LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE 2 DI RUANG
AQSHA 3 RUMAH SAKIT UMUM DR. ZAINOEL
ABIDIN KOTA BANDA ACEH

Oleh :
Mulia Nasari,
S.Kep
2212501010201

Pembimbing :
Dr. Ns. Cut Husna, MNS
NIP.
197606262003122003

KEPANITERAAN KLINIK KEPERAWATAN

SENIOR BAGIAN KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SYIAH
KUALA TAHUN 2023
 KONSEP DASAR DIABETES MELLITUS TIPE 2

A. Definisi

Diabetes mellitus atau sering disebut dengan kencing manis adalah suatu

penyakit kronik yang terjadi ketika tubuh tidak dapat memproduksi cukup

insulin atau tidak dapat menggunakan insulin (resistensi insulin), dan di

diagnosa melalui pengamatan kadar glukosa di dalam darah. Insulin merupakan

hormon yang dihasilkan oleh kalenjar pankreas yang berperan dalam

memasukkan glukosa dari aliran darah ke sel-sel tubuh untuk digunakan sebagai

sumber energi (IDF, 2017).

Diabetes mellitus merupakan penyakit metabolisme yang termasuk dalam

kelompok gula darah yang melebihi batas normal atau hiperglikemia >120 mg/dl

atau 120 mg% (Suiraoka, 2012). Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit

gangguan metabolik yang terjadi akibat pankreas tidak memproduksi cukup

insulin atau tubuh tidak dapat menggunakan insulin yang diproduksinya secara

efektif sehingga mengakibatkan terjadinya peningkatan konsentrasi glukosa

dalam darah yang dikenal dengan istilah hiperglikemia (World Health

Organization, 2016). Smeltzer (2018) juga menjelaskan bahwa Diabetes

Mellitus (DM) adalah sekumpulan gangguan metabolik, ditandai adanya

peningkatan kadar glukosa darah (hiperglikemia) yang disebabkan karena

kerusakan pada sekresi insulin, kerja insulin, atau keduanya.

B. Etiologi dan Faktor Resiko

Menurut Kementerian Kesehatan Republik Indonesia tahun 2019 terdapat

beberapa faktor yang dapat memengaruhi diabetes mellitus. Faktor-faktor

tersebut terbagi menjadi dua, diantaranya faktor yang dapat dimodifikasi dan

tidak dapat dimodifikasi. Adapun faktor yang dapat 9 dimodifikasi, yaitu:

1. Berat badan, apabila IMT ˃25 kg/m dapat menyebabkan penurunan

kepekaan insulin sehingga mengakibatkan pasokan glukosa darah ke dalam

sel menurun

2. Obesitas abdominal/sentral, seseorang yang memiliki lingkar perut ˃80

berisiko untuk mengalami penyakit tersebut. Hal itu disebabkan oleh lemak

visceral yang meningkat (Mirghani Dirar & Doupis, 2017)

3. Pola makan, ketika individu mengkonsumsi makanan tinggi lemak, tinggi

gula merupakan makanan yang sering dikonsumsi oleh masyarakat.

Berbagai jenis makanan instan juga merupakan makanan yang sangat

diminati oleh masyarakat. Konsumsi junk food secara berlebihan dapat

menyebabkan peningkatan kadar gula darah (Plows, Stanley, Baker,

Reynolds, & Vickers, 2018).

4. Aktivitas fisik, ketika individu kurang gerak atau kurang melakukan

aktivitas fisik merupakan salah satu penyebab utama terjadinya diabetes.

Aktivitas dapat berfungsi untuk mengontrol glukosa dalam darah (Plows et

al., 2018).

5. Stres terjadi ketika hormon kortisol meningkat, maka protein dan glukosa

yang terdapat pada hati akan masuk kedalam aliran darah sehingga

menyebabkan terjadinya peningkatan kadar gula di dalam darah (Plows et

al., 2018).
 6. Kerusakan beta pankreas dapat disebabkan karena adanya peningkatan asam

lemak bebas yang disebabkan oleh tingginya kadar kolesterol (Mirghani

Dirar & Doupis, 2017).

7. Penebalan pembuluh darah akibat hipertensi dapat menyebabkan

terganggunya proses pengangkutan darah kedalam pembuluh darah

(Mirghani Dirar & Doupis, 2017).

Selain terdapat faktor yang dapat dimodifikasi terdapat juga faktor yang

tidak dapat dimodifikasi, diantaranya:

1. Usia Semakin meningkatnya usia seseorang akan mengakibatkan penurunan

sensitivitas insulin sehingga menyebabkan penurunan kemampuan tubuh

dalam melakukan metabolisme glukosa (Trisnawati & Setyorogo, 2017).

2. Jenis kelamin Antara wanita dan laki-laki, risiko terjadinya diabetes lebih

dominan terjadi wanita (Trisnawati & Setyorogo, 2017)

3. Riwayat diabetes gestasional Diabetes gestasional adalah diabetes yang

terjadi saat kehamilan sedang berlangsung (Trisnawati & Setyorogo, 2017).

4. Lahir dengan BBLR Bayi yang lahir dengan berat badan dibawah normal

akan mengalami gangguan fungsi pada setiap organ salah satunya adalah

pankreas. Ketidakefektifan pankreas dalam bekerja dalam menyebabkan

produksi insulin didalam tubuh menjadi terganggu (Trisnawati & Setyorogo,

2017).

C. Patofisiologi

Patofisiologi DM dikaitkan dengan ketidakmampuan tubuh untuk

merombak glukosa menjadi energi karena tidak ada atau kurangnya produksi
insulin di dalam tubuh. Insulin adalah suatu hormon pencernaan yang dihasilkan

oleh kelenjar pankreas dan berfungsi untuk memasukkan gula ke dalam sel

tubuh untuk digunakan sebagai sumber energi. Pada penderita diabetes mellitus,

insulin yang dihasilkan tidak mencukupi sehingga gula menumpuk dalam darah

(Agoes dkk, 2013).

Etiologi:
Idiopatik, usia,

Jumlah sel pancreas menurun

Defisiensi insulin

Hiperglikemia Katabolisme protein meningkat Liposis meningkat

Penurunan BB
Pembatasan diet

Intake tidak adekuat Dx: defisit nutrisi

Fleksibilitas darah
merah Poliuria Dx: hipovolemia

Dx: perfusi
Pelepasan O2perifer
Hipoksia jaringan perifer

Dx: nyeri akut

Pathway Diabetes Mellitus Tipe II
 Dalam patofisiologi DM tipe 2 terdapat beberapa keadaan yang berperan

yaitu :

1. Resistensi insulin

DM tipe 2 bukan disebabkan oleh kurangnya sekresi insulin, namun

karena sel sel sasaran insulin gagal atau tidak mampu merespon insulin

secara normal. Keadaan ini lazim disebut sebagai “resistensi insulin”.

Resistensi insulin banyak terjadi akibat dari obesitas dan kurang nya

aktivitas fisik serta penuaan.

2. Disfungsi sel β pankreas

Pada awal perkembangan DM tipe 2, sel β menunjukan gangguan pada

sekresi insulin fase pertama,artinya sekresi insulin gagal mengkompensasi

resistensi insulin. Apabila tidak ditangani dengan baik, pada perkembangan

selanjutnya akan terjadi kerusakan sel-sel B pankreas. Kerusakan sel-sel B

pankreas akan terjadi secara progresif seringkali akan menyebabkan

defisiensi insulin,sehingga akhirnya penderita memerlukan insulin eksogen.

Pada penderita DM tipe 2 memang umumnya ditemukan kedua faktor

tersebut, yaitu resistensi insulin dan defisiensi insulin.

Resistensi insulin pada otot dan liver serta kegagalan sel β pankreas

telah dikenal sebagai patofisiologi kerusakan sentral dari DM tipe-2.

Belakangan diketahui bahwa kegagalan sel beta terjadi lebih dini dan lebih

berat dari pada yang diperkirakan sebelumnya. Selain otot, liver dan sel β,

organ lain seperti jaringan lemak (meningkatnya lipolisis), gastrointestinal

(defisiensi incretin), sel alpha (α) pankreas (hiperglukagonemia), ginjal

 (peningkatan absorpsi glukosa), dan otak (resistensi insulin), kesemuanya

ikut berperan dalam menimbulkan terjadinya gangguan toleransi glukosa

pada DM tipe-2.

D. Manifestasi Klinis

Hinkle dan Cheever (2019) menyebutkan, terdapat lima tanda dan gejala

yang dialami oleh pasien diabetes yaitu:

1. Adanya tanda sering buang air kecil atau dikenal dengan istilah poliuria,

rasa haus berlebihan atau polidipsia dan rasa lapar berlebihan atau polifagia.

Kadar glukosa serum yang terlalu tinggi sehingga dapat ,menyebabkan

ketiga tanda-tanda tersebut (Kowalak et al., 2011).

2. Terdapat lesi pada kulit yang akan sembuh dalam waktu yang lama

3. Adanya penurunan berat badan secara drastis

4. Pada penderita diabetes mellitus tipe II akan mengakibatkan komplikasi

jangka panjang

5. Sakit perut, hiperventilasi dan mual muntah.

E. Diagnosis Diabetes Mellitus

Glukometer merupakan alat yang digunakan untuk memeriksa kadar gula

darah. Alat ini digunakan dalam menegakkan diagnosa secara dasar pada

diabetesi. Adapun kriteria diagnosis menurut Perhimpunan Endokrinologi

Indonesia (PERKENI) tahun 2019 sebagai berikut:

1. Pada pagi hari sebelum berpuasa sebaiknya dilakukan pemeriksaan glukosa

plasma puasa dengan hasil yaitu ≥126 mg/dl dan sebaiknya dilakukan saat

sebelum makan pagi.

 2. Setelah dilakukan pemeriksaan glukosa plasma dengan nilai ≥200 mg/dl dua

jam setelah Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) dengan beban glukosa

senilai 75 gram.

3. Pemeriksaaan kadar gula darah sewaktu dengan nilai ≥200 mg/dl yang

disertai dengan tanda-tanda dan gejala diabetes mellitus.

4. Dilakukan pemeriksaan pada HbA1c dengan metode terstandarisasi dengan

hasil ≥6,5%.

F. Komplikasi

Berbagai komplikasi dapat timbul akibat kadar gula darah yang tidak dapat

terkontrol. Terdapat dua jenis komplikasi yang dapat ditimbulkan, diantaranya

komplikasi akut dan kronik. Adapun komplikasi akut, yaitu:

1. Hipoglikemia

Kadar gula darah di bawah normal disebut dengan hipoglikemia dengan

kadar gula darah ˂50 mg/dl (Boedisantoso, 2009).

2. Koma laktoasidosis

Ketidakmampuan asam laktat berubah menjadi bikarbonat dapat

menyebabkan hiperlaktatemia dan dapat menyebabkan koma atau yang lebih

dikenal dengan istilah koma lakto asidosis (Sari, 2017).

3. Ketoasidosis diabetik atau koma diabetik

Kadar insulin yang terlalu rendah dapat menyebabkan ketoasidosis atau

koma diabetik. Gejala yang dapat terjadi biasanya seperti hipotensi,

dehidrasi dan shock (Sari, 2017).

Selain komplikasi akut terdapat komplikasi kronik, yaitu:

1. Retinopati diabetika (RD)

Penglihatan yang buruk dan terkadang butuh bantuan kacamata merupakan

tanda retinopati diabetik. Akibat peningkatan kadar gula darah

menyebabkan kerusakan pada pembuluh darah retina, hal itulah yang

menyebabkan kerusakan perlahan pada mata (Sari, 2017).

2. Nefropati diabetik (ND)

Ginjal memiliki fungsi untuk membersihkan darah dari segala macam

racun. Racun di dalam darah diakibatkan oleh makanan. Ketika banyaknya

racun di dalam darah maka akan mengakibatkan penurunan fungsi ginjal

sehingga mengakibatkan kebocoran pada ginjal (Sari, 2017).

3. Neuropati diabetik

Ketidakmampuan saraf dalam mengirimkan pesan pada impuls saraf

disebut dengan neuropati diabetik. Peningkatan kadar gula darah

menyebabkan rusaknya dinding kapiler saraf, hal itu dapat mengakibatkan

kerusakan pada sel saraf (Sari, 2017).

4. Ulkus diabetikum

American Diabetic Association tahun 2007 menjelaskan ulkus diabetikum

merupakan kondisi patologis dengan luka terbuka sehingga menyebabkan

hilangnya lapisan kulit. Ulkus diabetikum merupakan salah satu bentuk

komplikasi kronik yang ditimbulkan pada permukaan kulit berupa luka

terbuka dan disertai nekrosis jaringan disekitarnya. Komplikasi

 makroangiopati merupakan penyebab timbulkan ulkus diabetikum (Detty,

Fitriyani, Prasetya, & Florentina, 2020).

G. Pemeriksaan Penunjang

Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (Perkeni, 2011), menjelaskan

bahwa pemeriksaan penunjang atau diagnosis klinis DM ditegakkan bila ada

gejala khas DM berupa polyuria ,polydipsia, polifagia dan penurunan berat

badan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya. Jika terdapat gejala khas, maka

pemeriksaan dapat dilakukan, yaitu:

1. Pemeriksaan Glukosa Darah Sewaktu (GDS)≥200mg/dldiagnosis DM sudah

dapat ditegakkan.

2. Pemeriksaan Glukosa Darah Puasa (GDP)≥126mg/dl juga dapat digunakan

untuk pedoman diagnosis DM.

3. Pemeriksaan Hemoglobin A1c (HbA1C) merupakan pemeriksaan tunggal

yang sangat akurat untuk menilai status glikemik jangka panjang dan

berguna pada semua tipe penyandang DM. Pemeriksaan ini bermanfaat bagi

pasien yang membutuhkan kendaliglikemik. Pemeriksaan HbA1c dianjurkan

untuk dilakukan secara rutin pada pasien DM. Pemeriksaan pertama untuk

mengetahui keadaan glikemik pada tahap awal penanganan, pemeriksaan

selanjutnya merupakan pemantauan terhadap keberhasilan pengendalian.

Untuk pasien tanpa gejala khas DM, hasil pemeriksaan glukosa darah

abnormal satu kali saja belum cukup kuat untuk menegakkan diagnosis DM.

Diperlukan investigasi lebih lanjut yaitu:

 a) Pemeriksaan GDP≥126mg/dl, GDS≥200mg/dl pada hari yang lain

b) Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) ≥ 200mg/dl.

H. Penatalaksanaan

Menurut Perhimpunan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) tahun 2019,

penatalaksanaan diabetes mellitus bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup

penderitanya. Terdapat empat pilar utama yang menjadi penatalaksanaan

diabetes mellitus diantaranya:

1. Edukasi

Edukasi diabetes adalah pendidikan dan pelatihan mengenai

pengetahuan dan ketrampilan bagi pasien diabetes yang bertujuan

menunjang perubahan perilaku untuk meningkatkan pemahaman pasien

akan penyakitnya, yang diperlukan untuk mencapai keadaan sehat optimal

dan penyesuaian keadaan psikologik serta kualitas hidup yang lebih baik.

Edukasi merupakan bagian integral dari asuhan perawatan pasien diabetes

yang meliputi penyakit DM, makna dan perlunya pengendalian dan

pemantauan DM, intervensi farmakologis dan non farmakologis dan cara

menggunakan fasilitas perawatan kesehatan. Tujuan dilakukannya edukasi

adalah untuk memberikan pengetahuan dalam menerapkan manajemen

diabetes guna meningkatkan kualitas hidup penderita.

2. Terapi nutrisi medis (TNM)

Adanya kolaborasi dalam memberikan terapi nutrisi antar tenaga

kesehatan dapat meningkatkan keberhasilan dalam pengendalian diabetes

mellitus. Adapun anjuran yang digunakan ketika memberikan diet pada

 penderita, yaitu sama halnya dengan masyarakat pada umumnya, seperti

anjuran makan makanan yang berserat, rendah gula dan lemak. Dalam

menjaga keberhasilan dietnya, penderita diabetes mellitus diberikan jadwal

khusus terkait makanan yang harus dikonsumsinya, seperti aturan jadwal

makan dan jumlah kandungan kalori.

3. Latihan fisik

Penderita diabetes dapat melakukan aktivitas fisik dengan intensitas

sebanyak tiga sampai lima hari dalam durasi waktu 30-45 15 menit. Hal ini

berguna untuk meningkatkan kebugaran pada tubuh, memperbaiki

sensitivitas insulin dan mengontrol kadar gula darah. Latihan fisik yang

dapat dilakukan oleh diabetesi, yaitu berenang, jalan santai dan bersepeda.

4. Terapi farmakologis

Terapi ini diberikan bersamaan dengan pengaturan pola makan yang

telah direkomendasikan oleh petugas kesehatan kepada penderita. Terapi

farmakologi dapat berupa obat maupun suntikan. Menurut PERKENI, 2015:

a) Obat Hipoglikemik Oral (OHO)

Berdasarkan cara kerjanya, obat hipoglikemik oral dibagi menjadi 5

golongan :

1) Pemacu Sekresi Insulin (Insulin Secretagogue): Sulfonilurea dan

Glinid

2) Peningkat Sensitivitas terhadap Insulin: Metformin

dan Tiazolidindion (TZD)

 3) Penghambat Absorbsi Glukosa : Penghambat Glukosidase Alfa Obat

ini bekerja dengan memperlambat absorbsi glukosa dalam usus

halus, sehingga mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah

sesudah makan.

4) Penghambat DPP-IV (Dipeptidyl Peptidase-IV)

5) Penghambat SGLT-2 (Sodium Glucose Co-transporter 2)

b) Obat Antihiperglikemia Suntik

Termasuk anti hiperglikemia suntik, yaitu insulin, agonis GLP-1 dan

kombinasi insulin dan agonis GLP-1.

1) Insulin, insulin diperlukan pada keadaan :

- HbA1c > 9 % dengan kondisi dekompensasi metabolic

- Penurunan berat badan yang cepat

- Hiperglikemia berat yang disertai ketosis

- Krisis Hiperglikemia

- Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal

- Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, infark miokard,

stroke)

- Kehamilan dengan DM

- Gangguan fungsi ginjal dan hati yang berat

Jenis dan lama kerja insulin, berdasarkan lama kerja, insulin terbagi

menjadi 5 jenis :

- Insulin kerja cepat (Rapid-acting insulin)

 - Insulin kerja pendek (Short-acting insulin)

- Insulin kerja menengah (Intermediateacting insulin)

- Insulin kerja panjang (Long-acting insulin)

- Insulin kerja ultra panjang (Ultra longacting insulin)

- Insulin campuran tetap, kerja pendek dengan menengah dan

kerja cepat dengan menengah (Premixed insulin)

2) Agonis GLP-1/Incretin Mimetic

Pengobatan dengan dasar peningkatan GLP-1 merupakan pendekatan

baru untuk pengobatan DM. Agonis GLP-1 dapat bekerja sebagai

perangsang pengelepasan insulin yang tidak menimbulkan

hipoglikemia ataupun peningkatan berat badan yang biasanya terjadi

pada pengobatan insulin ataupun sulfonilurea. Agonis GLP-1 bahkan

mungkin menurunkan berat badan. Efek samping yang timbul pada

pemberian obat ini antara lain rasa sebah dan muntah.

 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELLITUS

A. Pengkajian

1. Meliputi nama lengkap, TTL, jenis kelamin, status, agama, bahasa yang

digunakan, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat, serta identitas orang

tua.

2. Riwayat Keperawatan : Riwayat kesehatan masa lalu, Riwayat kesehatan

sekarang dan Riwayat kesehatan keluarga

3. Pola Kebiasaan

a) Aktifitas/istirahat. Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak atau berjalan,

keram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur atau istirahat.

b) Sirkulasi. Gejala : Adanya riwayat hipertensi, infark miokar akut,

klaudikasi, kebas, kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki,

penyembuhan yang lama.

c) Integritas ego. Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah

finansial yang berhubungan dengan kondisi.

d) Eliminasi. Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasa

nyeri/ terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISK baru/ berulang, nyeri

tekan abdomen, diare.

e) Makanan/ cairan. Gejala : Hilang nafsu makan, mual muntah, tidak

mengikuti diet, peningkatan masukan glukosa/ karbohidrat, penurunan

berat badan lebih dari periode beberapa hari/ minggu, penggunaan

diuretic (tizaid).
 f) Neurosensory. Gejala : Pusing/ pening, sakit kepala, kesemutan, kebas

kelemahan otot, paresthesia, gangguan penglihatan.

g) Nyeri/keamanan. Gejala : Abdomen yang tegang/ nyeri (sedang/ berat).

h) Pernapasan. Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/ tanpa

sputum purulent (tergantung adanya infeksi/ tidak).

i) Keamanan. Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit.

4. Pemeriksaan Fisik

a) Kepala dan leher

Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada keher,

telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah

sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi

mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur/ ganda,

diplopia, lensa mata keruh.

b) Sistem integument

Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka,

kelembaban dan suhu kulit didaerah sekitar ulkus dan gangrene,

kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.

c) Sistem pernapasan

Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada, pada penderita DM

mudah terjadi infeksi.

d) Sistem kardiovaskuler

Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,

 takikardi/bradikardi, hipertensi/ hipotensi, aritmia, kardiomegalis.

e) Sistem gastrointestinal

Terdapat poliphagi, polidipsi, mual muntah, diare, konstipasi, dehidrasi,

perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.

f) Sistem urinaria Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas

atau sakit saat berkemih.

g) Sistem musculoskeletal

Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahan tinggi badan, cepat

lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstremitas.

h) Sistem neurologis

Terjadinya penurunn sensoris, parathesia, anatesia, letargi, mengantuk,

reflek lambat, kacau mental, disorientasi.

B. Diagnosa Keperawatan

Menurut PPNI (2016) diagnosa keperawatan yang muncul sebagai berikut:

1. Defisit nutrisi berhubungan dengan penurunan nafsu makan

2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan resistensi

insulin

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan

penurunan sirkulasi darah ke perifer.

4. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan gangguan

sirkulasi/proses penyakit (diabetes mellitus).

5. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis.

 6. Risiko cedera berhubungan dengan penurunan sensori (tidak mampu

melihat)

Rencana Asuhan Keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
TUJUAN & HASIL
(SDKI) INTERVENSI (SIKI)
KRITERIA HASIL (SLKI
Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
asuhan keperawatan selama Observasi
5x24 diharapkan status 1) Identifikasi status nutrisi
nutrisi membaik dengan 2) Identifikasi kebutuhan
kriteria hasil: kalori dan jenis nutrient
- Porsi makanan yang 3) Monitor asupan makanan
dihabiskan
4) Monitor berat badan
meningkat
5) Monitor hasil pemeriksaan
- Verbalisasi
laboratorium
keinginan untuk
Terapeutik
meningkatkan nutrisi
meningkat 6) Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
- Berat badan membaik konstipasi
- Indeks MassaTubuh 7) Berikan makanan tinggi
(IMT) membaik
kalori dan tinggi
- Nafsu makan membaik protein
- Membran mukosa Edukasi
membaik 8) Ajarkan posisi duduk,
jika mampu
9) Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
10) Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan (seperti Pereda
nyeri)
11) Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan, jika perlu
Ketidakstabilan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hiperglikemia
kadar glukosa darah keperawatan 5x24 jam Observasi :
diharapkan kadar glukosa 1. Identifikasi kemungkinan
darah berada dalam rentang penyebab hiperglikemia
normal, Kriteria hasil : 2. Monitor kadar
- Mengantuk menurun glukosa darah
- Pusing menurun 3. Monitor tanda dan
- Lelah/lesu menurun gejala hiperglikemia
- Keluhan lapar (mis. Polyuria,
menurun polydipsia, polifagia,
kelemahan,
 - Membran mukosa pandangan kabur, sakit
mulut kering menurun kepala)
- Kadar glukosa dalam 4. Monitor intake dan
darah menurun output cairan
5. Monitor keton urin,
kadar analisa gas darah,
elektrolit, tekanan darah
ortostatik, dan frekuensi
nadi
Terapeutik :
6. Berikan asupan cairan oral
7. Konsultasi dengan medis
jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada
atau memburuk
Edukasi :
8. Anjurkan menghindari
olahraga saat kadar gula
darah lebih dari 250 mg/Dl
9. Anjurkan monitor kadar
glukosa darah secara
mandiri
10. Anjurkan kepatuhan
terhadap diet dan
olahraga
11. Ajarkan indikasi dan
pentingnya pengujian
keton urine, jika perlu
12. Ajarkan
pengelolan
diabetes
Kolaborasi :
13. Kolaborasi
pemberian insulin
14. Kolaborasi
pemberian cairan IV
15. Kolaborasi
pemberian kalium,
jika perlu
Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan Perawatan Integritas Kulit
kulit keperawatan 5x24 jam Observasi
diharapkan gangguan 1. Monitor tanda
integritas kulit teratasi. kerusakan kulit:
Kriteria hasil : area penekanan, lesi
- Kerusakan jaringan dan ruam
menurun 2. Monitor turgor kulit
- Kerusakan lapisan kulit 3. Monitor tandatanda
menurun infeksi pada kulit
- Kemerahan menurun 4. Monitor status nutrisi
- Hematoma menurun Terapeutik
- Pigmentasi abnormal 5. Ubah posisi tiap 2 jam
menurun jika tirah baring
 6. Gunakan produk
berbahan petroleum atau
minyak apda kulit
kering
7. Gunakan produk
berbahan
ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit
sensitive
8. Hindari produk
berbahan dasar alhokol
pada kulit kering
Edukasi
9. Anjurkan
menggunakan
pelembab
10. Anjurkan minum
air yang cukup
11. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
12. Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
13. Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
Kolaborasi
14. Kolaborasi
pemberian obat
topical dan
pelembab kulit jika
diperlukan

DAFTAR PUSTAKA
Agoes, A., Achdiat, A & Arizal, A. (2013). Penyakit di Usia Tua. Jakarta: EGC
Andarmoyo, S (2013). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta: Ar-
Ruzz Media
Bararah, T & Jauhar, M (2013). Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi
Perawat Profesional. Jakarta: Prestasi Pustakaraya
Brunner & Suddarth ( 2013). Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8 Volume 2.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Defronzo, R.A (2014). From the Triumvirate to the Ominous Octet: A New
Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. West Sussex:
John Wiley and Sons, Ltd
Doenges, E. M. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC
Dewi, R.K (2014). Diabetes Bukan Untuk Ditakuti. Jakarta: Fmedia
Greenstein, B., & Wood, D.F (2013). At a Glance Sistem Endokrin Edisi Kedua.
Jakarta: Penerbit Erlangga.
Hadianah (2012). Mengenal Diabetes Mellitus pada Orang Dewasa dan Anak-
Anak dengan Solusi Herbal. Yogyakarta: Nuha Medika
Hinkle, J. L., & Cheever, K. (2019). Clinical Handbook For Brunner &
Suddarth’s Textbook Of Medical Surgical-Nursing South Asian Edition.
India: Wolters Kluwer.
IDF (2017). IDF Diabetes Atlas Fifth Edition: Internasional Diabetes Federation.
Perkeni. (2020). Pedoman Pengelolaan Dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2
Dewasa Di Indonesia 2015. (2015). Pb Perkeni. Global Initiative For
Asthma, 46. Retrieved From Www.Ginasthma.Org.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia
Definisi dan Tindakan Keperawatan Edisi I. Jakarta: Dewan Pengurus
Pusat PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Definisi dan Tindakan Keperawatan Edisi I. Jakarta: Dewan Pengurus
Pusat PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Definisi dan Kriteria Hasil Edisi I. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
World Health, O. (2016). Global Report On Diabetes. Isbn, 978, 6–86. Retrieved
FromHttps://SciHub.Si/Https://Apps.Who.Int/Iris/Handle/10665/204874%
0ahttps:/Apps.Who.Int/Iris/Bitstream/Handle/10665/204874/Who_Nmh_N
vi_16.3_Eng.Pdf?Sequence=1%0ahttp://Www.Who.Int/About/Licensing/
Copyright_Form/Index. Html%0ahttp://Www.Who.Int/About/Licens
 PASIEN
KELOLAAN
 KEPANITERAAN KLINIK KEPERAWATAN SENIOR KEPERAWATAN MEDIKAL BED
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA DARUSSALAM – BANDA

Nama Mahasiswa : Mulia Nasari,

S.Kep NIM 2212501010201
Tanggal : 22-31 Mei 2023
Ruang : Aqsa 3

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. IDENTITAS
Nama : Ny. NA
Usia : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gampong Peurada, Banda Aceh
Pekerjaan : PNS
Status : Kawin
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 17 Mei 2023
Diagnosa Medis : DM Tipe 2, Ulkus, Diabetikum STG
III, Oedema Paru
No. CM/Reg : 0-89-77-45
Tanggal pengkajian : 22 Mei 2023

II. STATUS KESEHATAN

Keluhan Utama (saat ini) : Pasien mengeluh lemas dan mual, memiliki
luka ulkus diabetikum semenjak 2 bulan
sebelum masuk rumah sakit, nafsu makan
menurun, serta susah menggerakkan kaki
sebelah kiri.

Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang kerumah sakit dengan

kondisi lemas. Sesak nafas sejak 1 minggu
yang lalu disertai nyeri dada dan batuk.
Pasien terdiagnosis Diabetes Mellitus tipe 2.
Pada saat dilakukan pengkajian, pasien
sudah hari rawatan ke-6.

Riwayat penyakit sebelumnya : Pasien mengatakan sudah memiliki

penyakit DM sejak 9 tahun yang lalu dan
 pasien juga memiliki riwayat penyakit
hipertensi dan lambung.

Riwayat Kesehatan keluarga : Ayah dan saudara kandung pasien memiliki

riwayat penyakit Diabetes Mellitus

Genogram Keluarga (tiga keturunan) :

Keterangan :

= Laki-laki meninggal

= Perempuan meninggal

= Laki-laki

= Perempuan

= Laki-laki atau perempuan yang sakit

--------- = Tinggal Serumah

III. POLA KEBIASAAN

1. Pola Nutrisi :
a. Cara Makan : Oral ☐NGT
b. Frekuensi : 1-2x/hari
c. Jenis diet : Diet DM tipe II 1700 kkal
d. Nafsu makan : ☐Baik Kurang ☐Tidak ada nafsu makan
e. Porsi Makan : ☐1 Porsi ½ porsi ☐¼ porsi
☐ Tidak bisa mengunyah
f. Perubahan BB selama sakit : Tidak diketahui
g. Data tambahan (data fokus) :
2. Pola Eliminasi :
a. Buang air Besar
1) Frekuensi : 1 kali/hari (selama di RS)
2) Waktu : Pagi ☐Siang ☐Sore ☐Malam
3) Keluhan : ☐Kolostomi ☐Konstipasi ☐Haemoroid
☐ Diare ☐Sakit saat BAB
4) Penggunaan Pencahar : ☐Ada Tidak ada
5) Data tambahan (data fokus) :

b. Buang air Kecil

1) Frekuensi : -
2) Volume : 500-700 cc /hari
3) Warna : Normal ☐Keruh ☐Campur darah teh pekat
4) Bau : Khas/normal ☐Amoniak
5) Penggunaan alat bantu : Kateter urin
6) Keluhan : Tidak ada

c. Pola Tidur dan istirahat

1) Waktu tidur : Siang Jam 14.00 s/d jam 15.30 Wib
 Malam Jam 23.00 s/d jam 05.00 Wib
2) Lama tidur : ±6jam/hari
3) Kesulitan tidur : kadang-kadang
4) Data tambahan (data fokus) : pasien sering
terbangun dimalam hari karena pegal-pegal di area
punggung

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas dibantu : aktivitas dibantu oleh keluarga
2) Skala ketergantungan
☐ 0: Pasien tidak tergantung pada orang lain/mandiri
☐ 1: Pasien butuh sedikit bantuan
☐ 2: Pasien butuh bantuan tanpa peralatan khusus
 3: Pasien butuh bantuan/peralatan khusus
☐ 4: Pasien sangat tergantung pd pemberi pelayanan
3) Data tambahan (data fokus) : Pasien berjalan
menggunakan alat bantu tongkat

e. Personal hygiene
1) Rambut : Bersih ☐Kotor ☐Bau
2) Mulut : Bersih ☐Kotor ☐Bau
3) Kulit : Bersih ☐Kotor ☐Bau
 4) Kuku : Bersih ☐Kotor ☐Pendek ☐Panjang
5) Genetalia : ☐Bersih ☐Kotor ☐Bau

3. Aspek psikologis:
a. Konsep diri :
1) Gambaran diri : Pasien mengatakan susah bergerak
dan memerlukan bantuan dari keluarga
2) Ideal diri : Ingin beraktivitas seperti biasanya
3) Harga diri : Pasien merasa tidak berdaya dengan
kondisi saat ini
4) Fungsi diri : Saat ini pasien tidak mampu menjalankan
fungsi diri secara normal seperti pada saat
keadaan sebelum sakit
5) Identitas diri : Status dalam keluarga sebagai istri
b. Status emosi : Baik (terkontrol)
c. Mekanisme koping : Baik (terkontrol)
d. Harapan terhadap perawatan : Pasien ingin segera sembuh dan
dapat melakukan aktivitasnya kembali dirumah dan beribadah

4. Aspek Spritual :
Kegiatan keagamaan yang dilakukan selama sakit :

a. Shalat :  Ya ☐ Tidak
b. Berdoa’ :  Ya ☐ Tidak
c. Berdzikir :  Ya ☐ Tidak
d. Mengaji : ☐ Ya  Tidak
e. Lain-lain :-

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran : Compos Mentis ☐ Apatis ☐ Samnolen
☐ Pre-coma ☐ Coma
3. Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 170/91 mmHg
Nadi : 70 kali/menit ☐ Teratur ☐ Tidak Teratur
☐ Kuat  Lemah
Suhu : 35,7 ºC
Pernafasan : 18 kali/menit
Tinggi badan : 149 cm
Berat Badan : 58 kg (sebelum sakit)

Kepala (bentuk) :  Bulat ☐ Oval ☐ Hematom

 ☐ Pusing
Rambut (distribusi) :  Lebat ☐ Jarang  Hitam ☐ Pirang
Mata, Cekung :  Ya ☐ Tidak
Sklera :  Normal ☐ Ikterik ☐ Merah ☐ Perdarahan
Konjungtiva : ☐ Normal  Pucat ☐ Tidak pucat
Palpebra :  Normal ☐ Hematom ☐ Bengkak ☐ Udem
Pupil :  Isokor ☐ Anisokor ☐ Dilatasi
Fungsi Penglihatan : ☐ Baik  Kabur ☐ Tidak Jelas
Reaksi terhadap cahaya :  Baik ☐ Kabur ☐ Tidak Jelas
Telinga :  Normal ☐ Serumen ☐ Luka ☐ Infeksi
Fungsi Pendengaran :  Baik ☐Kurang ☐Tidak dapat mendengar
Hidung :  Normal ☐ Perdarahan ☐ Sekret
☐ Obstruksi benda asing
Mulut :  Normal ☐ Bau ☐ Kotor ☐ Stomatis
Lidah :  Bersih ☐ Kotor ☐ Berplak
Gigi : ☐ Lengkap  Tidak lengkap ☐ Berlubang
☐ Caries ☐ Infeksi
Gusi :  Normal ☐ Bengkak ☐ Berdarah ☐ Infeksi
Leher :  Normal  Kaku kuduk ☐ Fraktur
☐ Pembesaran Kel.Thyroid
☐ Pembesaran Kel.Getah Bening pada leher
Thorax (Dada) :  Simetris ☐ Tidak simetris ☐ Retraksi iga
Paru-paru : ☐ Ronchi ☐ Wheezing ☐ Stridor
Keluhan : Batuk ☐Batuk berdarah Sesak
☐Bersekret banyak
Alat bantu pernafasaan : Nasal kanul 3liter
Bunyi Jantung :  BJ I  BJ II ☐ Murmur
Keluhan :  Nyeri dada ☐ Palpitasi
(Jarang)
Mammae : ☐ Nyeri tekan ☐ Ada benjolan ☐ Luka
Abdomen : ☐ Normal ☐ Tegang ☐ Asites ☐ Nyeri
tekan
☐ Bising usus ☐ Perdarahan ☐ Tumor intra abdomen
Eksremitas Atas : ☐ Fraktur ☐ Tumor ☐ Luka ☐ Edema
Skala nyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Eksremitas Bawah : ☐ Fraktur ☐ Tumor  Luka ☐
Edema Skala nyeri : 2
Kulit Warna : ☐ Kebiru-biruan ☐ Pucat ☐ Bintik-bintik
☐ Ikterik
Akral :  Dingin ☐ Hangat ☐ Panas ☐ Diaforesis
Turgor :  Baik ☐ Sedang ☐ Jelek
Genetalia : ☐ Tumor ☐ Infeksi ☐ Fistel ☐ Luka
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorim : (tertanggal 19/05/2023)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
DARAH RUTIN :
Hemoglobin 9,4* 12,0 – 15,0 g/dL
Hematokrit 28* 37 – 47 %
Eritrosit 3,6* 4,2 – 5,4 104/mm3
Leukosit 8,28 4,5 – 10,5 104/mm3
Trombosit 275 150 – 450 104/mm3
MCV 77* 80 – 100 fL
MCH 26* 27 – 31 pg
MCHC 34 32 – 36 %
RDW 14,1 11,5 – 14,5 %
MPV 9,0 7,2 – 11,1 fL
PDW 9,6 fL
LED 74* <20 mm/jam
Hitung jenis :
Eosinofil 5 0–6 %
Basofil 0 0–2 %
Netrofil Batang 0* 2–6 %
Netrofil Segmen 62 50 – 70 %
Limfosit 24 20 – 40 %
Monosit 9* 2–8 %
IMUNOSEROLOGI
HEPATITIS
HBsAg Non Non Reaktif
Reaktif
KIMIA KLINIK
DIABETES
Glukoasa Darah Sewaktu 231* <200 mg/dl
Hb-A1c 6,70* <6,5 %
GINJAL-HIPERTENSI
Ureum 57* 13-43 mg/dl
Kreatinin 4,60* 0,51-0,95 mg/dl

ELEKTROLIT
Natrium (Na) 139 132-146 mmol/L
Kalium (K) 4,40 3,7-5,4 mmol/L
Klorida (CI) 107* 98-106 mmol/L
2. Radiologi: pemeriksaan radiografi THORAX
PA Hasilnya :
- Cor : tampak membesar, kalsifikasi di aortic knob
- Pulmo : tampak infiltrat di parahilar dan kanan kiri dan
paracardial kanan sinus phrenicocostalis kanan
kiri tajam
Kesimpulan: cadiomegali dengan aortosklrerosis dan edema
paru dd/Pneumonia
Gambar terlampir:

3. Radiologi: PEDIS
AP/LAT Hasilnya :
- Tampak fraktur di os metatarsal 2,3,4,5
- Tampak dislokasi talonavicular joint
- Trabeculasi tulang normal
- Celah dan permukaan sendi normal
- Tak tampak soft tissue
sweling Gambar terlampir:
VI. PROGRAM PENGOBATAN

Nama obat Pemberian Kegunaan

Metoclopramide Intravena Obat yang digunakan untuk
meredakan mual dan muntah
Pantoprazole Intravena Obat untuk meredakan gejala
akibat peningkatan asam
lambung, seperti rasa panas di
dada, asam lambung naik, atau
sulit menelan
Furosemide Intravena Obat untuk mengatasi
penumpukan cairan di dalam
tubuh atau edema
Ampicilin Sulbactan Intravena Obat antibiotik yang digunakan
untuk mengatasi infeksi bakteri
pada berbagai bagian tubuh,
seperti struktur kulit dan
jaringan lunak : ulkus kaki
karena diabetik
Lantus Subkutan Sediaan yang mengandung
Insulin Glargine yang termasuk
dalam golongan insulin analog
kerja panjang (Long-Acting)
Valsartan Pemberian Oral Obat antihipertensi golongan
penghambat reseptor
angiotensin / Angiotensin
Reseptor Blocker (ARB) yang
bermanfaat untuk menurunkan
tekanan darah
Clopidogrel Pemberian Oral Obat untuk mencegah
penyumbatan pembuluh darah
dan membantu melancarkan
peredaran darah
Atorvastatin Pemberian Oral Jenis obat golongan statin yang
berfungsi untuk menurunkan
kadar kolesterol jahat (LDL dan
trigliserida), dan meningkatkan
kolesterol baik (HDL) dalam
tubuh
Coralan Pemberian Oral Sebagai obat jantung untuk
mengatasi angina pektoris dan
gagal jantung
Spironolactone Pemberian Oral Obat yang digunakan untuk
menurunkan tekanan darah pada
hipertensi
Codein Pemberian Oral Obat untuk meredakan nyeri
ringan hingga sedang
Curcuma Pemberian Oral Untuk membantu menambah
atau meningkatkan nafsu
makan, membantu menjaga
daya tahan tubuh serta
membantu memelihara fungsi
hati
 ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Depresi pusat Pola nafas tidak
- Pasien mengatakan sesak pernafasan: efektif
nafas dan batuk hipoventilasi

DO :
- K/U : Lemah
- Penggunaan alat bantu
pernafasan: terpasang nasal
kanul (3liter/menit)
- Pola nafas bradipnea
- Batuk berdahak
- TTV :
 TD : 170/91 mmhg
 HR : 70x/menit
 RR : 18x/menit
 T : 35,7 ºC
- Terpasang infus NaCL
0,9% (20tpm)
- Pasien tampak gelisah

2. DS : Resistensi insulin Ketidakstabilan

- Pasien mengatakan sering kadar glukosa
merasa lelah ketika darah
berkatifitas
- Pasien mengatakan sering
merasa haus

DO :
- K/U: lemah
- TTV :
 TD : 170/91 mmhg
 HR : 70x/menit
 RR : 18x/menit
 T : 35,7 ºC
- GDS : 231 mg/dl
- HbA1c : 6,70%

3. DS : Neuropati perifer: Gangguan

- Pasien mengatakan memiliki proses perjalanan integritas kulit
luka ulkus diabetikum penyakit
semenjak 2 bulan sebelum
 masuk RS di kaki sebelah
kiri

DO :
- K/U: lemah
- Pasien mengatakan nyeri
pada area sekitar luka
- Luka tampak bengkak dan
terperban
- Terlihat ada bekas luka di
kaki sebelah kanan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan:

hipoventilasi

2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan resistensi

insulin

3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan neuropati perifer: proses

perjalanan penyakit

4. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis: penurunan

nafsu makan

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

 INTERVENSI KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA SLKI SIKI
Pola nafas tidak Setelah dilakukan asuhan Manajemen Jalan Nafas
efektif keperawatan 5x24 jam Observasi
(D. 0005) diharapkan pola nafas 1) Monitor pola napas
membaik dengan kriteria (frekuensi, kedalaman, usaha
hasil: napas)
- Dyspnea menurun 2) Monitor bunyi napas tambahan
- Penggunaan otot (misalnya: gurgling, mengi,
bantu nafas wheezing, ronchi kering)
menurun 3) Monitor sputum (jumlah, warna,
- Frekuensi nafas aroma)
membaik Terapeutik
- Kedalaman nafas 4) Posisikan semi-fowler atau fowler
membaik 5) Berikan minum hangat
6) Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
7) Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak ada
kontraindikasi
8) Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
9) Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
Ketidakstabilan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hiperglikemia
kadar glukosa asuhan keperawatan selama Observasi
darah 5x24 diharapkan kadar 1) Monitor kadar glukosa
(D. 0027) glukosa darah dalam 2) Monitor tanda dan gejala
keadaan stabil dengan hiperglikemia (mis. polyuria,
kriteria hasil: polydipsia, polifagia, kelemahan,
- Kesadaran malaise, pandangan kabur, sakit
meningkat kepala)
- Mengantuk menurun 3) Monitor intake dan ouput cairan
- Pusing menurun 4) Monitor keton urin, analisa gas
- Lelah/lesu menurun darah
- Keluhan lapar Terapeutik
menurun 5) Berikan asupan cairan oral
- Rasa haus menurun 6) Konsultasikan dengan dokter
apabila tanda dan gejala
- Kadar glukosa
hiperglikemia ada atau memburuk
dalam darah
membaik Edukasi
7) Anjurkan untuk menghindari
- Jumlah urin
olahraga apabila KGD >250 mg/dl
membaik
8) Anjurkan monitor glukosa darah
 secara mandiri
9) Anjurkan kepatuhan terhadap
diet dan olahraga
10) Anjurkan pengelolaan diabetes
(mis. penggunaan insulin, obat
oral, monitor asupan cairan,
penggantian karbohidrat, dan
bantuan profesional
kesehatan)
Kolaborasi
11) Kolaborasi pemberian insulin,
jika perlu
12) Kolaborasi pemberian cairan IV,
jika perlu
13) Kolaborasi pemberian kalium,
jika perlu
Gangguan Setelah dilakukan tindakan Perawatan integritas kulit
integritas kulit keperawatan 5x24 jam Observasi
(D. 0129) diharapkan gangguan 1) Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit teratasi. integritas kulit (perubahan
Kriteria hasil : sirkulasi, perubahan status
- Kerusakan nutrisi, penurunan kelembaban)
jaringan menurun Terapeutik
- Kerusakan lapisan 2) Ubah posisi tiap 2 jam
- Kulit kemerahan 3) Gunakan produk berbahan minyak
menurun pada kulit kering
- Hematoma menurun 4) Hindari produk berbahan dasar
- Pigmentasi abnormal alkohol pada kulit kering
menurun Edukasi
5) Anjurkan menggunakan
pelembab (lotion)
6) Anjurkan minum air yang cukup
7) Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi

Perawatan Luka
Observasi
1) Monitor karakteristik luka
2) Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
3) Lepaskan plester dan balutan
secara perlahan
4) Bersihkan dengan Nacl
5) Pasang balutan sesuai jenis luka
6) Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat atau drainase
Edukasi
7) Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
Kolaborasi
8) Kolaborasi prosedur debridemen
9) Kolaborasi pemberian antibiotik
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA

HARI/TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI

Selasa, 23 Mei Pola nafas S:
2023 tidak efektif - Pasien mengatakan masih sesak
nafas dan batuk berdahak

O:
- K/U : Lemah
- Masih terpasang nasal kanul
(3liter/menit)
- Pola nafas bradipnea
- TTV :
 TD : 130/60 mmhg
 HR : 82x/menit
 RR : 20x/menit
 T : 36,1 ºC
- Terpasang infus NaCL
0,9% (20tpm)
- Pasien tampak gelisah

A : Pola nafas tidak efektif

P:
- Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan
(misalnya: gurgling, mengi,
wheezing, ronchi kering)
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Berikan oksigen

I:
(08.30) memonitor pola dan bunyi nafas
tambahan → frekuensi nafas : 22x/menit,
bradipnea, tidak terdengar bunyi nafas
tambahan
(09.00) memposisikan semi fowler dan
memberikan alat bantu pernafasan nasal
kanul
(13.10) menganjurkan pasien untuk
minum air hangat
 E:
- Pasien masih sesak jika terlalu
banyak beraktivitas
- Pasien masih mengeluhkan batuk
- Pasien nyaman dengan posisi
semifowler
- RR : 22x/menit dan bradipnea
R:
- Intervensi dilanjutkan
Ketidakstabilan S :
kadar glukosa - Pasien mengatakan sering
darah mengantuk di siang hari
- Pasien mengatakan sering merasa
haus

O:
- K/U: lemah
- TTV :
 TD : 130/60 mmhg
 HR : 82x/menit
 RR : 20x/menit
- GDS : 182 mg/dl
- HbA1c : 6,70%

A: Ketidakstabilan kadar glukosa darah

P:
- Monitor KGD/hari
- Monitor tanda dan gejala
hiperglikemia
- Anjurkan pengelolaan diabetes
(mis. penggunaan insulin, obat
oral, monitor asupan cairan,
penggantian karbohidrat, dan
bantuan profesional kesehatan)
- Kolaborasi pemberian lantus
I:
(08.00) memeriksa KGD→ 182 mg/dl
(10.00) memonitor tanda dan gejala
hiperglikemia

(11.30) menganjurkan pasien untuk

 pengelolaan diabetes (mengonsumsi
makanan yang disediakan oleh RS dan
rutin menggunakan insulin)

E:
- Pasien hanya menghabiskan ½
makanan dari porsi yang
disediakan
- Injeksi lantus diberikan di jam
pemberian 22.00 WIB

R:
- Cek KGD/hari
- Lanjutkan terapi gizi: diet
DM 1700 kkal rendah garam
(3x makan utama 2x selingan)
Gangguan S:
integritas kulit - Pasien mengatakan memiliki luka
ulkus diabetikum semenjak 2 bulan
sebelum masuk RS di kaki sebelah
kiri
O:
- K/U: lemah
- Pasien mengatakan nyeri pada area
sekitar luka
- Luka tampak bengkak dan
terperban
- Terlihat ada bekas luka di kaki
sebelah kanan

A: Gangguan integritas kulit

P:
- Monitor karakteristik luka
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Lakukan perawatan luka/GV
- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2
jam atau sesuai kondisi pasien
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Kolaborasi pemberian antibiotik

I:
(08.45)
- Memonitor karakteristik luka dan
 tanda-tanda infeksi
- Menjadwalkan perubahan posisi
setiap 2 jam

(10.00)
- Melakukan perawatan luka/GV
- Kolaborasi pemberian antibiotic
(ampicillin sulbactam IV/6j untuk
injeksi)

E:
- Balutan luka terlihat bersih
- Ampicillin sulbactam diberikan
jam 14.00

R:
- Intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi pemberian
Debridement
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA

HARI/TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI

Rabu, 24 Mei 2023 Pola nafas S:
tidak efektif - Pasien mengatakan masih sesak
nafas jika beraktivitas dan batuk
berdahak

O:
- K/U : Lemah
- Masih terpasang nasal kanul
(3liter/menit)
- Pola nafas bradipnea
- TTV :
 TD : 150/60 mmhg
 HR : 90x/menit
 RR : 20x/menit
 T : 37,2 ºC
- Terpasang infus NaCL
0,9% (20tpm)
- Pasien tidak tampak gelisah

A : Pola nafas tidak efektif

P:
- Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Berikan oksigen

I:
(08.30) memonitor pola nafas →
frekuensi nafas : 20x/menit, bradipnea,
(09.00) memposisikan semi fowler
(12.30) menganjurkan pasien untuk
minum air hangat

E:
- Pasien mengatakan sesak nafas
sudah berkurang
- Pasien masih mengeluhkan batuk
- Pasien nyaman dengan posisi
 semifowler
- RR : 20x/menit dan bradipnea
R:
- Intervensi dilanjutkan
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Berikan oksigen bila pasien sesak
Ketidakstabilan S :
kadar glukosa - Pasien mengatakan masih
darah mengantuk di siang hari
- Pasien mengatakan sering merasa
haus
- Pasien tidak nafsu makan

O:
- K/U: lemah
- TTV :
 TD : 150/60 mmhg
 HR : 90x/menit
 RR : 20x/menit
- GDS : 224 mg/dl
- HbA1c : 6,70%

A: Ketidakstabilan kadar glukosa darah

P:
- Monitor KGD/hari
- Monitor tanda dan gejala
hiperglikemia
- Lanjutkan terapi gizi: diet
DM 1700 kkal rendah garam
(3x makan utama 2x selingan)
- Kolaborasi pemberian lantus
I:
(08.00) memeriksa KGD→ 224 mg/dl
(10.00) memonitor tanda dan gejala
hiperglikemia

(11.30) memberikan edukasi tentang

terapi gizi diet DM dan rendah garam

E:
- Pasien hanya menghabiskan ½
makanan dari porsi yang
 disediakan
- Injeksi lantus diberikan di jam
pemberian 22.00 WIB

R:
- Cek KGD/hari
- Lanjutkan terapi diet
Gangguan S:
integritas kulit - Pasien mengatakan kulit disekitar
luka terasa nyeri

O:
- K/U: lemah
- Perban tampak basah

A: Gangguan integritas kulit

P:
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Lakukan perawatan luka/GV
- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2
jam atau sesuai kondisi pasien
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Kolaborasi pemberian antibiotik

I:
(08.45)
- Memonitor karakteristik luka dan
tanda-tanda infeksi
- Menjadwalkan perubahan posisi
setiap 2 jam

(10.15)
- Melakukan perawatan luka/GV
- Kolaborasi pemberian antibiotic
(ampicillin sulbactam IV/6j untuk
injeksi)

E:
- Balutan luka terlihat bersih
- Ampicillin sulbactam diberikan
jam 14.00
R:
- Intervensi dilanjutkan
- Jadwal prosedur debridement
besok (25 Mei 2023)
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KETIGA

HARI/TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI

Kamis, 25 Mei Pola nafas S:
2023 tidak efektif - Pasien mengatakan masih sesak
nafas sudah berkurang
- Pasien mengatakan masih batuk

O:
- K/U : Sedang
- Tidak terpasang nasal kanul
- Pola nafas normal
- Batuk berdahak
- TTV :
 TD : 136/80 mmhg
 HR : 84x/menit
 RR : 20x/menit
 T : 36,8 ºC
- Terpasang infus NaCL 0,9%
(20tpm)

A : Pola nafas tidak efektif

P:
- Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Berikan oksigen jika sesak
- Ajarkan teknik batuk efektif

I:
(08.45) memonitor pola nafas →
frekuensi nafas : 20x/menit, pola nafas
normal
(09.00) memposisikan semi fowler
(13.15) mengajarkan pasien teknik batuk
efektif→pasien dapat mempraktekkannya
dengan baik

E:
- Pasien mengatakan sesak nafas
sudah berkurang
 - Batuk masih ada
- Pasien nyaman dengan posisi
semifowler
- Pola nafas normal

R:
- Intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi pemberian
ekspektoran atau mukolitik
Ketidakstabilan S :
kadar glukosa - Pasien mengatakan masih sulit
darah untuk makan dan hanya makan ½
porsi yang disediakan
- Pasien mengatakan pusing, mual
disertai muntah

O:
- K/U: sedang
- TTV :
 TD : 136/80 mmhg
 HR : 84x/menit
 RR : 20x/menit
- GDS : 136 mg/dl

A: Ketidakstabilan kadar glukosa darah

P:
- Monitor KGD/hari
- Monitor tanda dan gejala
hiperglikemia
- Lanjutkan terapi gizi: diet DM
1700 kkal rendah garam (3x
makan utama 2x selingan)
- Kolaborasi pemberian lantus 0-0-
0-14
I:
(08.00) memeriksa KGD→ 136 mg/dl
(11.00) memonitor tanda dan gejala
hiperglikemia

E:
- Pasien hanya menghabiskan ½
makanan dari porsi yang
disediakan
 - Injeksi lantus diberikan di jam
pemberian 22.00 WIB
- KGD menurun dari 224 ke 136
mg/dl

R:
- Intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi pemberian
pantoprazole
Gangguan S:
integritas kulit - Pasien mengatakan nyeri pada area
sekitar luka post debridement

O:
- K/U: sedang
- Perban tampak basah post
debridement
- Pasien tampak meringis

A: Gangguan integritas kulit

P:
- Monitor karakteristik luka
- Lepaskan plester dan balutan secara
perlahan
- Bersihkan dengan Nacl
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Ganti balutan sesuai jumlah eksudat
atau drainase
- Kolaborasi pemberian antibiotic

I:
(08.45)
- Memonitor karakteristik luka

(10.15)
- Mengganti perban post debridement
- Kolaborasi pemberian antibiotic
(ampicillin sulbactam IV/6j untuk
injeksi)

E:
- Balutan luka terlihat bersih
 - Ampicillin sulbactam diberikan
jam 14.00
- Skala nyeri pasien: 2 (NRS)

R:
- Intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi pemberian analgesic
- Edukasi senam kaki diabetes
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEEMPAT

HARI/TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI

Jumat, 26 Mei Pola nafas S:
2023 tidak efektif - Pasien mengatakan tidak sesak lagi
- Pasien mengatakan batuk sudah
berkurang

O:
- K/U : Sedang
- Tidak terpasang nasal kanul
- Pola nafas normal
- Batuk masih berdahak
- TTV :
 TD : 146/70 mmhg
 HR : 80x/menit
 RR : 18x/menit
 T : 36,7 ºC
- Terpasang infus NaCL
0,9% (20tpm)

A : Pola nafas tidak efektif teratasi

sebagian

P:
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Berikan oksigen jika sesak
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Kolaborasi pemberian ekspektoran
atau mukolitik

I:
(09.15)
- memposisikan semi fowler
- mengajarkan pasien teknik batuk
efektif→pasien sudah dapat
mempraktekkannya dengan baik
dan secara mandiri

E:
- Pasien mengatakan batuk sudah
berkurang
- Pasien nyaman dengan posisi
 semifowler
- Pola nafas sudah normal

R:
- Intervensi dilanjutkan
Ketidakstabilan S :
kadar glukosa - Pasien mengatakan masih mual dna
darah muntah post debridement
O:
- K/U: sedang
- TTV :
 TD : 146/70 mmhg
 HR : 80x/menit
 RR : 18x/menit
- GDS : 182 mg/dl

A: Ketidakstabilan kadar glukosa darah

P:
- Monitor KGD/hari
- Monitor tanda dan gejala
hiperglikemia
- Lanjutkan terapi gizi: diet DM
1700 kkal rendah garam (3x
makan utama 2x selingan)
- Kolaborasi pemberian lantus 0-0-
0-14
- Anjurkan kepatuhan terhadap diet
dan olahraga
- Kolaborasi pemberian
pantoprazole
I:
(08.00) memeriksa KGD→ 182 mg/dl
(10.00) memberikan obat pantoprazole
peroral
(11.00) memonitor tanda dan gejala
hiperglikemia

(13.15) menganjurkan pasien untuk

patuh terhadap diet yang disarankan dari
RS

E:
- Pasien hanya menghabiskan ½
 makanan dari porsi yang
disediakan
- Pasien makan agar-agar dan buah
- Injeksi lantus diberikan di jam
pemberian 22.00 WIB
- KGD naik dari 136 ke 182 mg/dl

R:
- Intervensi dilanjutkan
Gangguan S:
integritas kulit - Pasien mengatakan masih sedikit
nyeri pada area sekitar luka post
debridement

O:
- K/U: sedang
- Perban tampak basah
- Pasien tampak meringis

A: Gangguan integritas kulit

P:
- Monitor karakteristik luka
- GV 2 hari sekali
- Kolaborasi pemberian antibiotic
- Kolaborasi pemberian analgesic
- Ajarkan senam kaki diabetes

I:
(08.15)
- Memonitor karakteristik luka

(10.00)
- Kolaborasi pemberian antibiotic
(ampicillin sulbactam IV/6j untuk
injeksi)
- Pemberian obat oral codein

E:
- Balutan luka terlihat sedikit basah
- Ampicillin sulbactam diberikan
jam 14.00
- Skala nyeri pasien: 1
R:
- Intervensi dilanjutkan
- Edukasi senam kaki diabetes
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KELIMA

HARI/TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI

Sabtu, 27 Mei 2023 Pola nafas S:
tidak efektif - Pasien mengatakan batuk sudah
berkurang
O:
- K/U : Baik
- Batuk masih berdahak
- TTV :
 TD : 140/70 mmhg
 HR : 82x/menit
 RR : 20x/menit
 T : 36,7 ºC
- Terpasang infus NaCL
0,9% (20tpm)

A : Pola nafas tidak efektif teratasi

sebagian

P:
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Kolaborasi pemberian ekspektoran
atau mukolitik

I:
(09.15)
- memposisikan semi fowler
- memonitor teknik batuk efektif
pasien

E:
- Pasien mengatakan batuk sesekali
dan sudah berkurang
- Pasien nyaman dengan posisi
semifowler

R:
- Kolaborasi pemberian obat
ekspektoran atau mukolitik untuk
mengencerkan dahak
Ketidakstabilan S :
kadar glukosa - Pasien mengatakan sudah mau
darah makan yang disediakan RS
- Pasien mengatakan masih mual

O:
- K/U: Baik
- TTV :
 TD : 140/70 mmhg
 HR : 82x/menit
 RR : 20x/menit
- GDS : 111 mg/dl

A: Ketidakstabilan kadar glukosa darah

P:
- Monitor KGD/hari
- Monitor tanda dan gejala
hiperglikemia
- Lanjutkan terapi gizi: diet
DM 1700 kkal rendah garam
(3x makan utama 2x selingan)
- Kolaborasi pemberian lantus 0-0-
0-14
- Anjurkan kepatuhan terhadap diet
dan olahraga
- Kolaborasi pemberian
pantoprazole
I:
(08.00) memeriksa KGD→ 111 mg/dl
(10.00) memberikan obat pantoprazole
peroral
(11.00) memonitor tanda dan gejala
hiperglikemia

E:
- Pasien hanya menghabiskan 1
makanan dari porsi yang
disediakan
- Pasien makan agar-agar dan buah
- Injeksi lantus diberikan di jam
pemberian 22.00 WIB
- KGD turun dari 182 ke 111 mg/dl
 R:
- Intervensi dilanjutkan
- Lanjutkan pemberian obat mual
muntah
Gangguan S:
integritas kulit - Pasien mengatakan nyeri sudah
berkurang

O:
- K/U: Baik
- Perban tampak basah
- Pasien tidak tampak meringis

A: Gangguan integritas kulit

P:
- Monitor karakteristik luka
- GV 2 hari sekali
- Kolaborasi pemberian antibiotic
- Kolaborasi pemberian analgesic
- Ajarkan senam kaki diabetes

I:
(08.15)
- Memonitor karakteristik luka
- Melakukan GV/mengganti perban
post debridement

(10.00)
- Kolaborasi pemberian antibiotic
(ampicillin sulbactam IV/6j untuk
injeksi)
- Pemberian obat oral codein

E:
- Balutan luka terlihat bersih
- Skala nyeri pasien: 0

R:
- GV 2 hari sekali
- Edukasi senam kaki diabetes
PASIEN
RESUME
 KEPANITERAAN KLINIK KEPERAWATAN SENIOR KEPERAWATAN MEDIKAL BED
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA DARUSSALAM – BANDA

Nama Mahasiswa : Mulia Nasari,

S.Kep NIM 2212501010201
Tanggal : 22-31 Mei 2023
Ruang : Aqsa 3

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. IDENTITAS
Nama : Ny. N
Usia : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Aceh Utara
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Kawin
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 04 Mei 2023
Diagnosa Medis : Hepatomegali
No. CM/Reg : 1-33-59-03
Tanggal pengkajian : 22 Mei 2023

II. STATUS KESEHATAN

Keluhan Utama (saat ini) : Pasien mengatakan lemas dan belum

BAB sudah 6 hari.

Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang kerumah sakit dengan

keluhan nyeri di perut dan lemas sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan
pasien ±1 minggu yang lalu disertai dengan mual dan muntah. Pasien
terdiagnosa Hepatomegali. Saat dilakukan pengkajian, pasien sudah hari
rawatan ke-7.

Riwayat penyakit sebelumnya : Sebelumnya pasien terdiagnosa Partial

MBO dan sudah dilakukan tindakan operasi dalam ±18 hari yang lalu.

Riwayat Kesehatan keluarga : Keluarga pasien tidak memiliki riwayat

penyakit keturunan
 Genogram Keluarga (tiga keturunan) :

Keterangan :

= Laki-laki meninggal

= Perempuan meninggal

= Laki-laki

= Perempuan

= Laki-laki atau perempuan yang sakit

--------- = Tinggal Serumah

III. POLA KEBIASAAN

1. Pola Nutrisi :
a. Cara Makan : Oral ☐NGT
b. Frekuensi : 2-3x/hari
c. Jenis diet :-
d. Nafsu makan : ☐Baik Kurang ☐Tidak ada nafsu makan
e. Porsi Makan : ☐1 Porsi ½ porsi ¼ porsi
☐ Tidak bisa mengunyah
f. Perubahan BB selama sakit : 6 kg

2. Pola eliminasi
a. Buang air Besar
1) Frekuensi : 0 kali/hari (selama di RS)
2) Waktu : ☐Pagi ☐Siang ☐Sore ☐Malam
3) Keluhan : ☐Kolostomi Konstipasi ☐Haemoroid
☐ Diare ☐Sakit saat BAB
 4) Penggunaan Pencahar : ☐Ada Tidak ada

b. Buang air kecil

1) Frekuensi : 3-6 kali/hari
2) Volume : 1000-1500 cc /hari
3) Warna : Normal ☐Keruh ☐Campur darah teh pekat
4) Bau : Khas/normal ☐Amoniak
5) Penggunaan alat bantu : Tidak ada
6) Keluhan : Tidak ada

c. Pola tidur dan istirahat

1) Waktu tidur : Siang Jam 14.00 s/d jam 15.30 Wib
 Malam Jam 22.00 s/d jam 06.00 Wib
2) Lama tidur : ±8jam/hari
3) Kesulitan tidur : ya
4) Data tambahan (data fokus) : Selama sakit, pasien mengatakan
sering terbangun-bangun tengah malam dan sulit tertidur
akibat nyeri yang dirasakannya.

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas dibantu : ADL pasien dibantu keluarga
2) Skala ketergantungan
☐ 0: Pasien tidak tergantung pada orang lain/mandiri
☐ 1: Pasien butuh sedikit bantuan
 2: Pasien butuh bantuan tanpa peralatan khusus
☐ 3: Pasien butuh bantuan/peralatan khusus
☐ 4: Pasien sangat tergantung pd pemberi pelayanan
3) Data tambahan (data fokus) :

e. Personal hygiene
1) Rambut : Bersih ☐Kotor ☐Bau
2) Mulut : Bersih ☐Kotor ☐Bau
3) Kulit : Bersih ☐Kotor ☐Bau
4) Kuku : Bersih ☐Kotor ☐Pendek ☐Panjang
5) Genetalia : ☐Bersih ☐Kotor ☐Bau
 5. Aspek psikologis:
a. Konsep diri :
1) Gambaran diri : Pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas
seperti biasanya karena nyeri yang
dirasakan
2) Ideal diri : Ingin beraktivitas seperti biasanya
3) Harga diri : Pasien merasa tidak berdaya dengan
kondisi saat ini
4) Fungsi diri : Saat ini pasien tidak mampu menjalankan
fungsi diri secara normal seperti pada saat
keadaan sebelum sakit
5) Identitas diri : Status dalam keluarga sebagai ibu
b. Status emosi : Baik (terkontrol)
c. Mekanisme koping : Baik (terkontrol)
d. Harapan terhadap perawatan : Pasien ingin segera sembuh
dan dapat melakukan aktivitasnya kembali menjadi seorang
ibu

6. Aspek Spritual :
Kegiatan keagamaan yang dilakukan selama sakit :

a. Shalat : ☐ Ya  Tidak
b. Berdoa’ :  Ya ☐ Tidak
c. Berdzikir :  Ya ☐ Tidak
d. Mengaji : ☐ Ya  Tidak
e. Lain-lain :-

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran : Compos Mentis ☐ Apatis ☐ Samnolen
☐ Pre-coma ☐ Coma
3. Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 76 kali/menit  Teratur ☐ Tidak Teratur
☐ Kuat  Lemah
Suhu : 36,2 ºC
Pernafasan : 20 kali/menit
Tinggi badan : 155 cm
Berat Badan : 40 kg

Kepala (bentuk) : ☐ Bulat  Oval ☐ Hematom

☐ Pusing
Rambut (distribusi) :  Lebat ☐ Jarang  Hitam ☐ Pirang
Mata, Cekung :  Ya ☐ Tidak
Sklera :  Normal ☐ Ikterik ☐ Merah ☐ Perdarahan
Konjungtiva : ☐ Normal  Pucat ☐ Tidak pucat
Palpebra :  Normal ☐ Hematom ☐ Bengkak ☐ Udem
Pupil :  Isokor ☐ Anisokor ☐ Dilatasi
Fungsi Penglihatan :  Baik ☐ Kabur ☐ Tidak Jelas
Reaksi terhadap cahaya :  Baik ☐ Kabur ☐ Tidak Jelas
Telinga :  Normal ☐ Serumen ☐ Luka ☐ Infeksi
Fungsi Pendengaran :  Baik ☐Kurang ☐Tidak dapat mendengar
Hidung :  Normal ☐ Perdarahan ☐ Sekret
☐ Obstruksi benda asing
Mulut :  Normal ☐ Bau ☐ Kotor ☐ Stomatis
Lidah :  Bersih ☐ Kotor ☐ Berplak
Gigi : ☐ Lengkap ☐ Tidak lengkap  Berlubang
☐ Caries ☐ Infeksi
Gusi :  Normal ☐ Bengkak ☐ Berdarah ☐ Infeksi
Leher :  Normal ☐ Kaku kuduk ☐ Fraktur
☐ Pembesaran Kel.Thyroid
☐ Pembesaran Kel.Getah Bening pada leher
Thorax (Dada) :  Simetris ☐ Tidak simetris ☐ Retraksi iga
Paru-paru : ☐ Ronchi ☐ Wheezing ☐ Stridor
Keluhan : ☐Batuk ☐Batuk berdarah ☐Sesak
☐Bersekret
banyak Alat bantu pernafasaan :
tidak ada
Bunyi Jantung :  BJ I  BJ II ☐ Murmur
Keluhan : ☐ Nyeri dada ☐ Palpitasi
(Jarang)
Mammae : ☐ Nyeri tekan ☐ Ada benjolan ☐ Luka
Abdomen : ☐ Normal ☐ Tegang ☐ Asites  Nyeri
tekan
☐ Bising usus ☐ Perdarahan  Tumor intra abdomen
Eksremitas Atas : ☐ Fraktur ☐ Tumor ☐ Luka ☐ Edema
Skala nyeri : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Eksremitas Bawah : ☐ Fraktur ☐ Tumor ☐ Luka ☐
Edema KulitWarna : ☐ Kebiru-biruan  Pucat ☐ Bintik-bintik
☐ Ikterik
Akral :  Dingin ☐ Hangat ☐ Panas ☐ Diaforesis
Turgor :  Baik ☐ Sedang ☐ Jelek
Genetalia : ☐ Tumor ☐ Infeksi ☐ Fistel ☐ Luka
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorim :

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
DARAH RUTIN :
Hemoglobin 8,7* 12,0 – 15,0 g/dl
Hematokrit 28* 37 – 47 %
Eritrosit 3,3* 4,2 – 5,4 104/mm3
Leukosit 7,02 4,5 – 10,5 104/mm3
Trombosit 399 150 – 450 104/mm3
MCV 84 80 – 100 fl
MCH 26* 27 – 31 pg
MCHC 31* 32 – 36 %
RDW 18,4* 11,5 – 14,5 %
MPV 7,5 7,2 – 11,1 fl
PDW 6,6 fl
LED 71* <20 mm/jam
Hitung jenis :
Eosinofil 5 0–6 %
Basofil 0 0–2 %
Netrofil Batang 0* 2–6 %
Netrofil Segmen 68 50 – 70 %
Limfosit 20 20 – 40 %
Monosit 7 2–8 %
IMUNOSEROLOGI
Ferritin 479,00* 10-201 ng/mL
MORFOLOGI DARAH
TEPI
Eritrosit Hipokrom: Sebagian Normokrom
Anisopoikilositosis: Ovalosit, Target Cel,
Fragmentosit, Schistosit
Lekosit Netrofil: Hipersegmental (+), Granula Toksik (+)
Trombosit Jumlah Cukup: Tersebar, Bentuk Normal
Kesimpulan Hipokrom Mikrositer
Saran -
KIMIA KLINIK
Besi (Fe/iron) 59 50-170
VI. PROGRAM PENGOBATAN

Nama obat Pemberian Kegunaan

Ceftriaxone Intravena Golongan obat antibiotik untuk
mengatasi penyakit akibat infeksi
bakteri
Tramadol Drip dalam Obat untuk meredakan nyeri sedang
50cc NaCL hingga berat, seperti nyeri pascaoperasi
Omeprazole Intravena Obat untuk tukak lambung dan tukak
duodenum, yang terkait dengan AINS,
lesi lambung dan duodenum, regimen
eradikasi H. pylori pada tukak peptik,
refluks esofagitis, Sindrom Zollinger
Ellison.
Clinimix Drip Larutan Clinimix memberikan sumber
nitrogen biologis (L-asam amino),
energi (dalam bentuk glukosa) dan
elektrolit. Indikasi terapi sebagai nutrisi
parenteral adalah ketika pemberian per
oral atau enteral tidak memungkinkan,
tidak mencukupi atau menjadi suatu
kontraindikasi.
Curcuma Pemberian Digunakan untuk membantu menambah
Oral atau meningkatkan nafsu makan,
membantu menjaga daya tahan tubuh
serta membantu memelihara fungsi hati.
 ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Agen pencedera Nyeri akut
“ saya nyeri di area perut post op” fisik: post
prosedur operasi
DO :
- K/U: lemah
- Kesadaran: compos mentis
- Pasien tampak meringis
sambil memegang area perut
- TTV :
 TD : 123/70 mmhg
 HR : 90x/menit
 RR : 20x/menit
 T : 36,9 ºC
- Karakteristik nyeri:
 P : post op abdomen
 Q : seperti ditusuk-tusuk
 R : abdomen
 S:7
 T : nyeri hilang muncul
- Terpasang infus RL (20tpm)
- Pasien tampak gelisah

2. DS : Faktor psikologis: Defisit nutrisi

“selama sakit saya tidak nafsu keengganan untuk
makan makan
“berat badan saya turun sejak 1
bulan terakhir”

DO :
- K/U: baik
- Membran mukosa pucat
- Mata cekung
- TTV :
 TD : 123/70 mmhg
 HR : 90x/menit
 RR : 20x/menit
- Pasien hanya
menghabiskan makanan ½
porsi/hari
- BB menurun 6 kg
40 𝑘𝑔
- IMT= = 16,64
1,55 𝑚 𝑥 1,55 𝑚
(kategori berat badan kurang)
3. DS : Penurunan Kostipasi
“perut saya terasa kembung” motilitas
“sudah 4 hari saya tidak BAB” gastrointestinal

DO :
- K/U: lemah
- TTV :
 TD : 123/70 mmhg
 HR : 90x/menit
 RR : 20x/menit
- Distensi abdomen
- Teraba massa di rektal
- Feses keras

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik: post prosedur operasi

2) Defisit nutrisi berhubungan dengan Faktor psikologis: keengganan

untuk makan

3) Konstipasi berhubungan dengan Penurunan motilitas gastrointestinal

INTERVENSI KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA SLKI SIKI
Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri
(D. 0077) keperawatan 5x24 jam Observasi
diharapkan nyeri akut 1) Identifikasi lokasi,
teratasi dengan kriteria hasil: karakteristik, durasi, frekuensi,
- Kemampuan kualitas dan intensitas nyeri.
menuntaskan 2) Identifikasi skala nyeri
aktivitas meningkat 3) Identifikasi respon nyeri non verbal
- Keluhan nyeri 4) Identifikasi faktor yang
menurun (skala memperberat dan
nyeri 0) memperingan nyeri
- Meringis menurun 5) Monitor efek samping
- Gelisah menurun penggunaan analgetik
Terapeutik
 - Frekuensi nadi 6) Berikan Teknik
membaik nonfarmakologis untuk
- Pola nafas membaik mengurangi nyeri (terapi pijat,
- Tekanan darah kompres hangat/dingin)
membaik 7) Kontrol lingkungan yang
- Pola tidur membaik memperberat nyeri (suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
8) Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
9) Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
10) Jelaskan strategi meredakan nyeri
11) Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian analgetik
Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
(D. 0019) asuhan keperawatan selama Observasi
5x24 diharapkan status 1) Identifikasi status nutrisi
nutrisi membaik dengan 2) Identifikasi kebutuhan kalori
kriteria hasil: dan jenis nutrient
- Porsi makanan yang 3) Monitor asupan makanan
dihabiskan
4) Monitor berat badan
meningkat
- Verbalisasi 5) Monitor hasil pemeriksaan
keinginan untuk laboratorium
meningkatkan nutrisi Terapeutik
meningkat 6) Berikan makanan tinggi
- Berat badan membaik serat untuk mencegah
- Indeks MassaTubuh konstipasi
(IMT) membaik 7) Berikan makanan tinggi kalori
- Nafsu makan dan tinggi protein
membaik Edukasi
- Membran mukosa 8) Ajarkan posisi duduk, jika mampu
membaik 9) Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
10) Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(seperti Pereda nyeri)
11) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan, jika
perlu

Konstipasi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Konstipasi

(D. 0049) keperawatan 5x24 jam
diharapkan pola tidur
membaik dengan kriteria
hasil :
- Keluhan defekasi sulit
Observasi
1) Periksa tanda dan gejala konstipasi
2) Periksa pergerakan usus,
karakteristik feses
(konsistensi, bentuk, volume,
dan warna)
 menurun 3) Identifikasi faktor risiko konstipasi
- Distensi abdomen (mis: obat-obatan, tirah baring,
menurun dan diet rendah serat
- Nyeri dank ram 4) Monitor tanda dan gejala
abdomen menurun rupture usus dan/atau peritonitis
Terapeutik
- Peristaltic usus
membaik 5) Anjurkan diet tinggi serat
6) Lakukan masase abdomen,
jika perlu
7) Berikan enema atau irigasi,
jika perlu
Edukasi
8) Anjurkan peningkatan asupan
cairan, jika tidak ada
kontraindikasi
9) Ajarkan cara
mengatasi
konstipasi/impaksi
Kolaborasi
10) Konsultasi dengan tim medis
tentang penurunan/peningkatan
frekuensi suara usus
11) Kolaborasi penggunaan
obat pencahar, jika perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA

HARI/TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI

Selasa, 23 Mei Nyeri akut S:
2023 - Pasien mengatakan masih nyeri
diarea perut post op 2 minggu
yang lalu

O:
- K/U: lemah
- Kesadaran: compos mentis
- Tampak meringis
- TTV :
 TD : 110/70 mmhg
 HR : 90x/menit
 RR : 20x/menit
 T : 37,2 ºC
- Karakteristik nyeri:
 P : post op
 Q : nyeri seperti ditekan
 R : abdomen
 S : skala nyeri 5
 T : Hilang muncul seketika

A : Nyeri akut dengan skala sedang

belum teratasi

P:
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Monitor respon nyeri non verbal
- Ajarkan dan berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Kolaborasi pemberian analgesik

I:
(08.30)
- Memonitor lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
 - Mengkaji skala nyeri
- Mengkaji respon nyeri non
verbal (10.30)
- Mengajarkan strategi
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (teknik nafas
dalam)
- Drip tramadol
E:
- Nyeri masih dirasakan
- Ketika nyeri timbul, pasien
melakukan teknik relaksasi nafas
dalam

R:
- Intervensi dilanjutkan
Defisit S:
nutrisi “selama sakit saya tidak nafsu makan”

O:
- K/U: lemas
- Membran mukosa pucat
- Mata cekung
- TTV :
 TD : 110/70 mmhg
 HR : 90x/menit
 RR : 20x/menit
- Pasien menghabiskan makanan ½
porsi/hari
- BB sebelum sakit: 46kg
- BB selama sakit: 40kg

A: Defisit nutrisi

P:
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrient
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
 I:
(08.30)
- Mengidentifikasi status nutrisi
pasien
- Memonitor asupan makanan
(10.00)
- Menimbang berat badan pasien
- Menganjurkan pasien untuk
makan makanan tinggi kalori dan
protein
E:
- Pasien menghabiskan ½ porsi
makanan yang diberikan RS
- BB pasien 40 kg

R:
- Intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (seperti Pereda
nyeri)
Konstipasi S:
“perut saya terasa kembung seperti ingin
BAB”

O:
- K/U: lemah
- Distensi abdomen
- Teraba massa di rektal
- TTV :
 TD : 110/70 mmhg
 HR : 90x/menit
 RR : 20x/menit

A: Konstipasi

P:
- Periksa tanda dan gejala
konstipasi
- Periksa pergerakan usus
- Identifikasi faktor resiko
konstipasi
- Anjurkan diet tinggi serat
- Lakukan masase abdomen
I:
(09.00)
- Periksa pergerakan usus→bising
usus tidak terdengar
- Mengedukasikan pasien dan
keluarga untuk menghabiskan
makanan yang telah disediakan
oleh RS dan memperbanyak
mengonsumsi buah
(11.10)
- Melakukan masase
abdomen→pasien mengeluh
nyeri pada abdomen
E:
- Teraba maasa pada abdomen
- Abdomen kembung
R:
Intervensi dilanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA

HARI/TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI

Rabu, 24 Mei 2023 Nyeri akut S:
- Pasien mengatakan masih nyeri
jika setelah beraktivitas

O:
- K/U: lemah
- Kesadaran: compos mentis
- Tampak meringis
- TTV :
 TD : 115/80 mmhg
 HR : 86x/menit
 RR : 20x/menit
 T : 36,7 ºC
- Karakteristik nyeri:
 P : post op
 Q : nyeri seperti ditekan
 R : abdomen
 S : skala nyeri 3
 T : Hilang muncul seketika

A : Nyeri akut dengan skala ringan belum

teratasi

P:
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Ajarkan dan berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Kolaborasi pemberian analgesik

I:
(08.30)
- Memonitor lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
- Mengkaji skala nyeri
 (10.00)
- Mengajarkan strategi
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (teknik nafas
dalam)
- Memberikan drip tramadol dan
injeksi ceftriaxone
E:
- Nyeri masih dirasakan
- Ketika nyeri timbul, pasien
melakukan teknik relaksasi nafas
dalam

R:
- Intervensi dilanjutkan
- Libatkan keluarga dalam teknik
nonfarmakologi
- Rawat luka
Defisit S:
nutrisi “saya belum nafsu makan”

O:
- K/U: sedang
- Membran mukosa pucat
- Mata cekung
- TTV :
 TD : 115/80 mmhg
 HR : 86x/menit
 RR : 20x/menit
 T : 36,7 ºC
- Pasien menghabiskan makanan ½
porsi/hari
- BB: 40kg

A: Defisit nutrisi

P:
- Identifikasi status nutrisi
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
- Kolaborasi pemberian medikasi
 sebelum makan (seperti Pereda
nyeri)
I:
(20.15)
- Menganjurkan pasien untuk
makan makanan tinggi kalori dan
protein

(23.00)
Memberikan analgesic sesuai anjuran
dokter → IV ketorolac 1amp/8j
-
E:
- Pasien menghabiskan ½ porsi
makanan yang diberikan RS
- BB pasien masih 40kg

R:
Intervensi dilanjutkan
Konstipasi S:
“perut masih kembung dan mual”

O:
- K/U: lemah
- Distensi abdomen
- TTV :
 TD : 115/80 mmhg
 HR : 86x/menit
 RR : 20x/menit
 T : 36,7 ºC

A: Konstipasi

P:
- Periksa tanda dan gejala
konstipasi
- Periksa pergerakan usus
- Identifikasi faktor resiko
konstipasi
- Anjurkan diet tinggi serat
- Lakukan masase abdomen
I:
(10.00)
- Periksa pergerakan usus→bising
usus tidak terdengar
- Mengedukasikan pasien dan
keluarga untuk menghabiskan
makanan yang telah disediakan
oleh RS dan memperbanyak
mengonsumsi buah
(11.10)
- Melakukan masase
abdomen→pasien mengeluh
nyeri pada abdomen
E:
- Teraba maasa pada abdomen
- Abdomen kembung
R:
- Intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi penggunaan obat
pencahar, jika perlu
- Kolaborasi pemberian obat
omeprazole
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KETIGA

HARI/TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI

Rabu, 24 Mei 2023 Nyeri akut S:
- Pasien mengatakan nyeri sudah
berkurang

O:
- K/U: baik
- Kesadaran: compos mentis
- TTV :
 TD : 124/80 mmhg
 HR : 90x/menit
 RR : 20x/menit
 T : 36,7 ºC
- Karakteristik nyeri:
 P : post op
 Q : nyeri seperti ditekan
 R : abdomen
 S : skala nyeri 2
 T : sesekali

A : Nyeri akut dengan skala ringan belum

teratasi

P:
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Monitor respon nyeri non verbal
- Ajarkan dan berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Kolaborasi pemberian analgesik
- Libatkan keluarga
- Lakukan perawatan luka

I:
(08.30)
- Memonitor lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
 intensitas nyeri
- Mengkaji skala
nyeri (10.30)
- Mengajarkan strategi
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (teknik nafas
dalam)

E:
- Nyeri sudah berkurang
- Ketika nyeri timbul, pasien
melakukan teknik relaksasi nafas
dalam
- Luka sudah tampak bersih

R:
- Intervensi dilanjutkan
Defisit S:
nutrisi “nafsu makan saya sudah meningkat”

O:
- K/U: baik
- Membran mukosa pucat
- Mata cekung
- TTV :
 TD : 124/80 mmhg
 HR : 90x/menit
 RR : 20x/menit
 T : 36,7 ºC
- Pasien menghabiskan makanan 1
porsi/hari
- BB: 39kg

A: Defisit nutrisi

P:
- Identifikasi status nutrisi
- Monitor asupan makanan
- Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
- Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
 I:
(09.15)
- Menganjurkan pasien untuk
makan makanan tinggi kalori dan
protein seperti
- HB: 8,7 g/dl

(10.00)
Memberikan analgesic sesuai anjuran
dokter
-
E:
- Pasien menghabiskan 1 porsi
makanan yang diberikan RS
- BB 39kg
- Nafsu makan pasien meningkat

R:
Intervensi dilanjutkan
Konstipasi S:
“perut masih kembung dan mual”

O:
- K/U: sedang
- Distensi abdomen
- TTV :
 TD : 124/80 mmhg
 HR : 90x/menit
 RR : 20x/menit
 T : 36,7 ºC

A: Konstipasi

P:
- Identifikasi faktor resiko
konstipasi
- Anjurkan diet tinggi serat
- Lakukan masase abdomen
- Kolaborasi penggunaan obat
pencahar, jika perlu
- Kolaborasi pemberian omeprazole
I:
(09.00)
- Mengedukasikan pasien dan
keluarga untuk menghabiskan
makanan yang telah disediakan
oleh RS dan memperbanyak
mengonsumsi buah
(11.10)
- Melakukan masase
abdomen→pasien mengeluh
sedikit nyeri pada abdomen
- Injeksi intravena obat omeprazole
E:
- Pasien sudah makan buah dan
nafsu makan meningkat
- Teraba maasa pada abdomen
- Abdomen masih kembung
- BAB masih belum bisa
R:
- Intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi penggunaan obat
pencahar, jika perlu