Diagnostik
a. Glukosa darah sewaktu > 200 mg/dL (11,1 mmol/L) (random)
b. Glukosa darah puasa > 126 mg/dL (7,8 mmol/L) (muchter)
c. Glukosa darah dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah mengkonsumsi
karbohidrat (2 jam postprandial) > 180 mg/dL.

B. Diagnosa Keperawatan (SDKI)

1) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotic (dari
hiperglikemia), kehilangan gastric berlebihan : diare, muntah, masukan dibatasi :
mual, kacau mental.
2) Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d intake yang berlebihan
terhadap kebutuhan metabolisme tubuh Kelelahan berhubungan dengan
penurunan produksi energy metabolic, insufisiensi insulin, peningkatan kebutuhan
energi : status hipermetabolik/ infeksi.
3) Keletihan berhubungan dengan penurunan produksi energy metabolic, insufisiensi
insulin, peningkatan kebutuhan energi : status hipermetabolik/ infeksi.
4) Risiko cedera berhubungan dengan gangguan fungsi psikomotorik.
5) Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan gangguang fungsi
metabolik

C. Luaran dan ntervensi Keperawatan (SLKI dan SIKI)

1) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotic (dari
hiperglikemia), kehilangan gastric berlebihan : diare, muntah, masukan dibatasi :
mual, kacau mental. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
kebutuhan cairan terpenuhi.
Kriteria Hasil :
• TTV dalam batas normal
• Intake output seimbang
• Turgor kulit baik
• Mukosa bibir lembab
• Kapilari refill < 2 detik
Intervensi :
1. Ukur TTV. Rasional : Hipovolemi dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan
takikardia.
2. Timbang berat badan. Rasional : Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari
status cairan yang sedang berlangsung dan selanjutnya dalam memberikan cairan
pengganti.
3. Observasi turgor kulit dan mukosa bibir. Rasional : Merupakan indicator dari
dehidrasi.
4. Observasi adanya muntah. Rasional : Kekurangan cairan dan elektrolit
mengubah motilitas lambung, yang seringkali akan menimbulkan muntah.
5. Pantau intake-output tiap 24 jam. Rasional : Membantu dalam memperkirakan
kekurangan volume cairan tubuh.
6. Kolaborasi pemberian cairan sesuai indikasi. Rasional : Tipe dan jumlah cairan
tergantung pada derajat kekurangan cairan dan respon pasien secara individual.
7. Kolaborasi pemeriksaan
• Hamatokrit Rasional : Mengkaji tingkat dehidrasi dan seringkali meningkat akibat
hemokonsentrasi yang terjadi setelah diuresis.
• BUN/ kreatinin Rasional : Peningkatan nilai dapat mencerminkan kerusakan sel
karena dehidrasi atau tanda awitan kegagalan ginjal.
• Natrium Rasional : Mungkin menurun yang dapat mencerminkan perpindahan
cairan dari intrasel (dieresis osmotik). Kadar natrium yang tinggi mencerminkan
kehilangan cairan/ dehidrasi berat atau reabsorbsi natrium dalam berespons
terhadap sekresi aldosteron.
• Kalium Rasional : Awalnya akan terjadi hiperkalemia dalam berespons pada
asidosis, namun selanjutnya kalium ini akan hilang melalui urine, kadar kalium
absolute tubuh berkurang.

2) Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d intake yang

berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi
dapat terpenuhi, mual hilang, asupan nutrisi setara dengan penggunaan energi,
dengan Kriteria Hasil :
• BB Normal
• Kadar glukosa darah dalam batas normal
• Intake makanan sesuai dengan kebutuhan energy.
Intervensi :
1. Lakukan hubungan terapeutik dengan pasien dan keluarga pasien Rasional :
Membina hubungan saling percaya antara pasien, keluarga pasien, dan perawat.
2. Observasi dan catat intake makanan, serta observasi kegiatan yang dilakukan.
Rasional : Mengetahui keseimbangan nutrisi dalam tubuh pasien.
3. Observasi kadar gula darah. Rasional : Untuk mengetahui kadar gula darah
pasien. 4. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai. Rasional :
Mengetahui nutrisi yang masuk ke dalam tubuh pasien.
5. Anjurkan untuk makan sesuai dengan anjuran. Rasional : Menyeimbangkan berat
badan pasien
6. Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi yang berhubungan
dengan penyakitnya. Rasional : Meningkatkan pengetahuan agar pasien lebih
paham dan menjaga keseimbangan nutrisi tubuhnya.

3) Keletihan berhubungan dengan penurunan produksi energy metabolic,

insufisiensi insulin, peningkatan kebutuhan energi : status hipermetabolik/ infeksi.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan keletihan
berkurang/tidak terjadi, dengan Kriteria Hasil :
• Keletihan berkurang/tidak terjadi.
• Berpartisipasi dalam aktivitas tanpa disertai peningkatan TD, nadi, dan
pernafasan.
• TTV dalam batas normal. • Dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara
mandiri. Intervensi :
1. Observasi TTV Rasional : Mengetahui tingkat toleransi aktivitas yang dilakukan
pasien.
2. Monitor mengenai efek terapeutik obat dan efek samping obat. Rasional :
Mengetahui tingkat keefektifan terapi pengobatan.
3. Kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan kelelahan sesuai dengan kondisi
usia, dan perkembangan. Rasional : Untuk mengetahui penyebab kelelahan yang
terjadi pada pasien.
4. Anjurkan pasien mengungkapkan perasaan secara verbal mengenai kelelahan
yang dialami. Rasional : Agar dapat mengetahui gambaran kelelahan fisik yang
dirasakan pasien secara subjektif.
5. Anjurkan aktivitas fisik yang sesuai dengan kemampuan energi pasien.
Rasional : Untuk mencegah kelelahan
6. Bantu pasien untuk memprioritaskan kegiatan untuk mengakomodasi energi
yang diperlukan Rasional : Agar pasien mampu menyusun prioritas pasien yang
dijalani sesuai dengan energi yang tersedia.
7. Ajarkan pasien mengenai pengelolaan kegiatan dan teknik manajemen waktu
untuk mencegah kelelahan. Rasional : Agar pasien mampu mengatur aktivitas
untuk mencegah kelelahan.

4) Risiko cedera berhubungan dengan gangguan fungsi psikomotorik Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien mampu mencegah cedera
fisik terhadap diri sendiri, dengan Kriteria Hasil :
• Mengatakan paham tentang faktor individu yang menyebabkan kemungkinan
cedera • Menunjukkan perilaku, perubahan gaya hidup untuk mengurangi faktor
risiko dan melindungi diri sendiri dari cedera.
• Memodifikasi lingkungan sesuai indikasi dan menunjukkan keamanan.
Intervensi :
1. Identifikasi klien yang beresiko (missal : penyakit akut, pembedahan, trauma,
kondisi penyakit kronis dengan kelemahan). Rasional : Mengidentifikasi faktor
risiko klien.
2. Catat usia dan jenis kelamin Rasional : Anak, individu dewasa muda, lansia, dan
pria beresiko lebih tinggi terhadap cedera yang menggambarkan kemampuan atau
keinginan klien untuk melindungi diri sendiri.
3. Kaji kekuatan otot. Rasional : Mengidentifikasi risiko jatuh
4. Tinjau tingkat aktivitas klien pada gaya hidupnya. Rasional : Untuk menentukan
perubahan atau adaptasi yang mungkin diperlukan untuk mengatasi situasi saat ini.
5. Diskusikan pentingnya pemantauan diri terhadap faktor yang dapat
menyebabkan terjadinya cedera, missal : keletihan Rasional : Klien dan keluarga
mampu memodifikasi resiko melalui pemantauan tindakan, penundaan tindakan
tertentu terutama selama waktu saat klien cenderung mengalami stress berat.
5) Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan gangguang
fungsi metabolik Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
kadar glukosa darah stabil Kriteria Hasil :
• Kadar glukosa darah klien terkontrol
• Kadar glukosa darah dalam rentang normal : GD puasa (80-126 mg/dL), GD
Sewaktu (100-200 mg/dL)
Intervensi :
1. Monitor kadar glukosa darah Rasional : Untuk mengontrol gula darah
2. Monitor tanda dan gejala hipoglikemia dan hyperglikemia Rasional : Mendeteksi
dini terjadinya ketidakstabilan gula darah
3. Identifikasi kemungkinan penyebab Hiperglikemia dan hipoglikemia Rasional :
Mencegah terjadinya ketidakstabilan kadar gula darah
4. Instruksikan pasien dan orang orang terdekat mengenai tanda dan gejala, faktor
dan penanganan Hiperglikemia dan hipoglikemia Rasional : Melibatkan keluarga
dalam pemantauan terjadinya hipergikemia dan hipoglikemia
5. Instruksikan pasien untuk selalu patuh terhadap dietnya , terapi OHO dan
melakukan olahraga Rasional : Mengontrol kadar gula darah dengan
mempertahankan terapi
6. Instruksikan pada pasien dan keluarga mengenai menejeman Diabetes selama
periode sakit, penggunaaan obat oral dan intake karbohidrat sesuai dengan
kebutuhan Rasional : Mempertahankan kadar glukosa darah tetap normal.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2009. Diagnosis Keperawatan: Aplikasi Pada Praktik Klinis Ed 9.
Jakarta: EGC

Haryono, Suratun, Eros Siti Suryati, and Raden Siti Maryam. 2018. “Pendidikan
Kesehatan Tentang Diet Terhadap Kepatuhan Pasien Diabetes Mellitus.” Jurnal
Riset Kesehatan 7(2):91. doi: 10.31983/jrk.v7i2.3308.

Hidayani, Nur. Putu Indraswari Aryanti, Sofiana Salim, Zuliani Zuliani, Yani
Erniyawati, Ah. Yusuf. 2018. “No PENGGUNAAN MINDFULNESS
MEDITATION DALAM MANAJEMEN STRES: SEBUAH SYSTEMATIC
REVIEWTitle.” Jurnal Penelitian Kesehatan Suara FORIKES 9(2). doi:
http://dx.doi.org/10.33846/sf.v9i2.224.

Kusnanto, Kusnanto, Putri Mei Sundari, Candra Panji Asmoro, and Hidayat Arifin.
2019. “Hubungan Tingkat Pengetahuan Dan Diabetes Self-Management
Dengan Tingkat Stres Pasien Diabetes Melitus Yang Menjalani Diet.” Jurnal
Keperawatan Indonesia 22(1):31–42. doi: 10.7454/JKI.V22I1.780.

Kusnanto, Kusnanto, Putri Mei Sundari, Candra Panji Asmoro, and Hidayat Arifin.
2019. “Hubungan Tingkat Pengetahuan Dan Diabetes Self-Management

Lathifah, Nur Lailatul. 2017. “Hubungan Durasi Penyakit Dan Kadar Gula Darah
Dengan Keluhan Subyektif Penderita Diabetes Melitus.” Jurnal Berkala
Epidemiologi 5(2):231–39. doi: 10.20473/jbe.v5i2.2017.231-239.

Nugroho, Setiyo Adi. 2021. “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Amputasi.”
Journal of Chemical Information and Modeling 53(9):1689–99.

PPNI, T.,P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI). Definis dan
Indikator Diagnostik ((cetakan III) I ed). Jakarta: DPP PPNI

PPNI, T.,P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI). Definis dan
Indikator Diagnostik ((cetakan II) I ed). Jakarta: DPP PPNI

PPNI, T.,P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI). Definis dan
Indikator Diagnostik ((cetakan II) I ed). Jakarta: DPP PPNI
 ASUHAN KEPERAWATAN
DI RUANG TULIP KEMUNING
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

OLEH :

MEYNANDA OLIVIA DWI CAHYANI

NIM.202210461011067

KELOMPOK 8

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2023
 FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 04-07-2023 No. Register : 194xxxx

Jam Pengkajian : 09.00 Tgl. MRS : 03-07-2023
Ruang/Kelas : TULKEM

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. R Nama : Ny. D
Umur : 65 Tahun Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan :- Pekerjaan : IRT
Pekerjaan : IRT Alamat : Malang
Gol. Darah :- Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Dsn. Dukuharum, Jombang

2. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS
Keluarga px mengatakan px lemas (+) muntah ± 10 x sejak senin pagi (+), demam (+),
batuk berdahak (+), pilek (-), BAB (-), BAK (+), makan minum ↓
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Keluarga px mengatakan px muntah sejak senin pagi pukul 07.00 kurang lebih muntah
sebanyak 10x, px masih lemas, demam naik turun, makan minum menurun, setiap minum
langsung muntah.

3. DIAGNOSA MEDIS
DM Hiperglikemia + TB Paru
4. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga px mengatakan sejak senin pagi pukul 07.00 pada tanggal 3/7/2023 px muntah
sebanyak 10 kali. Keluarga px mengatakan badan px lemas dan demam, mengalami
penurunan bb semenjak di rumah dan muntah setiap kali makan dan minum sehingga
dibawa ke IGD RS UMM pada hari senin tanggal 3/7/2023 sekitar jam 23.11 malam. Saat
tanggal 4/7/2023 pukul 13.00 keluarga pasien mengatakan pasien masih mual dan muntah
4x sejak jam 07.00 dan batuk berdahak jarang-jarang.
 2. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Pasien post MRS di RS lavalet dengan suspect TB Paru dan DM Hiperglikemia. Keluarga
pasien mengtakan pasien memiliki riwayat paru-paru sejak 2017 dan melakukan 7 bulan
terapi dan di bulan Mei 2023 melakukan terapi ke dr. Tandya dan jarang mengonsumsi obat
parunya. Riwayat pengobatan DM px mengonsumsi obat gliben.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

DM

5. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di RS

Pola pemenuhan kebutuhan Makan / Minum Makan / Minum

nutrisi dan cairan (Makan dan
Jumlah : 2x/hari (px memiliki Jumlah : 3x/hari (porsi habis)
Minum )
porsi makan sedikit, keluarga px
Jenis :
mengatakan px jika dirumah
hanya makan di pagi hari dan - Nasi : TIM DM
siang, px menghindari makan (Hepa) non
malam) gorengan
- Lauk :
Jenis :
- Buah :
- Nasi : putih - Minum/Infus :
- Lauk : ayam, tahu tempe, Minum air putih sedikit-
ikan (semua mau) sedikit, Ns 0,9 % 10 tpm
- Sayur : semua sayur - Pantangan :
- Minum : px minum teh - Pasien tidak ada alergi,
tawar di pagi hari dan air makanan dan minuman manis
mineral saja sekitar 1 botol dan tidak mau susu serta tidak
(1000 cc) gorengan.
Pantangan : Pasien menghindari Kesulitan Makan / Minum :
makanan dan minuman yang
Pasien makan dan minum
manis
hanya sedikit karena masih
Kesulitan Makan / Minum : mual muntah
Tidak ada kesulitan makan
Usaha Mengatasi kesulitan :
Usaha Mengatasi kesulitan : dicoba makan dan minum
Tidak ada upaya secara bertahap
Pola Eliminasi
BAK : Jumlah, Warna, Bau,
Masalah, Cara Mengatasi.
BAB : Jumlah, Warna, Bau,
BAB :
Konsistensi, Masalah, Cara
Mengatasi. - Jumlah : 1x/ hari
- Warna : lembek, kuning
- Keluhan : -
Pola Istirahat Tidur
- Jumlah/Waktu
- Gangguan Tidur
- Apakah mudah terbanguan
- Upaya Mengatasi gangguan
tidur
- Jika terbangun berapa menit
bisa tertidur lagi
- Hal-hal yang
mempermudah tidur
- Hal-hal yang
mempermudah bangun
Pola Kebersihan Diri (PH)
- Frekuensi mandi
- Frekuensi Mencuci rambut
- Frekuensi Gosok gigi
- Keadaan kuku
BAK : BAK :
- Jumlah : 3-4 x/ hari - Jumlah :
- Warna : kuning Px memakai pampers
- Keluhan : - selama di RS
- Warna : kuning
- Keluhan : -
BAB :
- Jumlah :
Keluarga px mengatakan
px merasa ingin bab tapi
tidak bisa
- Warna : -
- Keluhan :
Pasien belum mampu ke
kamar mandi dan px tidak
bisa bab di pampers
: Sering terbangun px tidur jam : Keluarga px mengatakan px
09.00 terbangun jam 02.00 sering tidur
kemudian tidur kembali (± 3-4
jam px bisa tidur)
: Px mudah terbangun karena
: Karena sudah lansia keluarga px
lingkungan RS yang tidak biasa
mengatakan px sering terbangun
bagi px
tidak bisa tidur pulas tetapi tidak
ada keluhan dengan pola tidur.
: Tidak ada : Tidak ada
: 30 menit- 60 menit : kurang lebih 60 menit
: Udara yang dingin dan suasana : Suasana nyaman dan tenang
sepi
: Keadaan lingkungan baru,
: Keadaan lingkungan baru gerakan dan suara-suara
Mandi : 2x/hari Mandi : Ibu px mengatakan
seka sehari 2x (seka)
Keramas : setiap kali mandi
Kramas : -
- Melakukan mandiri/ Gosok gigi :- Gosok gigi : -
dibantu
Kuku : potong kuku setiap kali Kuku : tidak memotong kuku
kuku panjang selama di RS
Di rumah px dapat melakukan Ketika di rs karena tubuh px
secara mandiri lemah dibantu oleh anak

Aktivitas Lain
Aktivitas apa yang dilakukan Keluarga pasien mengatakan Keluarga pasien mengatakan
klien untuk mengisi waktu pasien ketika dirumah sering pasien sering tidur dan
luang ? berjalan-jalan pagi setelah subuh, berbicara sedikit
menonton tv dan di rumah saja

2. Riwayat Psikologi
Keluarga pasien pasien sadar akan penyakit ibunya dan ingin segera sembuh dan pulang
kerumah untuk segera berkumpul dengan keluarga.
3. Riwayat Sosial
Keluarga pasien mengatakan ibunya biasa berinteraksi dengan keluarga dan anaknya yang
menjaga.
4. Riwayat Spiritual
-

6. KONSEP DIRI
A. Gambaran diri : Pasien tampak terdiam dan sesekali berespon gerakan
B. Identitas diri : Ibu, 65 Tahun
C. Peran : Pasien berperan sebagai IRT (Ibu Rumah Tangga)
D. Ideal diri : Keluarga px mengatakan px segera ingin pulang
E. Harga diri : Keadaannya saat ini px tidak bisa melakukan apa-apa

7. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 04/7/2023)

A. Keadaan Umum
- Px terlihat berbaring dan terdiam
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran compos mentis
- GCS : E4V5M6
B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
- TD : 130/80 mmHg
S : 36.9’C
N : 110 x/menit
 RR : 24 x/menit
SPO2 : 98 % (Px menggunakan NC 3 lpm)

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + ), Kelopak mata/palpebra oedem ( - ),
ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( - ), peradangan ( - ), luka( - ),
benjolan ( - ), Bulu mata tidak rontok, Konjunctiva dan sclera perubahan warna (an
anemis), Warna iris (hitam), Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis), Pupil (isokor),
Warna Kornea jernih
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (tidak ada
pembengkokan). Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( - ), Pembengkakan ( - ),
pembesaran / polip ( - ).
c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( - ), warna bibir pucat, lesi ( - ), Bibir pecah (- ), Amati
gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( - ), Kotoran (+), Gigi palsu ( - ), Gingivitis ( - ), Warna lidah
merah muda, Perdarahan ( - ) dan abses ( - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : mulut bau, Benda asing : ( tidak ada )
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk simetris, Ukuran normal, Warna kulit, lesi ( - ), nyeri
tekan ( - ), peradangan ( - ), penumpukan serumen ( - ). Membran tympany perdarahan (
- ), perforasi ( - ).
e. Keluhan lain: Tidak ada keluhan lain

4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

1. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (bulat), kesimetrisan (+). Hidrochepalus ( - ), Luka ( - ), darah (
- ), Trepanasi ( - ), rambut tampak kotor (+).
Palpasi : Nyeri tekan ( - ), fontanella (tidak)
2. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris ), peradangan ( - ), jaringan parut ( - ), perubahan warna
( - ), massa ( - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( - ), pembesaran kelenjar tiroid ( - ), posisi trakea
(simetris), pembesaran Vena jugularis ( - )
3. Keluhan lain: Tidak ada keluhan lain
5. Pemeriksaan Thoraks/dada
1. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Simetris),
- Bentuk dada (Simetris ),
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - ), retraksi suprasternal ( - ),
Sternomastoid ( - ), pernafasan cuping hidung ( + ), retraksi dinding dada ( - ).
- Pola nafas : Takipneu
- Amati : sianosis ( - ), batuk ( + ).
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama ). Lebih
bergetar sisi ............................
PERKUSI
Area paru : ( sonor )
AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : ( halus ) , Area Bronchial : ( halus ) Area
Bronkovesikuler ( halus )
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqui ( - )
- Suara tambahan Terdengar : Rales ( - ), Ronchi (+), Wheezing ( - ), Pleural fricion
rub ( - ), bunyi tambahan lain tidak ada
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : Batuk berdahak terus menerus
- Keluhan lain terkait dengan paru : riwayat pengobatan tb paru

2. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis ( - ).
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( tidak teraba )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II ( N = ICS II )
Batas bawah : ICS V ( N = ICS V)
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
 AUSKULTASI
- BJ I terdengar (tunggal, ( keras ), ( reguler )
- BJ II terdengar (tunggal ), ( keras), ( reguler )
- Bunyi jantung tambahan : BJ III ( - ), Gallop Rhythm ( -), Murmur ( - )
- Keluhan lain terkait dengan jantung : tidak ada keluhan
6. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
- Bentuk abdomen : (datar), Massa/Benjolan (- ), Kesimetrisan ( + ),Bayangan
pembuluh darah vena (-)
- AUSKULTASI
- Frekuensi peristaltic usus....x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )

PALPASI
- Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( + ), pembesaran ( - ), perabaan
(lunak), permukaan (Luka bakar), tepi hepar (tumpul ) . ( N = hepar tidak
teraba).
- Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya (-)
Dengan
- Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner keberapa ? (
menunjukan pembesaran lien )
- Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney.
nyeri tekan (- ), nyeri lepas ( - ), nyeri menjalar kontralateral ( - ).
- Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ). (N
= ginjaltidak teraba).

PERKUSI
- Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah
tympani.
- Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan
Abdomen : tidak ada
-
7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih), lesi ( - ),eritema ( + / - ), keputihan ( - ), peradangan ( -
).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( - )
Keluhan lain: Tidak ada keluhan
8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung (+), Apakah terdapat kelainan bentuk tulang
belakang (-), Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang (-), apakah terdapat fraktur
atau tidak, adakah nyeri tekan (-).
Keluhan lain: -
9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
1.Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas ( - ), fraktur ( - ) lokasi fraktur …, jenis
fraktur…… kebersihan luka (-), terpasang Gib (-), Traksi ( - ), piting odem detik.

2.Palpasi - - 5 5
Oedem : Lakukan uji kekuatan otot :
- - 5 5

3.Keluhan lain: Px bisa menggerakan tangan dan kakinya tapi di karenakan tubuhnya lemah
jadi terbatas

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan bisikan sejauh 1 meter -, Uji weber : -,
Uji rinne : -, Uji swabach : -
Uji Ketajaman Penciuman -
Pemeriksaan tenggorokan: -
Keluhan lain: tidak ada keluhan

11.
Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
oPemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : tidak terkaji
oTanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( baik )
oPemeriksaan lapang pandang : -
o Pemeriksaan tekanan bola mata -
o Keluhan lain: tidak ada keluhan

12. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

1.Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata 4
Menilai respon Verbal 5
Menilai respon motorik 5
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis)
 2.Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( - ), nyeri kepala ( - ), kaku kuduk ( - ), mual –muntah ( - ) kejang
(- ) penurunan tingkat kesadaran ( - )
3.Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus III -
Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V – Thrigeminus, Nervus VI-Abdusen,
Nervus VII – Facialis, Nervus VIII- Auditorius, Nervus IX- Glosopharingeal, Nervus X
– Vagus, Nervus XI- Accessorius, Nervus XII- Hypoglosal
4.Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris), atropi ( - ) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien ( - )
5.Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul (+) , benda tajam (+). Menguji sensai panas /
dingin, kapas halus, minyak wangi (+).
6.Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep (+), R. Trisep (+), R. Brachioradialis (+), R. Patella (+), R.
Achiles (+) Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-
kasus tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schaefer, R.
Oppenheim, R. Gordon, R. Bing, R.Gonad. (tidak terkaji)
7.Keluhan lain yang terkait dengan Neurologis : -

13. Pemeriksaan Kulit/Integument

a. Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi ( - ), Jaringan parut ( - ), Warna Kulit sawo matang, Bila ada luka
bakar dimana saja lokasinya, -, cyanotik ( - )
Palpasi : Tekstur (halus), Turgor/Kelenturan( kembali dalam 3 detik ), Struktur (lunak),
Lemak subcutan ( tipis ), nyeri tekan ( - ) pada daerah mana?
1. Tipe Primer : Makula ( - ), Papula ( - ) Nodule ( - ) Vesikula ( - )
2. Tipe Sekunder : Pustula ( - ), Ulkus ( - ), Crusta ( - ), Exsoriasi ( - ), Scar ( - ),
Lichenifikasi ( - )
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( - ), Hiperpigmentasi ( - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi ( - ), Tatto ( - ), Haemangioma ( - ), Angioma/toh( - ), Spider
Naevi ( - ), Striae ( - )
2.Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata), Bau apek, rontok ( - ), warna hitam Alopesia (
- ), Hirsutisme ( - ), alopesia ( - )
3.Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna merah muda, bentuk panjang, dan kebersihan kuku kotor,
CRT kembali dalam 3 dtik. Keluhan lain: -
14. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik (tanggal 04/07/2023)
A. DARAH LENGKAP
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin 12.0 g/dL 11-15
Eritrosit 3.920.0000 Juta/cmm 4.100.000 -
5.500.000
Hematokrit 34.3 % 34-45
MCV 87.5 fL 72-92
MCH 30.5 Pg 23-31
MCHC 34.9 g/dL 31-35
Leukosit 17.410 Sel/cmm 4,800-11,000

Trombosit 347.000 Sel/cmm 200,000-450,000

Eosinophil 0.1 % 0.7-5.4

Basophil 0.3 % 0-1
Neutrophil 94.2 % 42.5-71
Limfosit 3.9 % 25-50
Monosit 1.5 % 1-6
Laju Endap Darah 44 Mm/jam 0-20
(LED)
Neutrofil Limfosit 24.07 % 3.13
Ratio (NLR)
Elektrolit (Jenis
Spesimen:
Darah)
Natrium (Na) 129 Mmol/L 136-145
Kalium (K) 4.3 Mmol/L 3.5-5.0
Clorida (Cl) 102 Mmol/L 98-106
Kimia Klinik
(Jenis
Spesimen :
Darah)
 SGOT 12 U/L P<31
SGPT 11 U/L P<31
Kreatinin 1.2 Mg/dl 0.7-1.7
Ureum 35.4 Mg/dl 20-35

PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI,
Endoscopy dll.
- EKG (terlampir)
- Rontgen Thorax AP (terlampir), hasil : atelektasis lobus superior paru kanan,
disertai infiltrat suprahiler kanan, suspek ec TB

TINDAKAN DAN TERAPI

Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan klien dan terapi
farmakologis (obat-obatan) apa saja yang sudah diberikan.

Nama Obat Dosis Aturan Pakai Cara Tujuan

Pemberian
Infus Ns 0.9% 1000 cc 10 tpm IV Menggantikan cairan
tubuh yang hilang
Drip Novorapid 5 iu/jam 5 iu/jam IV Menngontrol gula
darah guna mencegah
berbagai komplikasi
akibat penyakit
diabetes, mengurangi
atau menurunkan
tingkat gula darah tinggi
pada orang dewasa
Ceftriaxone 1 gram 2x1 gram IV Antibiotik untuk
mengobati infeksi
bakteri di berbagai
bagian tubuh
Santagesik 1 gram 3x1 gram IV Mengatasi nyeri akut
atau kronik berat
Ondansetron 8 gram 3x8 gram IV Digunakan sebagai
profilaksis dan untuk
mengobati gejala mual
dan muntah akibat
kehamilan, kemoterapi,
radiasi dan pasca
operasi.
 Omeprazole 40 gram 1x40 gram IV Menurunkan produksi
asam lambung
Solvinex 1 gram 3x1 gram IV Membantu
menghilangkan
produksi lendir
berlebih pada penyakit
saluran pernapasan
akut dan kronis
Amlodipin 10 mg 1x10 mg p.o Menurunkan tekanan
darah tinggi
Tinov 80 mg 1x80 mg p.o Menurunkan tekanan
darah tinggi pada px
hipertensi
CPG 75-0-0 mg 75-0-0 mg p.o Digunakan untuk
mengencerkan darah
dan mencegah
terjadinya pembekuan
darah sehingga
mengurangi resiko
terkena serangan
jantung dan stroke
Atorvastatin 0-20 mg 0-20 mg p.o Menurunkan kolesterol
jahat (LDL) dan
trigliserida dan
meningkatkan kadar
kolesterol baik (HDL)
di dalam darah
Bisoprolol 1.25 mg 1x1.25 mg p.o Mengatasi hipertensi

NAC 200 mg 3x200 mg p.o Mengencerkan dahak

Tanggal Tindakan
04/07/2023 - Observasi keadaan umum dan ttv
05/07/2023 - Monitor tanda kadar glukosa darah
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
- Observasi dan cek gd per 3jam
(05.30) GD : 546 mg/dl
(07.00) GD : 548 mg/dl
(09.30) GD : 509 mg/dl
(13.00) GD : 209 mg/dl
- Berikan cairan infus sesuai kebutuhan
- Dijadwalkan cek TCM pada pasien
06/07/2023 - Observasi keadaan umum dan ttv
07/07/2023 - Monitor tanda kadar glukosa darah
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
- Cek TCM ulang di Laboratorium
- Cek USG di Radiologi
- Pengecekan GD 2 (11.00) : 171 mg/dL

TTD PERAWAT

( Meynanda Olivia Dwi Cahyani)

 ASUHAN KEPERAWATAN
Analisa Data

Data Etiologi Masalah Diagnosa

Keperawatan Keperawatan
DS : Gangguan Ketidakstabilan Ketidakstabilan kadar
- Keluarga px toleransi Kadar Glukosa glukosa darah b.d
mengatakan px glukosa darah Darah (D.0027) gangguan toleransi
memiliki riwayat dm glukosa darah d.d
dan mengonsumsi peningkatan gula
obat gliben darah (D.0027)
- Keluarga px
mengatakan px tidak
menggunakan insulin
dan hanya menghidari
makan minum manis

DO :
- Pasien tampak lemah
dan berbaring di bed
- TD : 130/80 mmHg
- S : 36.9’C
- N : 110 x/menit
- RR : 24 x/menit
- SPO2: 98 %NC 3 lpm
- GDA jam 07.00 : 587
mg/dl
DS : Proses Infeksi Bersihan Jalan Nafas Bersihan jalan nafas
- Keluarga px Tidak Efektif tidak efektif b.d
mengatakan px (D.0001) Proses infeksi d.d
memiliki riwayat pasien tampak batuk
pengobatan TB paru berdahak grok-grok
- Keluarga px dan hasil tb paru
mengatakan px batuk positif (D.0001)
berdahak kadang-
kadang
DO :
- Tampak batuk grok-
grok
- Pasien menggunakan
oksigen NC 3 lpm
- TD : 130/80 mmHg
- S : 36.9’C
- N : 110 x/menit
 - RR : 24 x/menit
- SPO2: 98 %NC 3 lpm
DS : Gangguan Nausea Nausea b.d Gangguan
- Keluarga px Biokimiawi (D.0076) biokimiawi d.d pasien
mengatakan sejak tampak pucat,
senin pagi px muntah takikardi dan lemah
±10 kali. (D.0076)
- Keluarga px
mengatakan badan px
lemas dan demam
- Keluarga px
mengatakan px
muntah setiap kali
makan dan minum
sehingga nafsu makan
menurun
DO :
- Pasien tampak mual
- Pasien tampak pucat
- TD : 130/80 mmHg
- S : 36.9’C
- N : 110 x/menit
- RR : 24 x/menit
- SPO2: 98 %NC 3 lpm

Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas:

1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d gangguan toleransi glukosa darah d.d peningkatan
gula darah (D.0027)
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d proses infeksi d.d pasien tampak batuk berdahak grok-
grok dan hasil tb paru positif (D.0001)
3. Nausea b.d gangguan biokimiawi d.d pasien tampak pucat, takikardi dan lemah (D.0076)
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. R

No Diagnosa Luaran Intervensi Hari/ Implementasi Hari/ Evaluasi Ttd

Keperawatan Tgl Tgl
1. Ketidakstabilan Setelah dilakukan Manajemen Hiperglikemia Selasa, Manajemen Selasa, S:
kadar glukosa intervensi (I.03115) 4/7/ Hiperglikemia (I.03115) 4/7/ - Keluarga px
darah b.d keperawatan Observasi : 2023 Observasi : 2023 mengatakan px
gangguan 2x7jam, Maka 1. Identifikasi 1. Mengobservasi masih lemah dan
toleransi glukosa “Tingkat Kadar kemungkinan 07.00- keadaan umum dan 07.00- sudah mau
darah d.d Glukosa Darah” penyebab 14.00 ttv pasien 14.00 berespon
peningkatan gula (L. 03022) hiperglikemia - TD : 110/80 O:
darah (D.0027) menurun dengan 2. Identifikasi situasi
(07.20) mmHg - Gelisah menurun
kriteria hasil : yang menyebabkan - N : 97 x/mnt - GDS : 209
1. Kesadaran kebutuhan insulin
(08.00) - RR : 24 x/mnt mg/Dl
meningkat meningkat - SPO2 : 98% dengan - TD : 110/80
2. Lelah/lesu 3. Monitor kadar oksigen NC 3 lpm mmHg
meningkat glukosa darah, jika 2. Memonitor tanda - N : 97 x/mnt
3. Kadar perlu kadar glukosa darah - RR : 24 x/mnt
glukosa 4. Monitor tanda dan pasien - SPO2 : 98%
dalam gejala hiperglikemia 3. Memonitor tanda dengan oksigen
darah 5. Monitor keton urin, (10.00) dan gejala NC 3 lpm
membaik kadar Analisa gas hiperglikemia A:
darah, elektrolit, pasien Masalah teratasi sebagian
tekanan darah
(13.00) 4. Mengobservasi dan P:
ortostatik dan mngecek gd per 3 Lanjutkan intervensi dan
frekuensi nadi jam monitor :
Terapeutik: - Monitor hasil GD
Terapeutik : (09.00) 1. Menganjurkan (05.30) GD : 546
1. Berikan asupan cairan memberikan mg/dl, (07.00)
 oral asupan cairan GD : 548 mg/dl,
2. Konsultasi dengan mineral secara (09.30) GD : 509
medis jika terdapat bertahap mg/dl, (13.00)
tanda dan gejala 2. Menganjurkan GD : 209 mg/dl
hiperglikemia tetap (09.15) kepatuhan diet - Hasil lab :
dan atau memburuk dengan membatasi Ureum : 35.4
asupan gula mg/dl
Edukasi : Edukasi : Kreatinin : 1.2
1. Anjurkan monitor 1. Mengedukasi mg/dl
kadar glukosa darah keluarga pasien agar - Kolaborasi :
secara mandiri (09.25) pasien tidak makan p.o atorvastatin
2. Anjurkan kepatuhan terlebih dahulu 0-20 mg
terhadap diet dan sampai hasil gda Drip Novorapid
olahraga stabil 5 iu/jam
Kolaborasi : 2. Menganjurkan Diit DM (Hepa)
1. Kolaborasi pemberian (09.30) pasien untuk tetap
insulin, jika perlu di bed
2. Kolaborasi pemberian Kolaborasi : Rabu, S:
cairan IV, jika perlu 1. Pemberian loading 7/7/ - Px mengatakan
(09.35) Ns 1000 cc 10 tpm 2023 sudah tidak
2. Drip Novorapid 5 pusing lagi dan
iu/jam 07.00- tidak lemas
3. P.o Amlodipin 14.00 O:
1x10 mg - Gelisah menurun
4. P.o Tinov 1x80 mg - Px membaik dan
5. P.o Bisoplorol kooperatif
1x1.25 mg - GDS 1: 220
6. Memberikan diit mg/dl, GD 2 :
dm 241 mg/dl
 - TD : 120/80
mmHg
- N : 87 x/mnt
- RR : 24 x/mnt
- SPO2 : 98%
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan
intervensi terapi
dan cek gd per 4
jam

2. Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas Selasa, Manajemen Jalan Napas Selasa, S:
nafas tidak efektif intervensi (I. 01011) 4/7/ (I. 01011) 4/7/ - Keluarga px
b.d proses infeksi keperawatan Observasi : 2023 Observasi : 2023 mengatakan
d.d pasien tampak 2x7jam, Maka 1. Monitor pola napas 1. Memonitor batuk px jarang-
batuk berdahak “Jalan Napas” 2. Monitor bunyi napas 07.00- keadaan umum dan 07.00- jarang
grok-grok dan (L. 01001) tambahan 14.00 vital sign pasien 14.00 O:
hasil tb paru menurun dengan 3. Monitor sputum 2. Memonitor pola - Px tampak batuk
positif (D.0001) kriteria hasil : Terapeutik : (11.00) napas dan frekuensi - TD : 110/80
1. Produksi 1. Pertahankan batuk pasien mmHg
sputum kepatenan jalan napas (11.15) 3. Memonitor saturasi - N : 97 x/mnt
menurun dengan head-tilt dan oksigen secara - RR : 24 x/mnt
2. Frekuensi chin-lift berkala - SPO2 : 98%
napas 2. Posisikan semi fowler Terapeutik : dengan oksigen
membaik atau fowler 1. Memposisikan semi NC 3 lpm
3. Pola napas 3. Berikan minum (11.20) fowler pada pasien A:
membaik hangat 2. Memberikan Masalah teratasi sebagian
4. Berikan oksigen, jika (11.25) minum hangat P:
perlu 3. Memberikan Lanjutkan dan
Edukasi : oksigen nasal canul pertahankan intervensi.
1. Anjurkan asupan (NC) 3 lpm Kolaborasi :
cairan 2000 ml/hari, Edukasi : - P.o NAC 3x200
jika tidak (11.30) 1. Mengajarkan teknik mg
kontraindikais batuk efeketif pada - P.o CPG 75-0-0
2. Ajarkan teknik batuk keluarga dan pasien mg
efektif 2. Mengedukasi - Inj. Solvinex
keluarga psien yang 3x1gr
menjaga untuk
tetap menggunakan Rabu, S:
masker 7/7/ - Px mengatakan
Kolaborasi : 2023 batuk berkurang
(12.00) 1. Memberikan p.o - Px mengatakan
NAC 3x200 mg 07.00- batuk sedikit
2. P.o CPG 75-0-0 mg 14.00 grok-grok
3. Inj. Solvinex 3x1gr O:
- Px tampak batuk
- Px mengeluarkan
dahak
- TD : 120/80
mmHg
- N : 87 x/mnt
- RR : 24 x/mnt
- SPO2 : 98%
A:
Masalah teratasi sebagian
 P:
Lanjutkan dan
pertahankan intervensi.
- Px rencana USG
Pengecekan hasil TCM
(sampel dahak) ke
laboratorium
3. Nausea b.d Setelah dilakukan Manajemen Muntah Selasa, Manajemen Muntah Selasa, S:
gangguan intervensi (I.03118) 4/7/ (I.03118) 4/7/ - Keluarga px
biokimiawi d.d keperawatan Observasi: 2023 Observasi: 2023 mengatakan
pasien tampak 2x7jam, Maka 1. Identifikasi 1. Mengidentifikasi muntah px sudah
pucat, takikardi “Tingkat karakteristik muntah 07.00- karakteristik 07.00- berkurang dan
dan lemah Nausea” (mis. Warna, 14.00 muntah (mis. 14.00 jarang-jarang
(D.0076) (L. 08065) konsistensi, adanya Warna, konsistensi, - Keluarga px
menurun dengan darah, waktu, adanya darah, mengatakan px
kriteria hasil : frekuensi dan durasi) (09.45) waktu, frekuensi sudah mau
1. Nafsu 2. Periksa volume dan durasi) minum sedikit-
makan muntah 2. Memeriksa volume sedikit
meningkat 3. Identifikasi riwayat (09.50) muntah O:
2. Keluhan diet (mis. Makanan 3. Mengidentifiaksi - Px tampak mau
mual yang disuka, tidak faktor penyebab makan dan
menurun disukai, dan budaya) muntah (mis. minum sedikit-
3. Perasaan 4. Identifikasi faktor Pengobatan dan sedikit
ingin penyebab muntah prosedur) - Px tampak
muntah (mis. Pengobatan dan (09.55) 4. Memonitor disuapin anaknya
menurun prosedur) keseimbangan - TD : 110/80
4. Pucat 5. Identifikasi kerusakan cairan dan elektrolit mmHg
membaik esofagus dan faring - N : 97 x/mnt
5. Takikardi posterior jika muntah Terapeutik : - RR : 24 x/mnt
membaik terlalu lama (10.00) 1. Memberikan - SPO2 : 98%
6. Monitor efek kenyamanan selama dengan oksigen
manajemen muntah muntah NC 3 lpm
secara menyeluruh (mis.kompres
7. Monitor dingin di dahi atau A:
keseimbangan cairan sediakan pakaian Masalah teratasi sebagian
dan elektrolit kering dan bersih) P:
Edukasi : Lanjutkan dan
Terapeutik : (10.05) 1. Menganjurkan pertahankan intervensi
1. Kontrol faktor keluarga membawa jika mual muntah kembali
lingkungan penyebab kantong plastik terulang
muntah (mis. Bau tak untuk menampung
sedap, suara, yang muntah pasien
tidak menyenangkan) 2. Menganjurkan Rabu, S:
2. Kurangi atau memperbanyak 7/7/ - Px mengatakan
hilangkan keadaan istirahat pasien 2023 rasa mual sudah
penyebab muntah 3. Menganjurkan berkurang dan
(mis. Kecemasan, (10.10) memberikan terapi 07.00- tidak muntah lagi
ketakutan) aromaterapi atau 14.00 - Px mengatakan
3. Atur posisi untuk lainnya yang bisa makan minum
mencegah aspirasi meningkatkan mau habis
4. Pertahankan kenyamanan O:
kepatenan jalan napas pasien. - Px tampak mau
5. Bersihkan mulut dan 4. Menganjurkan makan dan
hidung (10.15) untuk memberi minum
6. Berikan dukungan minum dan makan - Px tampak lebih
fisik saat muntah (mis. sedikit-sedikit dan segar dan duduk
Membantu di bed
 membungkuk atau bertahap - TD : 120/80
menundukkan kepala) mmHg
7. Berikan kenyamanan (12.00) Kolaborasi - N : 87 x/mnt
selama muntah (mis. 1. Memberikan Infus - RR : 24 x/mnt
Kompres dingin di Ns 0.9% 10 tpm - SPO2 : 98%
dahi, atau sediakan 2. Inj. Ondansetron
pakaian kering dan 3x8 gram A:
bersih) 3. Inj. Omeperazole Masalah teratasi sebagian
8. Berikan cairan yang 1x40 gram P:
tidak mengandung 4. Inj. Ceftriaxone 2x1 Lanjutkan manajemen
karbonasi minimal 30 gram mual jika diperlukan
menit setelah muntah
Edukasi :
1. Anjurkan membawa
kantong plastik untuk
menampung muntah
2. Anjurkan
memperbanyak
istirahat
3. Ajarkan penggunaan
teknik
nonfarmakologis
untuk mengelola
muntah)

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
antiemetik, jika perlu