LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DIABETES MELLITUS

OLEH :
NI MADE DESY PARIANI, S.KEP
15.901.1224

PROGRAM STUDI NERS (PROFESI)

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI
TAHUN AKADEMIK 2015/2016

LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP DASAR DIABETES MELLITUS

1. DEFINISI
Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh
kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. Diabetes Melllitus adalah suatu
kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya
peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun
relatif
Diabetes mellitus adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan
hiperglikemi yang berhubungan dengan abnormalitas metabolism karbohidrat, lemak, dan
protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin atau penurunan sensitivitas
insulin

atau

keduanya

dan

menyebabkan

komplikasi

kronis

mikrovaskuler,

makrovaskuler, dan neuropati.

2. ETIOLOGI
a. DM tipe 1
Diabetes yang tergantung insulin ditandai dengan penghancuran sel-sel beta
pancreas yang disebabkan oleh :
1) Factor genetic penderita tidak mewarisi diabetes tipe itu sendiri, tetapi mewarisi
suatu predisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe 1.
Kecenderungan genetic ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen
HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang
bertanggung jawab atas antigen transplantasi dan proses imun lainnya.
2) Factor imunologi (autoimun). Pada diabetes tipe 1 terdapat bukti adanya suatu
respons autoimun. Respon ini merupakan respon abnormal dimana antibody
terarah pada jarigan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut
yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. Otoantibodi terhadap selsel pulau langerhans dan insulin endogen (internal) terdeteksi ada saat diagnosis
dibuat dan ahkan beberapa tahun sebelum timbulnya tanda-tanda klinis diabetes
tipe 1.

3) Factor lingkungan : virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang
menimbulkan destruksi sel beta.
b. DM tipe 2
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi
insulin pada diabetes tipe 2 masih belum diketahui. Factor genetic memegang peranan
dalam proses terjadinya resistensi insulin. Faktor-faktor resiko :
1) Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 65 tahun)
2) Obesitas
3) Riwayat keluarga
3. KLASIFIKASI
Klasifikasi diabetes mellitus sebagai berikut :
a. Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)
Sangat tergantung pada insulin. Disebabkan oleh kerusakan sel beta pankreas
sehingga tubuh tidak dapat memproduksi insulin alami untuk mengontrol kadar
glukosa darah.
b. Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM)
Tidak tergantung insulin. Disebabkan oleh gangguan metabolisme dan penurunan
fungsi hormon insulin dalam mengontrol kadar glukosa darah dan hal ini bisa terjadi
karena faktor genetik dan juga dipicu oleh pola hidup yang tidak sehat.
c. Diabetes mellitus gestasional (GDM)
Disebabkan oleh gangguan hormonal pada wanita hamil. Diabetes melitus (
gestational diabetes

mellitus, GDM) juga melibatkan suatu kombinasi dari

kemampuan reaksi dan pengeluaran hormon insulin yang tidak cukup, sama dengan
jenis-jenis kencing manis lain. Hal ini dikembangkan selama kehamilan dan dapat
meningkatkan atau menghilang setelah persalinan. Walaupun demikian, tidak
menutup kemungkinan diabetes gestational dapat mengganggu kesehatan dari janin
atau ibu, dan sekitar 20%50% dari wanita-wanita dengan Diabetes Melitus
gestational sewaktu-waktu dapat menjadi penderita.
Diabetes Mellitus tipe 1
Diabetes Mellitus tipe 2
Penderita menghasilkan sedikit insulin atau sama Pankreas tetap menghasilkan insulin,
sekali tidak menghasilkan insulin

kadang kadarnya lebih tinggi dari normal.

Tetapi
terhadap

tubuh

membentuk

efeknya,

kekebalan

sehingga

terjadi

kekurangan insulin relatif

Umumnya terjadi sebelum usia 30 tahun, yaitu Bisa terjadi pada anak-anak dan dewasa,
anak-anak dan remaja.

tetapi biasanya terjadi setelah usia 30

tahun
Para ilmuwan percaya bahwa faktor lingkungan Faktor resiko untuk diabetes tipe 2 adalah
(berupa infeksi virus atau faktor gizi pada masa obesitas dimana sekitar 80-90% penderita
kanak-kanak atau dewasa awal) menyebabkan mengalami obesitas.
sistem kekebalan menghancurkan sel penghasil
insulin di pankreas. Untuk terjadinya hal ini
diperlukan kecenderungan genetik.
90% sel penghasil insulin (sel beta) mengalami Diabetes Mellitus tipe 2 juga cenderung
kerusakan permanen. Terjadi kekurangan insulin diturunkan secara genetik dalam keluarga
yang berat dan penderita harus mendapatkan
suntikan insulin secara teratur

4. PATOFISIOLOGI
Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami
metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi glikogen dan 20% sampai
40% diubah menjadi lemak. Pada diabetes mellitus semua proses tersebut terganggu
karena terdapat defisiensi insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan
metabolismenya terganggu. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap
berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia.
Penyakit diabetes mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormone insulin.
Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga
kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan
hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah adalah 180mg% sehingga apabila
terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah
glukosa dalam darah. Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua
kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan
glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria. Poliuria

mengakibatkan dehidrasi intraseluler, hal ini akan merangsang pusat haus sehingga
pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus yang
disebut polidipsi.
Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa
kel sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan
protein menjadi menipis. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh,
maka klien akan merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut
poliphagia. Terlalu banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat
dalam darah yang menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan
meracuni tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine
dan pernapasan, akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton dan bau buahbuahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang disebut
koma diabetic.

PATHWAY

Reaksi
Autoimun

Obesitas, Usia, Genetik

DM Tipe II

DM Tipe I
Sel Beta Pancreas
hancur
Anabolisme
Protein

Katabolisme
protein

Makro

Defisiensi Insulin

Sel Beta Pancreas

hancur

Lipolisis
Meningkat

Mikro

Penurunan
pemakaian glukosa

Osmotic
Glycosur
Diuresis

Viskosita
s darah

Merangsang
Hipotalamus

Kerusakan pada
antibody
Kekebalan tubuh

Resiko
Infeksi

Pusat lapar
dan haus

Neuropati
Sensori
Perifer

Gliserol Asam
Lemak Bebas

Ateroskleros
is

Polidipsi dan
Polifagi

Miocard

Poliurea

Nyeri
Dehidra
Abdomen
si
Mual, Muntah
Hiperventilasi
Nafas bau
keton
Coma

Ketidakseimbangan
Nutrisi: Kurang dari
Kebutuhan Tubuh

Serebral

Ketogenesi
s
Ketonuria
Ketoasidosi
s

Klien merasa
tidak sakit saat
luka

Jantung

Hiperglikemia

Retina

Penyumbata Retina

Ginjal

Kekurang
an
volume
cairan

Aliran
darah
melambat
Ischemic
Jaringan

Ketidak
efektif
an
Perfusi
Jaringa
n

Neuropati

5. GEJALA KLINIS
Infark dapat
n dikatakan
pada otak
Diabetik
Seseorang
menderita
Diabetes Melitus apabila menderita dua dari
Nyeri Akut

tiga gejala yaitu :

Stoke

Gangguan
Penglihatan

Gagal Ginjal

a. Keluhan Trias : poliuria (banyak kencing), polidipsia

(banyak minum),
polifagia
Kerusakan
Integritas
Jaringan
Resiko
cedera
b. Kadar glukosa darah pada waktu puasa
lebih dari 120 mg/dl
Nekrosis
c. Kadar glukosa darah dua jam setelah makan
Luka lebih dari 200 mg/dl

(banyak makan)

Keluhan lainnya yang sering Ganggren

terjadi adalah : berat badan menurun, lemah,
kesemutan, gatal, visus menurun, bisul/luka, keputihan. Gejala-gejala akibat DM pada
usia lanjut yang sering ditemukan adalah :
a. Katarak
b. Glaucoma
c. Retinopati
d. Gatal seluruh badan

e. Pruritus vulvae
f. Infeksi bakteri kulit
g. Infeksi jamur di kulit
h. Dermatopati
i. Neuropati perifer
j. Neuropati visceral
k. Amiotropi
l. Ulkus neurotropik
m. Penyakit ginjal
n. Penyakit pembuluh darah perifer
o. Penyakit koroner
p. Penyakit pembuluh darah otak
q. Hipertensi
Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relative sekarang menjadi absolute dan
timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi, kesadaran
menurun dengan hiperglikemia, dehidrasi dan ketonemia. Pada pasien dengan
kebingungan dan koma, merupakan gangguan metabolisme serebral yang tampak lebih
jelas. Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain :
a. Grade 0

: tidak ada luka

b. Grade I

: kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit

c. Grade II

: kerusakan kulit mencapai otot dan tulang

d. Grade III : terjadi abses

e. Grade IV : gangren pada kaki bagian distal
f. Grade V

: gangrene pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Glukosa darah sewaktu
b. Kadar glukosa darah puasa
Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis DM (mg/dl)
Bukan DM

Belum pasti DM

DM

Kadar glukosa darah sewaktu

-

Plasma vena

< 100

100-200

>200

Darah kapiler

<80

80-200

>200

Kadar glukosa darah puasa

-

Plasma vena

<110

110-120

>126

Darah kapiler

<90

90-110

>110

Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan :
a. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)
b. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)
c. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah mengkonsumsi
75gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl

7. PENATALAKSANAAN
Tujuan utama terapi diabetes mellitus adalah mencoba menormalkan aktivitas
insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi komplikasi vaskuler
serta neuropati. Tujuan terapeutik pada setiap tipe diabetes adalah mencapai kadar
glukosa darah normal tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan serius pada pola aktivitas
pasien.
a. Diet
Syarat diet DM hendaknya dapat :
1) Memperbaiki kesehatan umum penderita
2) Mengarahkan pada berat badan normal
3) Menormalkan pertumbuhan DM anak dan dan DM dewasa muda
4) Mempertahankan kadar KGD normal
5) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetic
6) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita
7) Menarik dan mudah diberikan
b. Latihan
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM adalah :

1) Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake), apabila dikerjakan setiap 1 1/2

jam sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita
dengan kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan
sensitivitas insulin dengan reseptornya.
2) Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore
3) Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen
4) Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein
5) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan dirangsang
pembentukan glikogen baru
6) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pemba karan
asam lemak menjadi lebih baik.

c. Penyuluha
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) merupakan salah satu
bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM, melalui bermacam-macam cara atau
media misalnya : leaflet, poster, TV, kaset video, diskusi kelompok, dan sebagainya.
d. Obat
1) Tablet OAD (Oral Anti Diabetes)
Mekanisme kerja sulfanilurea
-

Kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra pancreas

Kerja OAD tingkat reseptor

2) Insulin
Beberapa cara pemberian insulin
a) Suntikan insulin subkutan
Insulin reguler mencapai puncak kerjanya pada 1-4 jam, sesudah suntikan
subkutan, kecepatan absorbsi ditempat suntikan tergantung pada beberapa faktor
antara lain :
(1) Lokasi suntikan

Ada 3 tempat suntikan yang sering dipakai yaitu dinding perut, lengan,
dan paha. Dalam memindahkan suntikan (lokasi) janganlah dilakukan setiap
hari tetapi lakukan rotasi tempat suntikan setiap 14 hari, agar tidak memberi
perubahan kecepatan absorbsi setiap hari.
(2) Pengaruh latihan pada absorbsi insulin
Latihan akan mempercepat absorbsi apabila dilaksanakan dalam waktu 30
menit setelah suntikan insulin karena itu pergerakan otot yang berarti,
hendaklah dilaksanakan 30 menit setelah suntikan.
(3) Suhu
Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan mempercepat
absorbsi insulin.
(4) Dalamnya suntikan
Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin dicapai. Ini
berarti suntikan intramuskuler akan lebih cepat efeknya daripada subcutan.

b) Suntikan intramuskular dan intravena

Suntikan intramuskular dapat digunakan pada koma diabetik atau pada
kasus-kasus dengan degradasi tempat suntikan subkutan. Sedangkan suntikan
intravena dosis rendah digunakan untuk terapi koma diabetik.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
a. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti klien ?
b. Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan Sebelumnya
Berapa lama klien menderita DM, bagaimana penanganannya, mendapat terapi
insulin jenis apa, bagaimana cara minum obatnya apakah teratur atau tidak, apa saja
yang dilakukan klien untuk menanggulangi penyakitnya.
c. Pola kebutuhan dasar
1) Aktifitas/Istirahat

Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak atau berjalan, keram otot,

tonus otot

menurun, gangguan tidur atau istirahat.

Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau dengan aktifitas,
letargi atau disorieantasi, koma.
2) Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, infark miokar akut, klaudikasi, kebas,
kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan yang
lama.
Tanda : Takikardia, perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang
menurun atau tak ada, disritmia, krekels, kulit panas, kering,
kemerahan, bola mata cekung.
3) Integritas ego
Gejala : Stres, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan
dengan kondisi.
Tanda : Ansietas, peka rangsang.
4) Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih ( poliuria ), nokturia. Rasa nyeri / terbakar,
kesulitan berkemih ( infeksi ), ISK baru / berulang, nyeri tekan
abdomen, diare.
Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi
oliguri/anuria jika terjadi hipovolemia berat, urine berkabut, bau busuk
infeksi ), abdomen keras, adanya ansietas, bising usus lemah dan
menurun, hiperaktif ( diare ).
5) Makanan / cairan
Gejala : Hilang napsu makan, mual, muntah, tidak mengikuti diet, peningkatan
masukan glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari periode
beberapa hari / minggu, haus, penggunaan diuretik ( tiazid ).

Tanda : Kulit kering / bersisik, turgor jelek, kekakuan / distensi abdomen, muntah,
pembesaran

tiroid

(peningkatan

kebutuhan

metabolik

dengan

peningkatan gula darah ), bau halitosis/manis, bau buah ( napas aseton)

6) Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan,kebas kelemahan pada otot,
parestesia, gangguan penglihatan.
Tanda : Disorientasi, mengantuk, letargi, stupor / koma ( tahap lanjut ), gangguan
memori , reflek tendon menurun, kejang.
7) Nyeri / keamanan
Gejala : Abdomen yang tegang / nyeri ( sedang/berat ).
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati.
8) Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan / tanpa sputum purulen
( tergantung adanya infeksi/tidak ).
Tanda : Lapar udara, batuk dengan / tanpa sputum purulen ( infeksi ), frekuensi
pernapasan.
9) Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit.
Tanda : Demam, diaforesis, kulit rusak, lesi / ulserasi, menurunnya kekuatan
umum / rentang gerak, parestesia / paralysis otot termasuk otot-otot
pernapasan ( jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam ).

2. DIAGNOSA
a. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (diuresis
osmotic)
b. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan
faktor biologis
c. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan diabetes mellitus,
kurang pengetahuan tentang proses penyakit diabetes melitus

d.
e.
f.
g.

Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera biologis

Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan gangguan sirkulasi, defisit cairan
Resiko Tinggi Infeksi
Resiko Cedera

3. RENCANA TINDAKAN dan RASIONALISASI

1. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (diuresis
osmotic)
Tujuan : setelah diberikan intervensi dalam waktu x24 jam homeostasis dapat dipertahankan
kriteria evaluasi :
-

Mendemonstrasikan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil,

Nadi perifer dapat diraba
Turgor kulit dan pengisian kapiler baik
Haluaran urine tepat secara individu
Kadar elektrolit dalam batas normal
Intervensi
Rasional
OBSERVASI
Pantau tanda vital, catat perubahan Hipotensi postural merupakan bagian hivolemia
tekanan darah pada perubahan posisi, akibat kekurangan hormone aldosteron dan
kekuatan nadi perifer

penurunan curah jantung sebagai akibat dari

penurunan kortisol. Nadi mungkin meemah yang

Pantau

pola

nafas

seperti

dengan mudah dapat hilang.

adanya Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui

pernafasan kusmaul atau pernafasan yang pernafasan

yang

berbau keton

respiratorid

alkalosis

menghasilkan
terhadap

kompensasi
keadaan

ketoasidosis. Pernafasan yang berbau aseton

berhubungan dengan pemecahan aseto-asetat dan
harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi
Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor Merupakan indicator dari tingkat dehidrasi, atau
kulit dan membrane mukosa

volume sirkulasi yang adekuat

Pantau masukan dan pengeluaran, catat Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan
berat jenis urine

pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan dari

terapi yang diberikan

NURSING TREATMENT

Dapatkan riwayat dari pasien atau orang Membantu memperkirakan penurunan volume
terdekat yang berhubungan dengan lama total cairan
dan intensitas dari gejala yang muncul
seperti contoh: muntah, pengeluaran urine
yang berebihan
Pertahankan untuk memberikan cairan Mempertahankan hidrasi/volume sirkulasi
paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas
yang

dapat

ditoleransi

jantung

jika

pemasukan cairan melalui oral sudah

dapat diberikan
EDUKASI
Anjurkan pasien untuk menggunakan Menghindari
selimut tipis

terhadap

pemanasan

pasien

lebih

yang
lanjut

berlebihan
akan

dapat

menimbulkan kehilangan cairan

COLABORATION
Berikan terapi cairan sesuai indikasi Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajat
(normal salin atau dengan tanpa dekstrosa)

kekurangan cairan dan respons pasien secara

individual

2. Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan

factor biologis
Tujuan : setelah diberikan intervensi dalam waktu x24 jam nutrisi kembali seimbang sesuai
dengan kebutuhan tubuh
Kriteria evaluasi :
-

Pasien dapat mencerna jumlah kalori atau nutrien yang tepat

Berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya
Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan kearah rentang biasanya atau

yang diinginkan dengan nilai laboratorium dengan batas normal.

Intervensi
Rasional
OBSERVASI
Timbang berat badan setiap hari atau Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat
sesuai dengan indikasi.

(termasuk absorbsi dan utilisasinya)

Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri Hiperglikemia
abdomen

perut

kembung,

dan

gangguan

keseimbangan

mual, cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/

muntahan makanan yang belum sempat fungsi lambung (distensi atau ileus paralitik)
dicerna, pertahankan keadaan puasa sesuai yang akan memperngaruhi intervensi
dengan indikasi.
Observasi
tanda-tanda

hipoglikemia Karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi ,

seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit gula darah akan berkurang, dan sementara tetap
lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, diberikan insulin maka hipoglikemia aka dapat
peka rangsang, cemas, sakit kepala.

terjadi. Jika pasien dalam mkeadaan koma

hipoglikemia

mi\ungkin

terjadi

tanpa

memperlihatkan perubahan tingkat kesadaran. Ini

secara potensial dapat mengancam kehidupan
yang harus dikaji dan ditangani secara cepat
melaliu protocol yang direncanakan.
Pantau masukan dan pengeluaran, catat Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan
berat jenis urine

pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan dari

terapi yang diberikan

NURSING TREATMENT
Tentukan program diet dan pola makan Mengidentifikasi kekuarangan dan penyimpangan
pasien dan bandingkan dengan makanan dari kebutuhan terapeutik.
yang dapat dihabiskan pasien.
Berikan makanan cair yang mengandung Pemberian makanan melalui oral lebih baik jika
zat makanan (nutrien) dan elektrolit pasien secara sadar dan fungsi gastrointestinalnya
dengan segera jika pasien sudah dapat baik
mentoleransinya melalui oral.

EDUKASI
Libatkan keluarga pasien pada pencernaan Meningkatkan rasa keterlibatannya; memberikan
makan ini sesuai dengan indikasi.

informasi

pada

keluarga

kebutuhan nutrisi pasien

untuk

memahami

COLABORATION
Kolaborasi melakukan pemeriksaan gula Analisa di tempat tidur terhadap gula darah lebih
darah dengan menggunakan finger stick

akurat daripada memantau gula darah dalam

urine yang tidak cukup akurat untuk mediteksi
fluktuasi kadar gula darahdan dapat dipengaruhi
oleh ambang ginjal pasien secara individual atau
adanya retensi urin/gagal ginjal.

Kolaborasi pemberian pengobatan insulin.

Insulin regular memiliki awitan cepat dan

karenanya

dengan

cepat

dapat

membantu

memindahkan glikosa ke dalam sel.

Kolaborasi dengan ahli diet

Sangat bermanfaat dalam memperhitungkan dan

penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi pasien.dan dapat pula membatu pasien dan
orang

terdekat

untuk

mengembangkan

perencanaan makan.

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan diabetes mellitus,

kurang pengetahuan tentang proses penyakit diabetes mellitus
Tujuan : setelah diberikan intervensi dalam waktu x24 jam perfusi jaringan perifer kembali
efektif
Kriteria evaluasi :
-

Mendemostrasikan perfusi adekuat secara individual:

Kulit hangat dan kering
Ada nadi perifer/kuat
TTV dalam batas normal
Pasien sadar atau berorientasi
Keseimbangan pemasukan/pengeluaran
Tidak tampak edema
Bebas dari rasa nyeri atau ketidaknyamanan.
Intervensi
Rasional
OBSERVASI
Kaji pucat, sianosis, belang, kulit Vasokontriksi
sistemik
diakibatkan
dingin/lembab. Catat kekuatan nadi perifer

penurunan

curah

jantung

yang

oleh

mungkin

dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit dan

penurunan nadi.
Kaji tanda Homan (nyeri pada betis Indikator thrombosis vena dalam
dengan posisi dorsifleksi), eritema, edema.
Pantau pemasukan dan catat perubahan Penurunan pemasukan/mual terus menerus dapat
haluan urine

mengakibatkan penerunanvolume sirkulasi, yang

berdampak negative pada perfusi dan fungsi
organ. Berat jenis mengukur status hidrasi dan
fungsi ginjal.

Kaji

fungsi

gastrointestinal,

catat Penurunan

aliran

darah

kemesenteri

dapat

anoreksia, penurunan/tidak ada bising mengakibatkan disfungsi gastrointestinal, contoh

usus, mual/muntah, distensi abdomen, kehilangan peristaltic. Masalah potensial/actual
konstipasi

karena

penggunaan

analgesic,

penurunan

aktivitas, dan perubahan diet.

NURSING TREATMENT
Selidiki perubahan tiba-tiba atau gangguan Perfusi

serebral

secara

langsung

sehubung

mental kontinu. Contoh: cemas, bingung, dengan curah jantung dan juga dipengeruhi oleh
letargi, pingsan

elektrolit/variasi

asam-basa,

hipoksia,

atau

emboli sistemik
EDUKASI
Anjurkan

pasien

melakukan/melepas

dalam Membatasi statis vena, memperbaiki aliran balik

kaus

kaki venadan menurunkan risiko tromboflibitis pada

antiembolikbila digunakan

pasien yang terbatas aktivitasnya.

COLABORATION
Kolaborasi:

Indikator perfusi/ fungsi organ

Pantau data laboratorium, contoh GDA,

BUN, Kreatinin, Elektrolit

4. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera biologis

Tujuan : setelah diberikan intervensi dalam waktu x24 jam diharapkan nyeri pasien berkurang

Kriteria evaluasi :
-

Menyatakan nyeri hilang atau terkontrol

Menunjukkan menurunnya tegangan, rileks, mudah bergerak.
Intervensi
Rasional
OBSERVASI
Pantau atau catat karakteristik nyeri, catat Variasi penampilan dan prilaku pasien karena
laporan verbal, peyunjuk non verbal, nyeri

terjadi

sebagai

temuan

pengakajian.

repon hemodinamik (meringis, menangis, Riwayat verbal dan penyelidikan lebih dalam
gelisah, berkeringat, mengcengkram dada, terhadap faktor pencetus harus ditunda sampai
nafas

cepat,

TD/

frekwensi

jantung nyeri hilang. Pernapasan mungkin meningkat

berubah)

sebagai akibat nyeri dan berhubungan dengan

cemas, sementara hilangnya stress menimbulkan
katolekamin

akan

meningkatkan

kecepatan

jantung dan TD.

Pantau tanda-tanda vital sebelum dan Hipotensi /depresi pernapasan dapat terjadi
sesudah obat narkotik

sebagai akibat pemberian narkotik.

NURSING TREATMENT
Ambil Gambaran lengkap terhadap nyeri Nyri sebagai pengalaman subjektif dan harus
dari pasien termasuk lokasi, intensitas (0- digambarkan oleh pasien.
10), lamanya, kualitas (dangkal/menyebar)
dan penyebaran
Bantu

melakukan

misalkan:

napas

teknik
dalam,

imajinasi.

relaksasi, Membantu dalam penurunan persepsi/ respon

bimbingan nyeri. Memberikan control situasi, meningkatkan
prilaku positif.

Berikan lingkungan yang tenang , aktivitas Menurunkan

perlahan,

dan

tindakan

rangsangan

eksternal

dimana

nyaman. ansietas dan regangan jantung serta keterbatasan

Pendekatan pasien dengan tenang dan kemampuan koping dan keputusan terhadap
dengan percaya.

situasi saat ini

COLABORATION
Kolaborasi pemberian obat

Suntikan narkotik lain dapat dipakai pada fase

akut atau nyeri dada berulang yang tak hilang

Analgesik, contoh: morfin, meperidin

dengan nitrogliserin untuk nenurunkan nyeri

hebat, mengurangi sedasi dan mengurangi kerja
miokard.

5. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan gangguan sirkulasi, defisit

cairan
Tujuan : setelah diberikan intervensi dalam waktu x24 jam diharapkan gangguan integritas
kulit/jaringan dapat berkurang atau menunjukkan penyembuhan.
Kriteria evaluasi :
-

Kondisi luka menunjukkan adanya perbaikan jaringan

Kondisi luka tidak terinfeksi

Intervensi
OBSERVASI
Kaji luka, adanya epitelisasi, perubahan Untuk

Rasional
mengetahui

luka,

adanya

epitelisas,

warna, edema, dan discharge, frekuensi perubahan warna, edema, discharge dan frekuensi
ganti balut.
Kaji

tanda

ganti balut.
vital

(TD,

Respirasi)

Nadi,

Suhu, Tanda-tanda

vital

normal

terutama

menunjukkan

tidak

adanyanya

diakinatkan

dari

nyeri

kerusakan

TD,
yang

intrgritas

kulit/jaringan
NURSING TREATMENT
Lakukan perawatan luka

Perawatan luka yang baik dan steril, akan

membatu menambahkan rasa nyaman.

COLABORATION
Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai Untuk mengurangi neuropati perifer
indikasi

6. Resiko tinggi cedera: jatuh berhubungan dengan penurunan sensori (tidak

mampumelihat)
Tujuan : setelah diberikan intervensi dalam waktu x24 jam diharapkan pasienmemperlihatkan

upayamenghindaricedera(jatuh)ataucidera(jatuh)tidakterjadi,
Kriteria evaluasi :
Klien mampu :
Mengidentifikasibahayalingkunganyangdapatmeningkatkankemungkinancidera
Mengidentifikasitindakanpreventifatasbahayatertentu
Melaporkanpenggunaancarayangtepatdalammelindungidiridaricidera.
Intervensi
Rasional
OBSERVASI
Kaji ulang adanya faktorfaktor resiko Mengetahui faktor-faktor resiko jatuh yang
-

jatuhpadaklien.

dimiliki pasien

NURSING TREATMENT
Lakukanmodifikasilingkunganagarlebih Mengurengi resiko tinggi jatuh
aman(memasangpinggirantempattidur,
dll) sesuaihasilpengkajianbahayajatuh
padapoin1
Tulis dan laporkan adanya faktorfaktor Dokumentasi faktor-faktor resiko jatuh
resiko
EDUKASI
Ajarkan klien tentang upaya pencegahan Klien dapat terlibat dalam tindakan keperawatan
cidera (menggunakan pencahayaan yang dan dalam upaya melatih kemadirian klien
baik,memasangpenghalangtempattidur,
menempatkan benda berbahaya ditempat
yangaman)
COLABORATION
Kolaborasi dengan dokter untuk Penetalaksanaan medis dalam penananganan
penatalaksanaanglaukomadangangguan pasien
penglihatannya,sertapekerjasosialuntuk
pemantauansecaraberkala.

7. Resiko Tinggi Infeksi

Tujuan : setelah diberikan intervensi dalam waktu x24 jam diharapkan tidak terdapat resiko

infeksi
Kriteria evaluasi :
-

Pasien dapat mencegah atau menurunkan risiko infeksi.

Intervensi
OBSERVASI
Observasi tanda-tanda infeksi

Rasional
dan Pasien mungkin masuk dengan infeksi yang

peradangan.

biasanya telah mencetuskan keadaan ketuasidosis

atau infeksi nasokomial.

NURSING TREATMENT
Tingkatkan upaya pencegahan dengan Mencegah timbulnya infeksi nasokomial.
mencuci tangan bagi semua orang yang
berhubungan dengan pasien, meskipun
pasien itu sendiri.
Pertahankan

teknik

aseptik

prosedur Kadar glukosa tinggi akan menjadi media terbaik

invasif.

bagi pertumbuhan kuman.

Berikan perawatan kulit dengan teratur Jaga kulit tetap kering, linen tetap kering dan
dan sungguh-sugguh, massage daerah kencang.
yang tertekan.

Sirkulasi perifer bisa terganggu yang

menempatkan pasien pada peningkatan resiko

terjadinya iritasi kulit dan infeksi.

Bantu pasien melakukan oral hygiene.

EDUKASI
Anjurkan untuk

makan

dan

Menurunkan resiko terjadinya penyakit mulut.

minum Menurunkan kemungkinan terjadinya infeksi

adekuat.
COLABORATION
Kolaborasi tentang pemberian antibiotik Penanganan awal dapat membantu mencegah
yang sesuai

timbulnya sepsis.

4. IMPLEMENTASI
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah disusun sebelum ke
pasien
5. EVALUASI

Diagnosa 1
Kekurangan Volume Cairan berhubungan
dengan kehilangan cairan aktif (diuresis
osmotic)

Evaluasi
S: O : tanda vital stabil, turgor kulit elastis
baik,

haluaran

urine

tepat,

kadar

elektrolit dalam batas normal

A : Masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi.

Diagnosa 2
Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang Dari
Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan factor
biologis

Evaluasi
S: O : berat badan stabil atau penambahan
kearah rentang biasanya atau yang
diinginkan, nilai laboratorium dengan
batas normal.
A : Masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi.

Diagnosa 3
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Evaluasi
S:-

berhubungan dengan diabetes mellitus, kurang

O : Kulit hangat dan kering, ada nadi

pengetahuan tentang proses penyakit diabetes

perifer/kuat, TTV dalam batas normal,

melitus

pasien

sadar

atau

berorientasi,

keseimbangan pemasukan/pengeluaran,
tidak tampak edema
A : Masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi.
Diagnosa 4
Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera
biologis

Evaluasi
S: O

Menunjukkan

menurunnya

tegangan, rileks, mudah bergerak

A : Masalah teratasi.

 P : Hentikan intervensi.
Diagnosa 5
Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera
biologis

Evaluasi
S: O : Kondisi luka menunjukkan adanya
perbaikan jaringan, luka tidak terinfeksi
A : Masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi.

Diagnosa 6
Resikotinggicedera:jatuhberhubungan

S:-

denganpenurunansensori(tidakmampu

O : Pasien tidak cedera

melihat)

Evaluasi

A : Masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi.

Diagnosa 7
Resiko Tinggi Infeksi

Evaluasi
S: O : Tidak ada tanda-tanda infeksi
A : Masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilyn E, 1999.. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih bahasa I Made Kariasa, Ni Made
Sumarwati, Jakarta : EGC,
Margareth,dkk. 2012.Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dan Penyakit Dalam. Yogyakarta:
Nuha Medika
NANDA-Nic Noc. 2013.Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis dan
NANDA jilid 1. Yogyakarta:Med Actiont
Padila. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Yogyakarta:Nuha Medika
Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin
asih, Jakarta : EGC