LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK KHUSUS

LANSIA YANG MENGALAMI DIABETES MELITUS DI

WILAYAH PUSKESMAS GONDANGREJO

DISUSUN OLEH

WINGKI PATRIANSYAH

PO.71.20.5.19.071

POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

PRODI KEPERAWATAN LAHAT

TAHUN 2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

MENGETAHUI

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

Lusiana SKM, M.Kes Joko Widagdo, S.Kep. Ns

NIP : 196709221991022001 NIP : 197611151997021001
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Pengertian
Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit kronis yang disebabkan oleh
karena pankreas memproduksi insulin yang tidak adekuat bagi tubuh, atau
tubuh tidak dapat secara efektif memakai insulin yang ada, atau keduanya. Hal
tersebut akan membuat kadar glukosa dalam darah meningkat. DM tipe 2 (DM
2) adalah DM yang disebabkan oleh karena tubuh tidak bisa menggunakan
insulin secara efektif atau biasa dikenal dengan resisten insulin (WHO, 2014)
dalam Karamoy dan Dharmadi (2020).
DM merupakan penyakit kronis yang menjadi tantangan di dalam dunia
kesehatan. DM merupakan salah satu Penyakit Tidak Menular (PTM) yang
menyebabkan 1,6 juta kematian di dunia pada tahun 2010 (WHO, 2014)
dalam Istianah, dkk (2020). DM adalah penyakit menahun (kronis) berupa
gangguan metabolik yang ditandai dengan kadar gula darah yang melebihi
batas normal. (Kementerian Kesehatan RI, 2020).
DM merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin atau keduanya
(Perkumpulan Endikronologi Indonesia, 2019). DM merupakan penyakit yang
memerlukan pengelolaan berkelanjutan khususnya dalam pengendalian kadar
glukosa untuk mencegah atau memperlambat terjadinya komplikasi. Diabetes
mellitus merupakan suatu hal baru bagi masyarakat Indonesia (Astuti &
Setiarani, 2013) dalam Fitriyani, dkk (2020).

1.2 Etiologi
Etiologi DM menurut (Wijaya & Puteri, 2019) adalah sebagai berikut:
1. DM tipe 1 (DDM/ Insulin Dependent Diabetes Mellitus)
a. Faktor genetik/ herediter
Peningkatan kerentanan sel-sel beta dan perkembangan antibody
autoimun terhadap penghancuran sel-sel beta
b. Faktor infeksi virus
 Infeksi virus coxsackie pada individu yang peka secara genetik
c. Faktor imunologi
Respon autoimun abnormal mengakibatkan antibodi menyerang
jaringan normal yang dianggap jaringan asing.
2. DM tipe II (NIDDM)
a. Obesitas
Obesitas menurunkan jumlah reseptor insulin dari sel target diseluruh
tubuh, insulin yang terjadi menjadi kurang efektif dalam mengingatkan
efek metabolik.
b. Usia
Cenderung meningkat diatas usia 65 tahun
c. Riwayat keluarga
DM memiliki hubungan yang sangat erat dengan riwayat keturunan
keluarga.
d. Kelompok etnik
Berdasarkan penelitian terakhir di 10 negara menunjukkan bahwa
bangsa Asia lebih beresiko terserang DM dibanding bangsa barat.
Hasil dari penelitian tersebut mengatakan bahwa secara keseluruhan
bangsa Asia kurang berolahraga dibandingkan bangsa-bangsa dibenua
barat. Selain itu, kelompok etnik tertentu juga berpengaruh terutama
Cina, India dan Melayu lebih beresiko terkena DM
3. DM Malnutrisi
Kekurangan protein kronik menyebabkan hipofungsi pankreas
4. DM Tipe Lain
a. Penyakit Pankreas: pankreatitis, Ca pankreas, dll)
b. Penyakit hormonal: akromegali yang merangsang sekresi sel-sel beta
sehingga hiperaktif dan rusak
c. Obat-obatan: Aloxan, streptozikin: sitotoksin terhadap sel sel beta
Derivit thiazide: menurunkan sekresi insulin

1.3 Tanda dan Gejala

1. Sering buang air kecil / poliuri. Tingginya kadar gula dalam darah yang
dikeluarkan lewat ginjal selalu diiringi oleh air atau cairan tubuh maka
 buang air kecil menjadi banyak. Bahkan saat tidur di malam hari kerap
terganggu karena harus nb\\bolak balik ke kamar kecil.
2. Haus dan banyak minum / polidipsi. Banyaknya urin yang keluar
menyebabkan cairan tubuh berkurang sehingga kebutuhan akan air
(minum) meningkat.
3. Fatigue (lelah). Rasa lelah muncul karena energy menurun akibat
berkurangnya glukosa dalam jaringan/sel. Kadar gula dalam darah yang
tinggi tidak bisa optimal masuk dalam sel disebabkan oleh menurunnya
fungsi insulin sehingga orang tersebut kekurangan energi.
4. Rasa lelah, pusing, keringat dingin, tidak bisa konsentrasi, disebabkan oleh
menurunnya kadar gula. Setelah seseorang mengonsumsi gula, reaksi
pancreas meningkat (produksi insulin meningkat), menimbulkan
hipoglikemik (kadar gula rendah).
5. Meningkatnya rasa lapar / polifagia. Sel tubuh mengalami kekurangan
bahan bakar (cell starvation), pasien merasa sering lapar dan ada
peningkatan asupan makanan.
6. Meningatnya berat badan. Berbeda dengan diabetes mellitus tipe 1 yang
kebanyakan mengalami penurunna berat bada, penderita tipe 2 sering kali
mengalami peningkatan berat badan. Hal ini disebabkan terganggunya
metabolisme karbohidrat karena hormon lainnya juga terganggu.
7. Gangguan mata. Penglihatan berkurang disebabkan oleh perubahan cairan
dalam lensa mata. Pandangan akan tampak berbayang disebabkan adanya
kemumpuhan pada otot mata.

1.4 Patofisiologi
Patofisiologi dari DM menurut (Brunner & Suddart, 2005) dalam Wijaya dan
Puteri (2019).
1. Diabetes tipe I
Pada diabetes I tidak terdapat ketidakmampuan pankreas untuk
menghasilkan insulin karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh
proses autoimun. Hiperglikemia puasa terjadi akibat produksi glukosa
yang tidak terukur oleh hati. Disamping itu, glukosa yang berasal dari
makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam
 darah dan menimbulkan hiperglikemia postpranidial (sesudah makan). Jika
konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap
kembali semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut
muncul dalam urin (Glukosuria). Ketika glukosa yang berlebihan
diekresikan dalam urin, ekresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan
elektronik yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan diuresis osmotic.
Sebagai akibat dari kehilangan cairan yang berlebihan, pasien akan
mengalami peningkatan dalam berkemih (poliura) dan rasa haus
(polidipsia).
Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak
yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami
peningkatan selera makan (polifagia) akibat menurunnya simpanan kalori.
Gejala lainnya mencangkup kelelahan dan kelemahan. Proses ini akan
terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut turut menimbulkan hiperglikemia.
Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak yang produksi badan keton
yang merupakan produk samping pecahan lemak. Badan keton merupakan
asam basa tubuh apabila jumlahnya berlebihan. Ketoasidosis diabetik yang
diakibatkannya dapat menyebabkan tanda dan gejala seperti nyeri
abdominal, mual, muntah, hiperventilasi, napas berbau aseton dan bila
tidak ditangani akan menimbulkan perubahan kesadaran, koma bahkan
kematian.
2. Diabetes tipe II
Pada Diabetes tipe II terdapat dua masalah yang berhubungan dengan
insulin, yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya
insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai
akibat terikat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu
rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa didalam sel, resistensi insulin
pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan
demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan
glukosa oleh jaringan. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat
dan progresif maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi.
Jika gejalanya dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat ringan dan
 dapat mencangkup kelelahan, iritabilitas, poliura, polidipsia, luka yang
lama sembuh, infeksi vagina atau pandangan yang kabur (jika kadar
glukosanya saat tinggi). Penyakit diabetes membuat gangguan/ komplikasi
melalui kerusakan pada pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut
angiopati diabetic. Penyakit ini berjalan kronis dan terbagi dua yaitu
gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular) disebut
makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut
mikroangiopati.
Ada 3 problem utama yang terjadi bila kekurangan atau tanpa insulin:
a. Penurunan penggunaan glukosa
b. Peningkatan mobilisasi lemak
c. Peningkatan penggunaan protein

1.5 Pemeriksaan Diagnostik

Beberapa cara pemeriksaan kadar glukosa darah untuk menegakkan
diagnosa DM berdasarkan konsensus pengelolaan dan pencegahan DM di
indonesia (Kardiyudiani & Dwi, 2019) adalah:
1. Tes gula darah (A1C). Tes darah ini menunjukkan tingkat gula darah rata-
rata selama dua hingga tiga bulan terakhir. Tes ini mengukur persentase
gula darah yang melekat pada hemoglobin dan protein pembawa oksigen
dalam sel darah merah. Semakin tinggi kadar gula darah, semakin banyak
hemoglobin yang dimiliki dengan gula darah, semakin banyak hemoglobin
yang dimiliki dengan gula darah yang menempel. Tingkat A1C 6,5% atau
lebih tinggi pada dua tes terpisah menunjukkan pasien menderita diabetes.
Hasil antara 5,7-6,4% dianggap prediabetes, yang menunjukkan risiko
tinggi terkena diabetes. Tingkat normal dari A1C adalah dibawah 5,7%.
2. Jika tes A1C tidak dapat dilakukan karena kondisi tertentu yang dapat
membuat tes A1C tidak akurat, seperti hamil atau kelainan, dokter akan
menggunakan tes berikut untuk mendiagnosis diabetes:
a. Tes gula darah acak. Sampel darah akan di ambil pada waktu acak.
Nilai gula darah dinyatakan dalam milligram per desiliter (mg/dL) atau
milimoles per liter (mmol/L). Kadar gula darah acak 200 mg/dL (11,1
mmol/L) atau lebih tinggi menunjukkan diabetes, terutama bila
 digabungkan dengan salah satu tanda dan gejala diabetes, seperti
sering buang air kecil dan haus ekstrem.
b. Tes gula darah puasa. Sampel darah akan diambil setelah pasien
menjalani puasa dalam semalam. Tingkat gula darah puasa normal
adalah kurang dari 100 mg/dL (5,6 mmol/L). Tingkat gula darah puasa
dari 100 hingga 125 mg/dL (5,6 hingga 6,9 mmol/L) dianggap
prediabetes, sedangkan hasil pengukuran 126 mg/dL (7 mmol/L) atau
lebih tinggi pada dua tes terpisah adalah indikasi diabetes.
3. Tes toleransi glukosa oral. Untuk tes ini, pasien akan diminta berpuasa
dalam semalam dan kadar gula darah puasa diukur keesokan harinya.
Pasien akan diminta minum cairan bergula dan kadar gula darah diuji
secara berkala selama dua jam kedepan. Kadar gula darah kurang dari 140
mg /dL (7,8 mmol/ L) dikatakan normal. Hasil antara 140 dan 199 mg/Dl
(7,8 mmol/ L dan 11,0 mmol/ L) menunjukkan prediabetes. Sementara itu,
pasien dikatakan menderita diabetes bila memiliki hasil tes 200 mg / Dl
(11,1 mmol/ L) atau lebih tinggi setelah dua jam.

1.6 Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan Medis menurut (Kardiyudiani & Dwi, 2019)
1. Tablet Obat Hipolikemia Oral (OHO)
Obat ini biasanya hanya untuk Diabetes Tipe 2. Tegantung dari pasar
penyebab diabetes dan berat badan. Ada beberapa OHO yang dapat
digunakan secara tunggal maupun kombinasi (termasuk kombinasi
insulin). Obat hipoglikemia oral saat ini terbagi dalam 2 kelompok:obat
yang memperbaiki efek kerja insulin dan obat-obat yang menambah
produk insulin. Obat-obatan seperti metformin, glitazon, dan ascorbe
adalah obat-obatan kelompok pertama. Obat tersebut bekerja pada hati,
otot, jaringan lemak, dan lumen usus. Singkatnya, obat tersebut bekerja
ditempat dimana terdapat insulin yang mengatur glukosa darah.
Sulfonileura, Repaglinid, dan Netaglinid bekerja meningkatkan sekresi
insulin ke sirkulasi porta, sedangkan suntikan insulin menambah kadar
insulin disirkulasi darah. Jika dokter memberikan obat tablet, yakinkan
pasien dan keluarga mengetahui nama dan kerja obat yang didapatkan,
 karena pasien dan keluarga merupakan bagian dari pengobatan. Tanyakan
pula ke dokter, perawat, atau educator diabetes, kapan obat diminum atau
disuntikkan, efek samping dan interkasi dengan obat yang lain.
2. Insulin
Insulin yang ada dipasaran saat ini adalah insulin manusia dengan tingkat
kemurnian yang relatif baik, yakni hasil rekayasa genetik. Insulin tersebut
merupakan suatu bahan sintesis dan bukan berasal dari hewan. Insulin
bekerja melalui suatu reseptor insulin yang terutama terdapat di sel hati,
sel otot, dan sel lemak. Insulin bekerja memasukkan glukosa dari dalam
darah ke intra sel. Sekarang dikembangkan juga cara injeksi insulin yang
baru, sangat mudah dan tidak terasa sakit, serta mudah dibawa kemana-
mana karena bentukanya seperti pena. Penyandang diabetes yang
mendapatkan insulin secara teratur harus dapat menyuntik insulin secara
mandiri. Dokter atau perawat akan mengajarkan pasien cara dan tempat
menyuntik yang benar. Hipoglikemia merupakan komplikasi yang perlu
mendapat perhatian dan dapat terjadi bila terdapat ketidaksesuaian antara
diet, kegiatan jasmani, dan jumlah insulin yang disuntikkan.
a. DPP-4 inhibitor. Obat-obatan ini membantu mengurangi kadar gula
darah, tetapi cenderung memiliki efek sederhana. Obat ini tidak
menyebabkan kenaikan berat badan. Contoh dari obat-obatan ini
adalah sitagliptin (Januvia), saxagliptin (Onglyza), dan lina gliptin
(Tradjenta).
b. Agonis reseptor GLP-1. Obat obatan ini memperlambat pencernaan
dan membantu menurunkan kadar gula darah, meskipun tidak
sebanyak sulfoniluera. Penggunaanya sering dikaitkan dengan
penurunan berat badan. Jenis obat ini tidak direkomendasikan untuk
digunakan sendiri.
c. Exenatide (Byetta) dan liraglutide (Victoza) adalah contoh agonis
reseptor GLP-1. Kemungkinan efek sampingnya termasuk mual dan
peningkatan resiko pankreatitis.
d. Inhibor SGT2. Ini adalah obat diabetes terbaru dipasaran. Mereka
bekerja dengan mencegah ginjal menyerap Kembali gula kedalam
 darah. Sebaliknya, gula diekresikan dalam urine. Contohnya termasuk
canaglifozin (Inovakana) dan dapaglifozin (Faraxiga). Efek
sampingnya mungkin termasuk infeksi ragi dan infeksi saluran kemih,
peningkatan buang air kecil, dan hipotensi.

1.7 Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah dasar utama serta bagian awal dari sebuah proses
keperawatan. Dengan mengumpulkan data yang akurat, serta sistematis, dan
akan sangat membantu untuk menentukan status kesehatan. Pola pertahan
pasien dari berbagai penyakit yang mendera dirinya juga akan semakin
terbaca. Proses pengkajian ini juga dapat memetakan serta mengantisipasi
berbagai kekuatan, pertahanan, serta kelemahan pasien. Selain itu pengkajian
ini juga dapat membantu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien DM,
pengkajian data dasar pasien (Subiyanto, 2019) yaitu:
1. Identitas
Meliputi: nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, status perkawinan,
agama, suku.
2. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi
Meliputi: pekerjaan saat ini, pekerjaan sebelumnya, sumber pendapatan,
kecukupan pendapatan.
3. Lingkungan tempat tinggal
4. Riwayat kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
b. Riwayat kesehatan masalalu
5. Pola Fungsional
6. Pemeriksaan Fisik
7. Pengkajian Khusus
Meliputi: fungsi kognitif SPMSQ, status fungsional (Katz Indeks),
MMSE, APGAR keluarga, Skala Depresi, Screening Fall, Skala Norton

1.8 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menggambarkan
respon manusia (keadaan sehat atau perubahan pola interaksi aktual/potensial)
 dari individu atau kelompok agar dapat memberikan intervensi secara pasti
untuk menjaga status kesehatan atau untuk mengurangi, menyingkirkan atau
mencegah perubahan. Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi masalah,
faktor penyebab masalah dan kemampuan klien untuk dapat mencegah atau
memecahkan masalah (Budiono, 2015) dalam Rafli (2019)
Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien yang mengalami penyakit
diabetes militus menurut Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI):
1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan hiperglikemia ditandai
dengan penyembuhan luka lambat
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan
mengeluh lelah
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kekurangan volume cairan
ditandai dengan kerusakan jaringan dan /atau lapisan kulit
4. Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan osmotik diuresis
ditandai dengan tugor kulit menurun dan membran mukosa kering.
5. Resiko infeksi ditandai dengan penyakit kronis (mis.diabetes mellitus)

1.9 Intervensi
Perencanaan keperawatan adalah pengembangan strategi desain untuk
mencegah, mengurangi, dan mengatasi masalah-masalah yang telah
diidentifikasi dalam diagnosa keperawatan. Desain perencanaan
menggambarkan sejauh mana anda mampu menetapkan cara menyelesaikan
masalah dengan efektif dan efisien (Budiono, 2015) dalam Rafli (2019).

1.10 Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah penilaian dengan cara membandingkan
perubahan keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria
hasil yang anda buat pada tahap perencanaan. (Budiono,2015) dalam (Rafli,
2019)
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Nama : Ny “ S “
b. Tempat /tgl lahir : Boyolali, 17 November 1959
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Status Perkawinan : Menikah
e. Agama : Islam
f. Suku : Jawa

2. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

a. Pekerjaan saat ini : Tidak Bekerja
b. Pekerjaan sebelumnya : Tidak Ada
c. Sumber pendapatan : Tidak ada
d. Kecukupan pendapatan : Tidak ada

3. Lingkungan tempat tinggal

Kebersihan dan kerapian ruangan : Ruangan Tampak Bersih dan Rapi
Penerangan : Terdapat beberapa lampu dan ruangan cukup terang
Sirkulasi Udara : Sirkulasi udara lancar terdapat beberapa jendela di
setiap ruangan
Keadaan kamar mandi dan WC : Kamar mandi Nampak bersih, lantai
tidak licin dikarnakan bukan keramik
Pembuangan air kotor : SPAL
Sumber air minum : Air sumur
Pembuangan sampah : Pembuangan di tong sampah
4. Riwayat Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini
1. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir :
Ny “ S “ mengatakan sekitar 1 tahun terakhir sering mengeluh
haus, banyak minum, sering kencing, mengeluh kesemutan
dibagaian kaki, tidak nafsu makan dan merasa lemas, setelah
dilakukan pengecakan kadar gula darah didapatkan hasil 205
mg/dl sebelum puasa dan Ny “ S“ penyakit apa yang sedang
dideritanya.
2. Gejala yang dirasakan :
Ny “ S “ mengatakan lemas, kaki kesemutan dan tidak nafsu
makan.
3. Faktor pencetus :
faktor makanan dan kurang aktif bergerak
4. Timbulnya keluhan :
 ( ) Mendadak ( √ ) Bertahap
5. Upaya mengatasi :
Memperbaiki faktor pencetus seperti makanan
6. Pergi ke RS/Klinik pengobatan/dokter praktek/bidan/perawat ?
Pasien
7. Mengkomsumsi obat-obatan sendiri ?, obat tradisional ?
8. Lain-lain…..
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit yang pernah diderita
: pasien pernah menderita penyakit DM
2. Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, debu dll )
:pasien mengatakan pernah mengalami alergi obat
3. Riwayat kecelakaan
: Tidak pernah
4. Riwayat pernah dirawat di RS
: Pasien mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit
5. Riwayat pemakaian obat
:-

5. Pola Fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan : Pola tidur
Ketergantungan terhadap obat : Tidak ada

b. Nutrisi metabolic
Frekuensi Makan : 2x sehari
Nafsu Makan : Kurang baik
Jenis makanan : Karbohidrat, protein
Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
Alergi terhadap makanan : Tidak ada
Pantangan makanan : Tidak ada

c. Eliminasi
BAK : 9x/ hari

Kebiasaan BAK pada malam hari : Tidak terkaji

BAB : 1x/ hari
Konstipasi : padat
Keluhan BAB : Tidak ada
d. Aktifitas Pola Latihan
Rutinitas mandi : 2x/ hari
 kebersihan sehari-hari : baik

aktifitas sehari-hari : klien hanya tidur di kamar dan sesekali

berinteraksi dengan teman sekamarnya.

apakah ada masalah dengan aktifitas : klien tidak mampu

beraktifitas

kemampuan kemandirian : klien tidak mampu beraktifitas

dengan mandiri ( dibantu perawat )
e. Pola istirahat tidur
Lama tidur malam :
tidur siang : 1-2 jam
keluhan yang berhubungan dengan tidur : klien mengeluh jika
sudah terbangun tidur klien susah untuk tidur kembali
f. Pola Kognitif Persepsi
Masalah dengan penglihatan :Penglihatan baik

Masalah pendengaran normal : Pendengaran klien baik

Kesulitan membuat keputusan : Tidak ada
g. Persepsi diri-Pola konsep diri
Bagaimana klien memandang dirinya :
klien

bagaimana persepsi klien tentang orang lain mengenai dirinya :

h. Pola Peran-Hubungan
Peran ikatan ;
Kepuasan :
Pekerjaan : Klien tidak berkerja karena klien tinggal dipanti
sosial/hubungan perkawinan : Klien sudah menikah tetapi tidak
memiliki anak dan klien mengatakan suaminya sudah meninggal
dunia.
 i. Sexualitas
Riwayat reproduksi, kepuasan sexual, masalah : Tidak ada
j. Koping-Pola Toleransi Stress
Apa yang menyebabkan stress pada lansia, bagaimana
penanganan terhadap masalah : klien mengeluh masih sering
teringat akan almarhum suaminya
k. Nilai-Pola Keyakinan
Klien mengatut agama islam dan klien jarang melakukan ibadah
karena klien tidak mampu untuk berdiri atau beraktivitas,tetapi
klien yakin dengan takdirnya dan selalu berdoa kepada Allah SWT
agar senantiasa diberikan kesehatan dan umur yang panjang.

6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Composmetis
b. TTV : 130/70 mmhg
c. BB/TB : Tidak terkaji
d. Kepala
Rambut : Keriting
Mata : ikterik
Telinga : Kedua telinga simetris dan tidak
memakai alat bantu pendengaran
Mulut, gigi dan bibir : Kebersihan mulut baik, gigi
ompong dan mukosa bibir kering
e. Dada : Normal , suara nafas vesikuler
f. Abdomen : Bentuk simetris tidak ada nyeri
tekan
g. Kulit : Elastis
h. Ekstremitas Atas : Kuku bersih, CRT < 3 detik,
kekuatan otot 4/4
i. Ekstremitas bawah : Kuku bersih, CRT < 3 detik,
kekuatan otot 2/2

7. Pengkajian Khusus

a. a Fungsi kognitif SPMSQ

No. Item Pertanyaan Benar Salah

1. Jam berapa sekarang ? 
Jawab: jam 9.30 pagi
2. Tahun berapa sekarang ? 
Jawab: tahun 2022
3. Kapan ibu lahir ? 
Jawab: tahun 50-an
4. Berapa umur ibu lahir ? 
Jawab : 65 tahun
5. Dimana alamat ibu ? 
Jawab: jetis Rt 02
6. Berapa jumlah anggota yang tinggal bersama ibu? 
Jawab : 7 orang
7. Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama ibu ? 
Jawab: pakijo, siti, agus,
8. Tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia? 
Jawab : tahun 45
9. Siapa nama presiden republik Indonesia sekarang? 
Jawab : Jokowi
10. Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ? 
Jawab: (klien tidak mampu menghitung angka dari 20 ke 1
Jumlah 6 4

Analisis hasil :

Skore salah : 0-2 : fungsi intelektual utuh

Skore salah : 3-4 : kerusakan intelektual ringan
Skore salah : 5-7 : kerusakan intelektual sedang
Skore salah : 8-10 : kerusakan intelektual berat
Hasil pengkajian :

Skore salah : 3-4 : kerusakan intelektual ringan

 a. b Pengkajian Status Fungsional (Indeks Kemandirian Katz)

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1. Mandi 
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti
punggung ata ekstremitas yang tidak mampu) atau
mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan
masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi
sendiri
2. Berpakaian
Mandiri:
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, 

melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat pakaian.

Tergantung:
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
Sebagian.
3. Ke kamar kecil 
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Bergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan
menggunakan pispot
4. Berpindah 
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk,
bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau
 kursi, tidak melakukan satu atau lebih perpindahan
5. Kontinen 
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Bergantung :
Inkontinensia parsial atau total : penggunaan kateter,
pispot, enema dan pembalut (pampers)
6. Makan 
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya
sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring
dan menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan
makan parenteral (NGT)
Keterangan :

Beri tanda (v) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis hasil :

Nilai A : kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB/BAK), berpindah, ke

kamar kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B : kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.
Nilai C : kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
Nilai D : kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu
fungsi tambahan.
Nilai E : kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, dan satu fungsi tambahan.
Nilai F : kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
Nilai G : ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Hasil pengkajian :
Nilai A : kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB/BAK), berpindah,
ke kamar kecil, mandi dan berpakaian.

a. c Format pengkajian MMSE

N ITEM PENILAIAN BENAR SALAH

O (1) (2)
1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang? 
Jawab : tahun 2022
2. Musim apa sekarang? 
Jawab : musim penghujan
3. Tanggal berapa sekarang? 
Jawab : tanggal 05 april
4. Hari apa sekarang? 
Jawab : hari rabu
5. Bulan apa sekarang? 
Jawab : bulan April
6. Dinegara mana anda sekarang? 
Jawab : Indonesia
7. Di provinsi mana anda tinggal? 
Jawab : Jawa Tengah
8. Di kabupaten mana anda tinggal? 
Jawab : Surakarta
9. Dikecamatan mana anda tinggal? 
Jawab : Gondangrejo
10. Di desa mana anda tinggal ? 
Jawab : Purwoyoso
2. REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga obyek
11. Kursi 
 12. Meja 
13. Lemari 
3. PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari belakang
14. I 
15. S 
16. R 
17. U 
18. K 
4. MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 obyek diatas
19. Meja 
20. Kursi 
21. Lemari 
5. BAHASA
a. Penamaan
tunjuk dua benda dan minta klien menyebutkan:
22. jendela 
23. buku 
b. pengulangan
minta klien mengulangi tiga kalimat berikut :
24. “tak ada, jika dan atau tetapi” 
c. perintah 3 langkah
25. ambil kertas ! 
26. lipat dua ! 
27. taruh di lantai! 
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata 
29. Tulis satu kalimat 
30. Salin gambar 
 JUMLAH 25 5

Analisis hasil

Nilai ≤ 21 : kerusakan kognitif

Hasil pemeriksaan :

Nilai : 25

d.APGAR keluarga

NO. ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG TIDAK

(2) - PERNAH
KADANG (0)
(1)
1. A : Adaptasi 
Saya puas bahwa saya dapat kembali
pada keluarga ( teman-teman ) saya
untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. P : Partnership 
Saya puas dengan cara keluarga
( teman- teman ) saya membicarakan
sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah saya.
3. G : Growth 
Saya puas bahwa keluarga ( teman-
teman ) saya menerima & mendukung
keinginan saya untuk melakukan
aktifitas atau arah baru.
4. A : Afek 
Saya puas dengan cara keluarga
( teman- teman ) saya
mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi-emosi saya, seperti
marah, sedih atau mencintai.
5. R : Resolve 
Saya puas dengan cara teman-teman
saya dan saya menyediakan waktu
bersama- sama mengekspresikan afek
dan berespon
Penilaian :
Nilai : 0-3 : disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai : 4-6 : disfungsi keluarga sedang

Hasil pemeriksaan :
Nilai 6 : disfungsi keluarga sedang

e. Skala Depresi

GERIATRIC DEPRESSION SCALE

(SKALA DEPRESI )

NO PERTANYAAN YA TIDAK
.
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan 
Anda?
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak 
Kegiatan dan minat/kesenangan anda
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 
4. Apakah anda sering merasa bosan? 
5. Apakah anada mempunyai semangat yang baik 
Setiap saat?
6. Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk 
Akan terjadi pada anda?
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian 
Besar hidup anda?
8. Apakah anda merasa sering tidak berdaya? 
9. Apakah anda lebih sering dirumah dari pada pergi 
Keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah 
Dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang ?
11. Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda 
Sekarang menyenangkan?
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti 
Perasaan anda saat ini?
 13. Apakah anda merasa penuh semangat? 
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak 
Ada harapan?
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain, lebih baik 
Keadaannya dari pada anda?

f. Screening Fall
FUNGTIONAL REACH (FR) TEST

NO. LANGKAH
1. Minta pasien berdiri di sisi tembok dengan tangan direntangkan kedepan
2. Beri tanda letak tangan i
3. Minta pasien condong kedepan tanpa melangkah selama 1-2 menit, dengan tangan
direntangkan ke depan
4. Beri tanda letak tangan ke ii pada posisi condong
5. Ukur jarak antara tanda tangan i & ke ii

Interpretasi :

Usia ≥ 70 tahun : ≥ 6 inchi : Resiko Roboh

THE TIME UP AND GO (TUG) TEST

NO. LANGKAH
1. Posisi pasien duduk dikursi
2. Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3meter), kembali ke
kursi, ukur waktu dalam detik.

INTERPRETASI :

Score:

≤ 10 detik : low risk of falling

11 - 19 detik : low to moderate risk for falling
20 – 29 detik : moderate to high risk for falling
≥ 30 detik : impaired mobility and is at high risk of falling
Hasil pengkajian :

20 – 29 detik : moderate to high risk for falling

 g. Skala Norton ( untuk mengetahui potensi decubitus )

Nama Penderita Skor

Kondisi fisik umum
- Baik 4
- Lumayan 3
- Buruk 2
- Sangat buruk 1
Kesadaran
- Komposmentis 4
- Apatis 3
- Konfus/ soporus 2
- Stupor/ koma 1
Aktivitas
- Ambulan 4
- Ambulan dengan bantuan 3
- Hanya bisa duduk 2
- Tiduran 1
Mobilitas
- Bergerak bebas 4
- Sedikit terbatas 3
- Sangat terbatas 2
- Tak bisa bergerak 1
Inkontines
- Tidak 4
- Kadang-kadang 3
- Sering inkontinesia urin 2
- Inkontinesia alvi dan urin 1

Skor total

15-20 : kecil sekali/ tak terjadi

12-15 : kemungkinan kecil terjadi
 ≤ 12 : kemungkinan besar terjadi
Hasil pengkajian :

15-20 : kecil sekali/ tak terjadi

B. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Nokturia Insomnia
- Klien mengatakan dirinya
mengalami kesulitan tidur,
gelisah tetapi tidak banyak
pikiran
DO :
- Klien tampak gelisah dan
tampak tidur di siang hari
- Terdapat kantung mata pada
klien

DS : Osmotic diuresis Kekurangan

- Klien mengatakan sering Volume Cairan
mengeluh haus, sering minum Tubuh
dan banyak kencing.
DO :
- Klien tampak lemah dan pucat
- Mukosa bibir kering
- Klien tampak memakai
pampers
- Klien tampak mondar mandir
ke wc

DS : Penurunan BB Perubahan
- Klien mengatakan bahwa ia Nutrisi Kuraang
lemas Dari Kebutuhan
- Klien mengatakan kurang Tubuh
nafsu makan
DO :
- Klien tampak lemas dan kurus

C. PRIORITAS MASALAH
1. Kekurangan Volume Cairan Tubuh berhubungan dengan osmotic
diuresis
2. Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan
Penurunan BB
 3. Insomnia berhubungan dengan nokturia dan proses penyakit

D. INTERVENSI
NO DIAGNOSA NOC NIC
1 Kekurangan Volume Setelah dilakukan 1. Berikan penkes
Cairan Tubuh tindakan 2x12 jam, pada klien untuk
diharapkan masalah pentingnya
insomnia Ny “ S “ dapat makan dan
teratasi, dengan kriteria minum
hasil : 2. Monitor masuk
1. dan keluarnya
cairan
3. Kolaborasi
dengan tim gizi
memberikan
snack ( buah
segar atau jus
buah )

2. Perubahan Nutrisi Setelah dilakukan 1. Memberikan

Kurang Dari tindakan 2x12 jam, penkes tentang
Kebutuhan Tubuh diharapkan masalah diit DM
Perubahan Nutrisi Kurang 2. Menentukan
Dari Kebutuhan Tubuh program diit
Ny “ S “ dapat teratasi, dan
dengan kriteria hasil : mengidentifikas
i makanan yang
disukai pasien.
3. Menganjurkan
klien
mengonsumsi
makanan
4. Melibatkan tim
gizi dalam
perencanaan
makanan

3. Insomnia Setelah dilakukan 1. Berikan penkes

tindakan 2x12 jam, pada klien
diharapkan masalah tentang
Insomnia Ny “ S “ dapat pentingnya
teratasi, dengan kriteria istirahat tidur
hasil : 2. Menentukan
jadwal tentang
istirahat tidur
E. IMPLEMENTASI
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
1 Kekurangan S : Klien mengatakan sering
1. Merikan penkes
Volume mengeluh haus, sering
Cairan Tubuh pada klien untuk minum dan banyak kencing.
pentingnya makan O: - Klien tampak gelisah dan
dan minum tampak tidur di siang hari
2. Memonitor masuk - Terdapat kantung mata
dan keluarnya pada klien
cairan A : Masalah Kekurangan
3. Kolaborasi dengan Volume Cairan Tubuh
tim gizi Teratasi
memberikan snack ( P : Intervensi Dihentikan
buah segar atau jus
buah )

2 Perubahan S : - Klien mengatakan bahwa

1. Memberikan
Nutrisi Kurang ia lemas
Dari penkes tentang diit
DM - Klien mengatakan kurang
Kebutuhan
2. Menentukan nafsu makan
Tubuh
program diit dan O : Klien tampak lemas dan
mengidentifikasi kurus
makanan yang
A : Masalah Perubahan Nutrisi
disukai pasien.
Kurang Dari Kebutuhan
3. Menganjurkan
Tubuh Teratasi
klien mengonsumsi
makanan P : Intervensi Dihentikan
4. Melibatkan tim
gizi dalam
perencanaan
makanan

3 Insomnia 1. Memberikan S : Klien mengatakan dirinya

penkes pada klien mengalami kesulitan tidur,
tentang pentingnya gelisah tetapi tidak banyak
istirahat tidur pikiran.
2. Menentukan O : Klien tampak gelisah dan
jadwal tentang tampak tidur di siang hari
istirahat tidur Terdapat kantung mata pada
klien.
A : Masalah Insomnia Teratasi
P : Intervensi Dihentikan