KASUS SEMU

Ny.Tutik usia 57 Tahun,di rawat di RSUD Gambiran Kediri Tanggal 15 September

2022 dengan keluhan badan lemas,nyeri pada bagian kaki kanan
a. Kasus semu :
Pasien mengatakan badannya lemas dan nyeri pada kaki bagian kanan, pada
tanggal 15 september 2022 jam 11.30 px dating di IGD lalu di lakukan
observasi, pada jam 16.00 px di pindahkan ke ruangan sekartaji untuk di
lakukan tindakan keperawatan lebih lanjut.
b. Keluhan utama :
Nyeri pada area luka
c. Riwayat penyakit sekarang :
Px di rawat di rumah sakit dengan keluhan badan lemas dan nyeri pada kaki
bagian kanan,akibat kaki terasa nyeri px tidak bias melakukan aktivitas
seperti biasannya dengan normal

d. Riwayat penyakit dahulu :

Px telah mengetahui bahwa dirinya menderita penyakit DM namun belum
pernah sampai mengalami luka separah ini

e. Riwayat penyakit keluarga :

Di keluarga px, ada yang memiliki riwayat penyakit DM yaitu ayahnya

TTV :
S : 37℃
N : 88x/m
TD : 110/70 mm/hg
R : 19x/m
TB : 157
BB : 57kg
 LAPORAN PENDAHULUAN
“Diabetes Melitus”

Oleh :
Chysa Ayu Aprillian
A2R22073

SARJANA KEPERAWATAN TINGKAT 1-B

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA
TULUNGAGUNG
2022/2023
A. Pengertian
American Diabetes Association (2016) menyatakan bahwa Diabetes
Melitus (DM) adalah penyakit metabolik ditandai dengan hiperglikemia
yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-
duanya. Diabetes Melitus (DM) merupakan penyakit kronis yang terjadi
ketika pankreas tidak menghasilkan cukup insulin (hormon yang mengatur
gula darah) atau ketika tubuh tidak dapat secara aktif menggunakan insulin
yang dihasilkan (World Health Organization, 2016. Diabetes Melitus (DM)
adalah keadaan kronis yang terjadi ketika adanya peningkatan kadar glukosa
darah karena tubuh yang tidak dapat menggunakan insulin secara efektif
atau tidak menghasilkan cukup hormon insulin (International Diabetes
Federation, 2017)

B. Etiologi
Menurut Padila (2012), Etiologi Diabetes Melitus adalah :
1. Diabetes Tipe 1
a. Faktor genetik
Pasien diabetes sendiri tidak mewarisi diabetes tipe 1 dengan
sendirinya, tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kerentanan
genetik dari diabetes tipe 1, dan kerentanan genetik ini ada pada
individu dengan antigen tipe HLA.
b. Faktor-fakror imunologi
Terdapat reaksi autoimun yang merupakan reaksi abnormal di mana
antibodi secara langsung terarah pada jaringan manusia normal
dengan bereaksi terhadap jaringan yang dianggap sebagai benda
asing yaitu autoantibodi terhadap sel pulau Langerhans dan insulin
endogen.
c. Faktor lingkungan
Toksin atau virus tertentu yang dapat memicu proses autoimun yang
menimbulkan destruksi sel beta
2. Diabetes Tipe 2
Mekanisme pasti yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan
sekresi insulin pada diabetes tipe 2 mash belum jelas. Faktor genetik
berperan dalam perkembangan resistensi insulin.
Faktor-faktor resiko :
a. Usia
b. Obesitas
c. Riwayat keluarga

C. Klasifikasi
a. Klasifikasi Klinis :
1) DM
Tipe I: IDDM
Disebabkan oleh destruksi sel beta pulau Langerhans akibat proses
autoimun
 Tipe II : NIDDM
Disebabkan oleh kegagalan relatif sel beta dan resistensi
insulin, Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insuin
untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk
menghambat produksi glukosa oleh hati :
Tipe Il dengan obesitas
Tipe Il tapa obesitas
2) Gangguan toleransi glukosa
3) Diabetes kehamilan
b. Klasifikasi resiko statistik :
1) Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa
2) Berpotensi menderita kelainan glukosa
Gangren kaki diabetic dibagi menjadi enam tingkatan, yaitu :
Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan
Disertai kelainan bentuk kaki seperti “claw,callus”
Derajat 1 : Ulkus superfisial terdapat pada kulit.
Derajat 2 : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
Derajat 3 : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
Derajat 4 : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa
Selulitis
Derajat 5 : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.
D. Manifestasi Klinis
Menurut Febrinasari et al (2020), manifestasi diabetes melitus adalah :
1. Poliuria (sering kencing)
2. Polidipsia (sering merasa haus)
3. Polifagia (sering merasa lapar)
4. Penurunan berat badan yang tidak di ketahui penyebabnya.
Selain hal-hal tersebut, gejala lain adalah :
1. Mengeluh lemah dan kurang energi
2. Kesemutan di tangan atau kaki
3. Mudah terkena infeksi bakteri atau jamur
4. Gatal
5. Mata kabur
6. Penyembuhan luka yang lama.
 Manifestasi klinis diabetes melitus menurut (Riyadi, 2011) adalah
1. Tipe IDDM seperti:
a. Poliuria, polipagia, polidipsia, BB menurun, lemah, dan somnolen
berlangsung beberapa hari atau minggu.
b. Ketoasidosis dan dapat meninggal jika tidak segera ditangani.
c. Biasanya memerlukan terapi insulin untuk mengontrol karbohidrat.
2. Tipe NIIDM seperti:
a. Jarang menunjukkan gejala klinis
b. Diagnosis didasarkan pada tes darah laboratorium dan tes toleransi
glukosa.
c. Hiperglikemia berat, poliuria, poliuria, kelemahan dan kelesuan.
d. Jarang menderita ketoasidosis.

E. Patofisiologi dan pathway

Pada diabetes tipe 2 tedapat dua masala utama yang berhubungan
dengan insulin yaitu: resistensi dan gangguan sekresi insulin. Kedua
masalah inilah yang menyebabkan GLUT dalam darah aktif (Bruner &
Suddarth, 2015). Glukose Transporter (GLUT) yang merupakan senyawa
asam amino yang terdapat di dalam berbagai sel yang berperan dalam proses
metabolisme glukosa. Insulin mempunyai tugas yang sangat penting pada
berbagai proses metabolisme dalam tubuh terutama pada metabolisme
karbohidrat. Hormon in sangat berperan dalam proses utilisasi glukosa oleh
hampir seluruh jaringan tubuh, terutama pada otot, lemak dan hepar. Pada
jaringan perifer seperti jaringan otot dan lemak, insulin berikatan dengan
sejenis reseptor (insulin receptor substrate) yang terdapat pada membrane
sel tersebut. Ikatan antara insulin dan reseptor akan menghasilkan semacam
sinyal yang berguna bagi proses metabolisme glukosa di dalam sel otot dan
lemak, meskipun mekanisme kerja yang sesungguhnya belum begitu jelas.
Setelah berikatan, transduksinya berperan dalam meningkatkan kuantitas
GLUT-4 (Manaf A, 2010). Proses sintesis dan transaksi GLUT-4 inilah
yang bekerja memasukkan glukosa dari ekstra ke intrasel untuk selanjutnya
mengalami metabolisme. Untuk menghasilkan suatu proses metabolisme
glukosa normal, slain diperlukan mekanisme serta dinamika sekresi yang
normal, dibutuhkan pula aksi insulin yang berlangsung normal. Rendahnya
sensitivitas atau tingginya resistensi jaringan tubuh terhadap insulin
merupakan salah satu faktor etiologi terjadinya diabetes, khususnya
diabetes melitus tipe 2 (Manaf A, 2010).
Diabetes melitus tipe 2 terjadi karena sebetulnya insulin tersedia,
tetapi tidak bekerja dengan baik dimana insulin yang ada tidak mampu
memasukkan glukosa dari peredaran darah untuk ke dalam sel-sel tubuh
yang memerlukannya sehingga glukosa dalam darah tetap tinggi yang
menyebabkan terjadinya hiperglikemia (Soegondo, 2010).
Hiperglikemia terjadi bukan hanya disebabkan oleh gangguan sekresi
insulin (defisiensi insulin), tapi pada sat bersamaan juga terjadi rendahnya
respons jaringan tubuh terhadap insulin (resistensi insulin). Defisiensi dan
resistensi insulin ini akan memicu sekresi hormon glukagon dan epinefrin.
Glukagon hanya bekerja di hati. Glukagon mula-mula meningkatkan
glikogenolisis yaitu pemecahan glikogen menjadi glukosa dan kemudian
meningkatkan glukoneogenesis yaitu pembentukan karbohidrat ole protein
dan beberapa zat lainnya ole hati. Epinefrin selain meningkatkan
glikogenolisis dan glukoneogenesis di hati juga menyebabkan lipolisis di
jaringan lemak serta glikogenolisis dan proteolisis di otot. Gliserol, hasil
lipolisis, serta asam amino (alanin dan aspartat) merupakan bahan baku
glukoneogenesis hati.
Faktor atau pengaruh lingkungan seperti gaya hidup atau obesitas
akan mempercepat progresivitas perjalanan penyakit. Gangguan
metabolisme glukosa akan berlanjut pada gangguan metabolisme lemak dan
protein serta proses kerusakan berbagai jaringan tubuh (Manaf A, 2010).

Phatway :
F. Komplikasi
Komplikasi diabetes melitus sangat mungkin terjadi dan bisa
menyerang seluruh organ tubuh. Apabila kadar gula darah tidak
dikendalikan maka akan terjadi komplikasi baik jangka pendek (akut)
maupun jangka panjang (kronis). Menurut Febrinasari et al (2020)
komplikasi diabetes melitus ada 2 (dua) yaitu
1. Komplikasi diabetes melitus akut
Komplikasi diabetes akut dapat disebabkan oleh dua hal, yaitu naik
turunnya Kadar gula darah secara drastiS. Keadaan in1 membutunkan
perhatian medis segera, karena jika terlambat dapat menyebabkan
hilangnya kesadaran, kejang dan kematian. Terdapat 3 macam
komplikasi diabetes melitus akut:
a. Hipoglikemia
Hipoglikemia merupakan kondisi dimana turunnya kadar
gula daran secara drastis akibat terlalu banvak insulin dalam tubuh.
terlalu banyak mengonsumsi obat penurun gula darah, atau
terlambat makan. Gejala berupa penglihatan kabur, detak jantung
cepat, sakit kepala, gemetar, berkeringat dingin dan pusing. Kadar
gula darah yang terlalu rendah dapat menyebabkan pingsan, kejang,
bahkan koma.
b. Ketosiadosis diabetik (KAD)
Ketosiadosis diabetik merupakan keadaan darurat medis
yang disebabkan oleh kadar gula darah yang unggl. Ini merupakan
komplikasi penyakit diabetes yang terjadi ketika tubuh tidak dapat
menggunakan gula atau glukosa sebagai sumber bahan bakar,
sehingga tubuh mengolah lemak dan menghasilkan keton sebagai
sumber energi. Jika tidak segera mencari pertolongan medis,
Kondisi ini dapat menyebabkan penumpukan asam yang berbahaya
di dalam darah, sehingga dapat menyebabkan dehidrasi, koma, sesak
napas, bahkan kematian.
c. Hyperosmolar hyperglycemic state (HHS)
Situasi ini juga merupakan salah satu situasi darurat, dan tingkat
Situasi ini juga merupakan salah satu situasi dimana angka kematian
mencapai 20%. Terjadinya HHS disebabkan oleh peningkatan
mortalitas sebesar 20%. HHS terjadi karena lonjakan kadar glukosa
darah yang sangat tinggi selama periode waktu tertentu. Gejala HHS
ditandai dengan rasa haus, kejang, kelemahan dan gangguan
kesadaran yang menyebabkan koma. Selain itu, penyakit diabetes
yang tidak terkontrol juga dapat menyebabkan komplikasi serius
lainnya yaitu hiperglikemia non ketosis dan sindrom hiperglikemia.
Komplikasi akut diabetes adalah kondisi medis serius yang
memerlukan perawatan dan pemantauan oleh dokter di rumah sakit.
2. Komplikasi diabetes melitus kronis
Seringkali komplikasi jangka panjang secara bertahap terjadi saat
diabetes tidak terkontrol dengan baik. Tinggi kadar gula darah yang
tidak terkontrol dari waktu ke waktu akan menyebabkan kerusakan
serius pada semua organ tubuh Beberapa komplikasi jangka panjang
pada penyakit diabetes melitus menurut Febrinasari et al., 2020 yaitu:
a. Gangguan pada mata (retinopati diabetik)
Tingginya kadar gula darah bisa membahayakan pembuluh darah di
retina vang berpotensial menyebabkan kebutaan. Kerusakan
pembuluh darah di mata juga meningkatkan risiko gangguan
penglihatan, seperti katarak dan glaukoma. Deteksi din dan
pengobatan retinopati dapat dicegah atau ditunda secepat mungkin
kebutaan. Dorong penderita diabetes menjalani pemeriksaan mata
secara teratur.
b. Kerusakan ginjal (nefropati diabetik)
Kerusakan ginjal yang disebabkan oleh DM disebut dengan
nefropati diabetik. Situasi ini bisa menyebabkan gagal ginjal dan
bahkan bias mengakibatkan kematian jika tidak ditangani dengan
baik. Saat terjadi gagal ginjal, pasien harus melakukan dialisis rutin
atau transplantasi ginjal. Dikatakan bahwa diabetes adalah silent
killer, karena biasanya tidak menimbulkan gejala khas pada tahap
awal. Namun, pada stadium lanjut, gejala seperti anemia, kelelahan,
pembengkakan pada kaki, dan gangguan elektrolit dapat terjadi.
Diagnosis dini, kontrol gula darah dan tekanan darah, manajemen
pengobatan pada tahap awal kerusakan ginjal, dan membatasi
asupan protein adalah cara yang bisa dilakukan dalam menghambat
perkembangan diabetes yang menyebabkan gagal ginjal.
c. Kerusakan saraf (neuropati diabetik)
Diabetes juga dapat merusa pembuluh darah dan saraf, terutama
saraf di Kaki. Kondisi ini disebut neuropati diabetes. in1 Karena
sarat mengalami kerusakan baik secara langsung akibat tingginya
gula darah, maupun karena penurunan aliran darah menuju saraf.
Rusaknya saraf dapat menyebabkan gangguan sensorik dengan
gelaja berupa mati rasa, kesemutan, dan nyeri. Kerusakan saraf juga
bisa mempengaruhi saluran pencernaan (gastroparesis). Gejalanya
berupa mual, muntah dan cepat merasa kenyang saat makan. Pada
pria, komplikasi diabetes bias menyebabkan disfungsi ereksi atau
impotensi. Komplikasi ini dapat dicegah dan penundaan hanya bila
diabetes terdeteksi sejak dini agar Kadar gula darah bisa terkontrol
melalui pola makan dan gaya hidup sehat dan minum obat yang
sesuai rekomendasi dokter.
 d. Masalah kaki dan kulit
Komplikasi yang juga sangat umum adalah masalah kulit dan luka
pada Kaki yang sulilt sembuh. ini karena kerusakan pembuluh darah
dan saraf serta aliran darah kaki yang sangat terbatas. Gula darah
yang tinggi bisa mempermudah bakteri dan jamur berkembang biak.
Selain itu, akibat diabetes, kemampuan tubuh untuk menyembuhkan
dirinya sendiri juga berkurang. Jika tidak dirawat dengan baik, kaki
penderita diabetes berisiko mengalami cedera dan infeksi, yang
dapat menyebabkan gangren dan ulkus diabetes. Perawatan luka di
kaki penderita diabetes adalah dengan memberi antibiotik,
perawatan luka yang baik, hingga dapat diamputasi jika jaringan
rusak ini sudah parah.
e. Penyakit kardiovaskular
Kadar gula darah yang tinggi bisa menyebabkan rusaknya pembuluh
darah schingga seluruh sirkulasi darah tersumbat termasuk jantung.
Komplikasi vang menyerang jantung dan pembuluh darah yaitu
penyakit jantung, stroke, serangan jantung dan penyempitan arteri
(aterosklerosis).

G. Penatalaksanaan
Menurut Putra, I. W. A., & Berawi (2015) penatalaksanaan diabetes melitus
dikenal dengan 4 pilar penting dalam mengontrol perjalanan penyakit dan
komplikasi. Empat pilar tersebut adalah:
1. Edukasi
Edukasi yang diberikan adalah pahami perjalanan penyakitnya,
pentingnya pengendalian penyakit, komplikasi dan resikonya,
pentingnya intervensi bat dan pemantauan glukosa darah, bagaimana
menangani hipoglikemia, kebutuhan latihan fisik teratur, dan metode
menggunakan fasilitas kesehatan. Mendidik pasien bertujuan agar
pasien bisa mengontrol gula darah dan kurangi komplikasi serta
meningkatkan keterampilan perawatan diri sendirian. Diabetes tipe 2
biasanya terjadi pada saat gaya hidup dan perilaku terbentuk kuat.
Petugas kesehatan mendampingi pasien dan memberikan pendidikan
dalam upaya meningkatkan motivasi dan perubahan perilaku. Tujuan
jangka panjang yang ingin dicapai dengan memberikan edukasi antara
lain: Penderita diabetes bisa hidup lebih lama dalam kebahagiaan karena
kualitas hidup sudah menjadi kebutuhan seseorang, membantu penderita
diabetes bisa merawat diri sendiri sehingga kemungkinan komplikasi
dapat dikurangi, kselain itu jumlah hari sakit bias ditekan, meningkatkan
perkembangan penderita diabetes, sehingga bias berfungsi normal dan
manfaatkan sebaik-baiknya.
 2. Terapi nutrisi
Perencanaan makan yang bagus merupakan bagian penting dari
Manajemen diabetes yang komprehensif. Diet keseimbangan akan
mengurangi beban kerja insulin dengan meniadakan pekerjaan insulin
dalam mengubah gula menjadi glikogen. Keberhasilan terapi in
melibatkan dokter, perawat, ahli gizi, pasien itu sendiri dan keluarganya.
Intervensi nutrisi bertujuan untuk menurunkan berat badan dan
memperbaiki gula darah dan lipid darah pada pasien diabetes yang
kegemukan dan menderita morbiditas. Penderita diabetes dan
kegemukan akan memiliki resiko yang lebih tinggi daripada mereka
yang hanya kegemukan.
3. Aktifitas fisik
Kegiatan fisik setiap hari latihan fisik teratur (3-4 kali seminggu
sekitar 30 menit), adalah salah satu pilar pengelolaan DMT2. Aktivitas
sehari-hari seperti berjalan kaki ke pasar, naik turn tangga, dan berkebun
tetap harus dilakukan untuk menjaga kesehatan, menurunkan berat
badan, dan memperbaiki sensitivitas insulin. Latihan fisik dianjurkan
yaitu berupa senam aerobik seperti jalan kaki, bersepeda, jogging, dan
berenang. sebaiknya latihan fisik disesuaikan dengan umur dan status
kesegaran. Bagi mereka yang relatif shat, dapat meningkatkan intensitas
latihan fisik, dan mereka yang mengalami komplikasi diabetes dapat
dikurangi.
4. Farmakologi
Terapi farmakologi diberikan bersamaan dengan diet dan latihan fisik
(gaya hidup sehat). Pengobatan termasuk dari obat-obatan oral dan
suntikan.

H. Pemeriksaan penunjang
1. Kadar glukosa darah
a. Kadar Glukosa darah sewaktu (mg/dl) menurut Nurarif & Kusuma
(2015)
Tabel 2.1: kadar glukosa darah sewaktu
Kadar Glukosa DM Belum pasti DM
darah sewaktu
Plasma vena ˃200 100-200
Darah kapiler ˃200 80-100

b. Kadar glukosa darah puasa (mg/dl) menurut Nurarif & Kusuma

(2015)
Tabel 2.2: kadar darah puasa
Kadar darah glukosa DM Belum pasti DM
puasa
Plasma vena ˃120 110-120
 Darah kapiler ˃110 90-110

2. Kriteria diagnostic WHO untuk diabetes melitus pada sedikitnya 2 kali

pemeriksaan
a. Glukosa plasma sewaktu ˃200 mg/dl (11,1 mmol/L)
b. Glukosa plasma puasa ˃140 mg/dl (7,8mmol/L)
c. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah
mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) ˃200
mg/dl)
3. Tes Laboratorium DM
Jenis tes pada pasien DM dapat berupa tes saring, tes diagnostik, tes
pemantauan terapi dan tes untuk mendeteksi komplikasi.

I. Intervensi

No Diagnosa Keperawatan Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)

1 Resiko ketidakstabilan h/d Setelah di Manajemen

kadar glukosa darah lakukan tindakan hiperglikemia
keperawatan, Observasi :
Definisi : tingkat keletihan 1. Identifikasi
Resiko terhadap variasi teratasi dengan kemungkinan
kadar glukosa darah dari kriteria hasil : penyebab
rentang normal -Mual berkurang hiperglikemia
-Perubahan status 2. Identifikasi
Faktor Risiko : mental membaik situasi yang
a. Kurang terpapar -Peningkatan menyebabkan
informasi tentang kadar glukosa kebutuhan
manajemen diabetes darah membaik insulin
b. Ketidaktepatan -Kelemahan meningkat
pemantauan glukosa berkurang Mis : Penyakit
darah -Pusing kambuhan
c. Kurang patuh pada berkurang 3. Monitor kadar
rencana manajemen glukosa darah
diabetes jika perlu
d. Penambahan berat 4. Monitor intake
badan dan output
cairan

Terapeutik :
1. Berikan asupan
cairan oral
2. Konsultasi
dengan medis
jika tanda dan
gejala
hiperglikemia
 tetap ada atau
buruk

Edukasi :
1. Anjurkan
menghindari
olahraga saat
kadar glukosa
darah lebih dari
250 mg/dl
2. Anjurkan
monitor kadar
glukosa darah
secara mandiri
3. Anjurkan
kepatuhan
terhadap diet
dan olahraga
4. Ajarkan
pengelolaan
diabetes, Mis :
penggunaan
insulin, obat
oral

Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian
insulin, jika
perlu
2 Defisit Nutrisi b/d Setelah dilakukan Manajemen Nutri :
ketidakmampuan menelan tindakan Observasi :
makanan keperawatan, 1. Identifikasi
status nutrisi status nutrisi
Definisi : teratasi dengan 2. Identifikasi
Asupan nutrisi tidak cukup kriteria hasil : alergi dan
untuk memenuhi kebutuhan -Porsi makanan intoleransi
metabolisme yang dihabiskan makanan
meningkat 3. Identifikasi
Penyebab : -Kekuatan makanan yang
Ketidakmampuan menelan disukai
mengabsorbsi nutrient meningkat 4. Identifikasi
-Perasaan kebutuhan
Tanda Mayor : kenyang menurun kalori dan jenis
a. Berat badan menurun -Sariawan nutrient
minimal 10% di menurun 5. Monitor asupan
bawah rentang ideal -Diare menurun makanan
-Nafsu makan 6. Monitor berat
Gejala minor : membaik badan
a. Cepat kenyang -Berat badan
setelah makan membaik Terapeutik :
b. Kram / nyeri -Membran 1. Fasilitasi
abdomen mukosa membaik menentukan
c. Nafsu makan program diet
menurun 2. Sajikan
makanan secara
Tanda minor: menarik dan
a. Bising usus suhu yang
hiperaktif sesuai
b. Membran mukosa 3. Berikan
pucat makanan yang
c. Serum albumin turun tinggi kalori dan
d. Rambut rontok protein
berlebihan 4. Berikan
suplemen
makanan, jika
perlu

Edukasi :
1. Ajarkan diet
yang di
programkan

Kolaborasi :
1. Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori
dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan, jika
perlu
3 Defisit pengetahuan Setelah Edukasi Kesehatan
berhubungan dengan dilakukan Observasi :
tingkat pengetahuan tindakan 1. Identifikasi
keperawatan, kesiapan dan
Definisi : diharapkan kemampuan
Ketiadaan atau kurangnya tingkat menerima
informasi kognitif yang pengetahuan informasi
berkaitan dengan topik meningkat 2. Identifikasi
tertentu. dengan kriteria faktor-faktor
hasil : yang dapat
Penyebab : -Perilaku sesuai meningkatkan
a. Keteratasan kognitif anjuran dan
b. Gangguan fungsi meningkat menurunkan
kognitif -Kemampuan motivasi
c. Kekeliruan mengikuti menjelaskan perilaku hidup
anjuran pengetahuan bersih dan
d. Kurang terpapar tentang suatu sehat
informasi topik meningkat
e. Kurang mampu -Perilaku sesuai Terapeutik :
mengingat dengan 1. Sediakan
pengetahuan materi dan
Tanda Mayor : meningkat media
a. Menanyakan masalah -Pertanyaan Pendidikan
yang di hadapi tentang masalah kesehatan
yang dihadapi 2. Berikan
Gejala mayor : menurun kesempatan
a. Menunjukkan -Persepsi yang untuk bertanya
perilaku tidak sesuai keliru terhadap
anjuran masalah Edukasi :Jelaskan
b. Menunjukkan menurun factor resiko yang
persepsi yang keliru -Perilaku dapat mempengaruhi
terhadap masalah membaik kesehatan
1. Ajarkan
Gejala minor : perilaku hidup
a. Menjalani bersih dan
pemeriksaan yang sehat.
tidak tepat
b. Menunjukkan
perilaku berlebihan
(mis apatis,
bermusuhan)
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

PENGKAJIAN DATA DASAR

DAN FOKUS

Tanggal Masuk RS : 15 september 20 22 No. reg : 162087

Tanggal Pengkajian : 16 september 20 22

Ruangan / Kelas : sekartaji

No. Kamar : II
Diagnosa Medis : DM +S e lu lit is pe d is d e xt ra

I. IDENTITAS
A. Nama : Ny.Tutik
B. Umur : 57 tahun
C. Jenis Kelamin : Perempuan
D. Status Pernikahan : Sudah menikah
E. Agama : Islam
F. Suku / Bangsa : Jawa/indo nesia
G. Bahasa : Jawa
H. Pendidikan : SMP
I. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
J. Alamat : NGRONGGO,KEDIRI
K. No HP yg mudah dihubungi : 085784283314
L. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

ASKEP KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
A. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit
1. Alasan Masuk Rumah Sakit
Px mengatakan badannya lemas kurang lebih 2 hari pusing,terdapat luka di kaki kanan
kurang lebih 20 hari dan tampak bengkak dan nyeri
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Nyeri pada area luka
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 15/09/2022 jam 11.30 px datang di IGD RSUD Gambiran kediri dengan keluhan
badannya lemas, Nyeri pada kaki kanan dan di IGD di lakukan observasi pada jam 16.00 px di
pindahkan ke ruangan sekartaji untuk dilakukan tindakan keperawatan lebih lanjut
B. Riwayat Kesehatan Yang Lalu (berhubungan dengan penyakit saat ini)
Px telah mengetahui bahwa dirinya menderita penyakit DM namun belum pernah sampai
mengalami luka separah ini
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Di keluarga px, ada yang memiliki riwayat penyakit DM yaitu ayahnya
`

III. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

A. Pola Tidur / Istirahat

1. Lama Tidur Siang ± Jam .............3................. Siang ± Jam ..............2.................

Malam ± Jam...........8................. Malam ± Jam ............8.................

2. Masalah Tidur Tidak ada.................................. Tidak ada.............................

3. Hal-hal yang
mempermudah tidur Suasana tenang........................... Suasana tenang............................

4. Hal-hal yang
mempermudah pasien
terbangun Suasana gaduh Suasana gaduh.............................
.................................................. ...................................................
.................................................. ...................................................
.................................................. ...................................................
.................................................. ...................................................
STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG
ASKEP KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
 .................................................. ...................................................
.................................................. ...................................................
..................................................

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

ASKEP KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
 SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

B. Pola Tidur / Istirahat

1. B A B .................................................. ..................................................
- Warna Kuning keclokatan...................... Coklat kekuningan.....................
- Bau Khas ................................... Khas ..................................
- Konsistensi Padat ......................................... Padat .........................................
- Frekwensi 1 x sehari................................... 1x/hari ..............................
- Masalah Tidak ada ................................. Tidak ada....................................
- Upaya mengatasi Spontan / Kateter Spontan / Kateter
- BAK .................................................. ..................................................
- Warna Kuning .................................... Kuning .......................................
- Bau Khas ....................................... Khas............................................
- Jumlah Tidak terkaji ........................... Kurang lebih 1500/hari..............
- Frekwensi 4-5x/hari ................................. Tidak terkaji..............................
- Masalah Tidak ada............................... Tidak ada....................................
- Upaya mengatasi Tidak ada.................................... Tidak ada ..................................

C. Pola Makan dan Minum Oral / Enteral / Parenteral Oral / Enteral / Parenteral
1. Makan .................................................. ..................................................
- Frekwensi 3x/hari...................................... 3x/hari.......................................
- jumlah ......................................... Porsi ..........................................Porsi
- Jenis Nasi dan lauk............................. Bubur .........................................
- Diit Tidak ada............................... .....................…-..........................
- Pantangan Tidak ada .............................. Makanan yang tinggi gula..........
- Yang Disukai Semua ................................... Tidak terkaji .........................
- Yang Tdk disukai Tidak ada............................ Tidak ada ................................
- Alergi Tidak ada ............................ Tidak ada ................................
- Masalah makan Tidak ada ............................ Tidak ada ................................
- Upaya mengatasi Tidak ada ............................... Tidak ada ................................

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

ASKEP KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
 SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

2. Minum
- Frekwensi
Sering 7-8 gelas/hari................. 3-4 gelas/hari..........................
- Jumlah
...................…-........................cc ....................…-....................... cc
- Jenis
Air putih .................................... Air putih,teh rendah gula .........
- Diit
Rendah gula .......................... Rendah gula .........................
- Pantangan
Tinggi gula................................ Tinggi gula...............................
- Yang Disukai
Air putih................................ Air putih ..................................
- Yang Tdk disukai
Tidak ada ................. Tidak ada ..............................
- Alergi
Tidak ada ........................... Tidak ada..................................
- Masalah minum
Tidak ada .............................. Tidak ada ..................................
- Upaya mengatasi
Tidak ada ................................. Tidak ada .................................

D. Kebersihan diri:
1. Mandi
2x/hari........................................ 1x/hari di lap oleh keluarga.......
2. Keramas
3x/minggu................................. Tidak keramas........................
3. Pemeliharaan gigi dan
2x/hari.................................... Tidak merawat.....................
mulut
4. Pemeliharaan kuku
1x/minggu.................................. Tidak memotong kuku................
5. Ganti pakaian
2x/hari......................................... 2x/hari......................................
.

E. Pola Kegiatan / Aktifitas

Dapat beraktifitas dengan
Lain mudah.................................
..................................................
..................................................
..................................................
F. Kebiasaan
1. Merokok Tidak ...................................
2. Alkohol Tidak ...................................
3. Jamu, dll Tidak .........................................
ADL di bantu, aktivitas sedikit
terganggu px lemas..............
..................................................
..................................................
..................................................
Tidak ....................................
Tidak .....................................
Tidak ...................................

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

ASKEP KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
IV. DATA PSIKO SOSIAL
A. Pola Komunikasi
Px mampu berkomunikasi dengan
baik.............................................................................................
B. Orang yang paling dekat dengan klien
Suami .....................................................................................................................................
C. Rekreasi
1. Hobby
Tidak terkaji ..............................................................................................................................
2. Penggunaan Waktu Senggang
Menonton TV............................................................................................................................
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit
Px tidak dapat beraktifitas seperti biasa....................................................................................
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial
Baik , px dapat berinteraksi dengan orang lain secara baik ............................................................
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan
Suami px....................................................................................................................................

V. KONSEP DIRI
A. Gambaran Diri (Tentang kondisi fisik)
Px tampak lemas, dan terbaring di tempat tidur.......................................................................
B. Peran (Dalam Keluarga dan Kelompok sosial)
Px sebagai ibu .........................................................................................................................
C. Ideal Diri (Keinginan diri / Harapan)
Px ingin cepat sembuh dan dapat pulang .........................................................................
D. Identitas Diri (Kepuasan terhadap gender)
Px dapat menyebutkan nama,alamat, dan keluhan dll....................................................................
E. Harga Diri (Persepsi Diri terhadap penilaian orang lain)
Px tampak menerima kondisinya sekarang.............................................................................

VI. DATA SPIRITUAL

A. Ketaatan Beribadah
Px tidak beribadah selama di rawat di RS..................................................................................
B. Keyakinan Terhadap Sehat / Sakit
Px yakin akan sembuh dan dapat sehat kembali....................................................................
C. Keyakinan Terhadap Penyembuhan

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

ASKEP KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Px yakin akan sembuh dengan penyakit yang di deritanya sekarang............................

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

ASKEP KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum / Keadaan Umum
K/u px tampak lemah, GCS 4-5-6, terdapat luka,px tampak pucat...........................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
B. Tanda – tanda vital
Suhu Tubuh :37℃ ............................... Nadi :88x1menit .................................
Tekanan darah :110/70 .......................... Respirasi :19x1menit................................
Tinggi Badan : ..............…-......................... Berat Badan :57kg...........................................
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Bulat , normal .................................................................................
- Ubun-ubun : ................................…-.......................................................................
- Kulit kepala: :Agak Kotor ........................................................................................
b. Rambut : ..........................................................................................................
- Penyebaran dan keadaan rambut
Merata .............................................................................................................................
- Bau : A p e k ..........................................................................................
- Warna : H i t a m ...........................................................................................
c. Wajah
- Warna Kulit wajah: S a w o m a t a n g .................................................................
- Struktur Wajah :Si m e t r i s ..........................................................................................
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan
Lengkap , simetris ...........................................................................................................
b. Kelopak Mata (Palpebra)
Normal , tidak ada benjolan .............................................................................................
c. Konjuctiva dan sklera
Anemis ............................................................................................................................
d. Pupil
Normal /Iisokor...............................................................................................................
e. Kornea dan iris
Simetris sinistra dan dextra .........................................................................................

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

ASKEP KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
 f. Ketajaman penglihatan/visus
Normal .............................................................................................................................
g. Palpasi bola mata
.................................................…-.........................................................................................
h. Data lain
..................................................…-.......................................................................................
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi
Simetris
.............................................................................................................................................
b. Lubang Hidung
Bersih / simetris ...............................................................................................................
c. Pernafasan Cuping hidung
Tidak ada pernafasan cuping hidung................................................................................
d. Palpasi sinus
........................................................…-..................................................................................
4. Telinga
a. Bentuk telinga :simetris .....................................................................................
- Ukuran telinga :sedang ......................................................................................
- Ketegangan telinga : sedang .............................................................................................
b. Lubang telinga
normal......................................................................................................................................
.......
c. Ketajaman pendengaran
Normal kanan & kiri.......................................................................................................
d. Membran Timpani
.........................................................…-.................................................................................
e. Palpasi Mastoid
...........................................................…-...............................................................................
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir
Normal , agak kering .......................................................................................................
b. Keadaan gusi dan gigi
Normal , agak kotor ........................................................................................................
c. Keadaan lidah
Bersih ..............................................................................................................................

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

ASKEP KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
d. Orofarings
Tidak terkaji ............................................................................................................................

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

ASKEP KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
 6. Leher
a. Posisi trakhea :simetris ..........................................................................................
b. Tiroid :tidak ada pembesaran .....................................................................
c. Suara :normal ............................................................................................
d. Kelenjar Lymphe :tidak ada pembesaran ......................................................................
e. Vena jugularis :tidak ada pembesaran ......................................................................

D. Pemeriksaan Integumen (Kulit)

1. Kebersihan : b e r s i h .........................................................................................
2. Warna : s a w o m a t a n g ...........................................................................
3. Turgor : n o r m a l C R T < 2 d e t i k ...........................................................
4. Tekstur : n o r m a l ....................................................................................…
5. Kelembaban : l e m b a b .......................................................................................
6. Kelainan pada kulit : t e r d a p a t l u k a / g a n g r e n p a d a p u n g g u n g k a k i s e b e l a h
k a n a n .................

E. Pemeriksaan payudara dan ketiak (axila)

1. Ukuran, bentuk dan kesemetrisan payudara
Normal , bulat , simetris......................................................................................................
2. Warna payudara dan areola
Coklat ...............................................................................................................................
3. Kelainan-kelainan payudara dan putting
Tidak ada .............................................................................................................................
4. Axila dan clavicula
Normal .................................................................................................................................

F. Pemeriksaan Thorak / dada

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak :normal .................................................................................................
b. Pernafasan
- Frekwensi :normal .....................................................................................................
- Irama :regular ....................................................................................................
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas
Tidak ada ......................................................................................................................

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

ASKEP KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara (vocal fremitus)
Kanan & kiri gerakan sama ........................................................................................
b. Perkusi
Sonor ...........................................................................................................................
c. Auskultasi
- Suara Nafas
Vesikuler .......................................................................................................................
- Suara Ucapan
Tidak terkaji ..............................................................................................................
- Suara Tambahan
Tidak terkaji ...................................................................................................................
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi
ICS 2 : normal ...................................................................................................
Ictus cordis : normal .....................................................................................................
b. Perkusi
- Batas-batas jantung
Batas kanan atas :ICS II sternalis dextra .........................................................
Batas Kiri atas :ICS II sternalis sinistra ......................................................
Batah kanan bawah :ICS IV lineasternalis dextra ...............................................
Batas kiri bawah :ICS V midelavikula sinistra .............................................
c. Auskultasi
- Bunyi jantung I
Katub Mitral :Lup ....................................................................................
KatubTrikuspid :Lup ...................................................................................
- Bunyi jantung II
Katub Aorta : Dup........................................................................................
Katub Pulmunal : Dup.........................................................................................
- Bunyi jantung Tambahan : tidak ada ......................................................
- Bising / Murmur : tidak ada ............................. ........................
- Frekwensi denyut jantung : n o r m a l ....................................................................

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

ASKEP KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
G. Pemeriksaan Abdomen
1. Inspeksi
a. Bentuk abdomen: n o r m a l , s i m e t r i s ..................................................................
b. Benjolan / Massa:tidak ada benjolan ..............................................................................
c. Bayangan pembuluh darah pada abdomen:
Tidak nampak..................................................................................................................
d. Kelainan : Sikatrik / Striae / Linea
2. Auskultasi
a. Peristaltik Usus: 16x/menit:................................................................................................
b. Pembuluh darah Abdomen: *Bruit / Venous hum / Friction Rub
3. Palpasi
a. Tanda nyeri tekan :tidak ada nyeri tekan .......................................................................
b. Benjolan / massa :tidak ada benjolan ......................................................................….
c. Tanda-tanda ascites :tidak ada tanda-tanda ascietes .......................................................
d. Hepar :tidak ada pembesaran ...................................................................
e. Lien :tidak ada pembesaran .............................................................
f. Titik Mc. Burne :normal ..........................................................................................
4. Perkusi
a. Suara Abdomen
Tympani .............................................................................................................................
b. Pemeriksaan Ascites
Tidak ada ascites .............................................................................................................
H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
Normal tidak ada kelainan...............................................................................................
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus
Tidak ada kelainan.............................................................................................................
b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum
Normal tidak ada kelainan..................................................................................................

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

ASKEP KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
I. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstrimitas)
1. Kesimetrisan Otot
Simetris .................................................................................................................................
2. Pemeriksaan Oedem
Oedem pada ekstremitas bawah
.............................................................................................
3. Kekuatan Otot 5 5
..................................5....5...........................................................................................................
4. Akral dan CRT
.................................................................................................................................................
5. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku
Punggung kaki sebelah kanan terdapat luka/ gangren,oedem +,keadaan luka : luka tampak
basah,luka tampak kemerahan ...................................................................................

J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran secara kualitatif/ kuantitatif (GCS)
4,5,6.......................................................................................................................................
2. Tanda – tanda rangsangan otak (meningeal sign)
Tidak ada .....................................................................................................................
3. Syaraf otak (Nervus cranialis)
Tidak ada gangguan ...........................................................................................................
4. Fungsi Motorik :
Px lemas ............................................................................................................................
5. Fungsi Sensorik :
Berfungsi dengan baik ........................................................................................................
6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis
Tidak terkaji..................................................................................................................
b. Refleks Patologis
Tidak terkaji ...................…................................................................................................

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

ASKEP KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
K. Pemeriksaan Status Mental
1. Kondisi Emosi / Perasaan
Stabil ...................................................................................................................................
2. Orientasi
Baik ......................................................................................................................................
3. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan)
Px mampu segera sembuh dari penyakitnya .....................................................................
4. Motivasi (Kemauan)
Px ingin segera sembuh dari penyakitnya .........................................................................
5. Persepsi
Baik ..................................................................................................................................

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

ASKEP KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

I. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis

A. Laboratorium
Terlampir ....................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
B. Rontgen
Tidak ada ..................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
C. ECG
Tidak ada .....................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
D. USG
Tidak ada .................................................................................................................................…
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
E. Lain-lain
Pemeriksaan GDA : tgl 15/09/22 = 344 mg/dl
Tgl 17/09/22 = 101 mg/dl

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

ASKEP KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
 PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

TANGGAL/
RESEP DOKTER GOLONGAN FUNGSI
JAM

15/09/23 Cairan infus pz 14 tpm Cairan kristaloid Pemberian cairan infus

untuk mencegah
timbulnya keadaan
gangguan elektrolit yang
di akibatkan oleh
peningkatan gula darah
tersebut dan juga
dehidrasi
Inj nurmalog 3x 18 unit Anti diabetes Untuk memelihara kadar
Inj santagenik gula darah dan
keseimbangan gula darah

Inj levemir 0-0-18 unit Anti diabetes Mengontrol gula darah

pada pasien diabetes

Inj ceftriaxon 2x1 gr cephalosporin Obat ini bekerja dengan

cara membunuh dan
mengambat pertumbuhan
penyebab infeksi di
dalam tubuh.
clindamycin 3x 1/oral Antibiotik Mengatasi berbagai
penyakit akibat infeksi
bakteri

MAHASISWA

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

ASKEP KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
 NIM.

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

ASKEP KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
 DIAGNOSA KEPERAWATAN KE 1
(*AKTUAL / RESIKO / PROMKES)

Nama pasien : Ny. Tut ik

Umur : 57 t ahun
No. Register : 162087

Komponen Diagnosa Tanda dan Gejala

1.Nyeri akut berhubungan Mayor

dengan proses peradangan Subjektif Objektif
Px mengatakan telapak kaki sebelah -k/u lemah
kanan terasa sakit -penilaian nyeri
Skala 4
-ttv :
TD=110/70 mmHg
N =88x/mnt
R =19x/mnt
S =37℃
-Tampak oedem kaki sebelah kanan

Minor
Dibuktikan dengan Subjektif Objektif

- -

Faktor Resiko (Untuk Dx Resiko)

Tanggal muncul Dx
Masalah (Problem)
Kode Masalah D.
Berhubungan dengan
(Penyebab)

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

ASKEP KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
 DIAGNOSA KEPERAWATAN KE 2
(*AKTUAL / RESIKO / PROMKES)

Nama pasien : Ny. Tut ik

Umur : 57 Tahun
No. Register : 162087

Komponen Diagnosa Tanda dan Gejala

2. Ketidakaefektifan Mayor
perfusi jaringan Subjektif Objektif
perifer
berhubungan Klien merasa pusing -k/u lemah
dengan penurunan -px tampak pucat
sirkulasi darah -GCS = 4-5-6
-HB =10.5 gr/dl
-TTV
-TD = 110/70mmHg
-N = 88x/mnt
-R = 19x/mnt
-S = 37℃

Minor
Subjektif Objektif
Dibuktikan dengan

- -

Faktor Resiko (Untuk Dx Resiko)

Tanggal muncul Dx
Masalah (Problem)
Kode Masalah D.
Berhubungan dengan
(Penyebab)

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

ASKEP KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
 LUARAN (*UTAMA / TAMBAHAN)

Nama pasien : Ny.Tut ik

Umur : 57 Tahun
No. Register : 162087
Diagnosa : DM + Selulit is pedis dext ra

Komponen Luaran Keterangan

Label Nyeri akut berhubungan proses peradangan

Kode Label L.
Ekspektasi *Meningkat / Menurun / Membaik
Target Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam di harapkan
nyeri berkurang
Kriteria Hasil -mampu mengontrol nyeri
-melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri
-mampu mengenali nyeri (skala,intensitas,frekuensi & tanda nyeri
)
-menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

ASKEP KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
 LUARAN (*UTAMA / TAMBAHAN)

Nama pasien : Ny.Tut ik

Umur : 57 Tahun
No. Register : 162087
Diagnosa : DM + Selulit is pedis dext ra

Komponen Luaran Keterangan

Label Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan

sirkulasi darah
Kode Label L.
Ekspektasi *Meningkat / Menurun / Membaik
Target Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam tanda-tanda
ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berkurang
Kriteria Hasil -akral hangat
-pusing berkurang
-GDA dalam batas normal (60-200 mg/dl)
-Hb dalam batas normal (130-180 g/dl)
-TTV dalam batas normal
-TD
S=110-130 mmHg
D=60-89 mmHg
N=60-100x/mnt
R=16-20x/mnt
S=36,5-37,5℃

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

ASKEP KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny.Tut ik

Umur : 57 Tahun
No. Register : 162087
Diagnosa : DM + Selulit is pedis dext ra

Komponen Intervensi Keterangan

Label Nyeri akut berhubungan proses peradangan
Kode Label I.
Observasi
Observasi karakteristik nyeri

Terapeutik
BHSP

Tindakan

Edukasi
Ajarkan teknik distraksi dari relaksasi

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian Analgetik

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

ASKEP KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny.Tut ik

Umur : 57 Tahun
No. Register : 162087
Diagnosa : DM + Selulit is pedis dextra

Komponen Intervensi Keterangan

Label Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan
sirkulasi darah
Kode Label I.
Observasi
Observasi adanya keluhan sakit kepala
Observasi CRT secara berkala

Terapeutik
BHSP

Tindakan

Edukasi
Ajarkan teknik pijatan

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian terapi

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

ASKEP KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny.Tut ik

Umur : 57 Tahun
No. Register : 162087
Diagnosa : DM + Selulit is pedis dextra .

Komponen
Keterangan
Intervensi Tanggal/
TTD
Label Nyeri akut berhubungan proses peradangan Jam
Kode Label I.
Observasi TTV 15/09/22
Observasi GDA secara berkala 12.00
Observasi

BHSP 15/09/22
12.05

Terapeutik

Anjurkan px menggunakan baju longgar 15/09/22

Jaga kebersihan kulit 12.11
Rawat luka setiap hari

Edukasi

Kolaborasi dengan tim medis 15/09/22

12.23

Kolaborasi

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

ASKEP KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. Tut ik

Umur : 57 Tahun
No. Register : 162087
Diagnosa : DM + Selulit is pedis dext ra

Komponen
Keterangan
Intervensi Tanggal/
TTD
Label Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan Jam
penurunan sirkulasi darah
Kode Label I.
Observasi TTV 15/09/22
12.35
Observasi

BHSP 15/09/22
12.40

Terapeutik

Edukasi materi hiperglikemi serta tanda gejala & penanganannya 15/09/22

12.48

Edukasi

Kolaborasi dengan dokter dalam penanganan jika terjadi tanda 15/09/22

hiperglikemi 12.55

Kolaborasi

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

ASKEP KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny.Tut ik

Umur : 57 Tahun
No. Register : 162087
Diagnosa : DM + Selulit is pedis dextra

16/09/22 Tanda
Tgl/Jam 06.30
Tangan
Px mengatakan kaki sebelah kanan masih terasa sakit

-k/u lemah
-penilaiann nyeri
P : nyeri pada luka gangren
Q : nyut nyut an
R : dorsumm pedis
O S : skala nyeri 3
T : nyerinya terus menerus
-TTV :
TD = 110/70 mmHg
N = 86x/mnt
R = 19x/mnt
-tampak oedem kaki sebelah kanan
Nyeri akut b.d proses peradangan belum teratasi
A

Interfensi di lanjutkan

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

ASKEP KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny.Tut ik

Umur : 57 Tahun
No. Register : 162087
Diagnosa : DM + Selulit is pedis dext ra

16/09/22 Tanda
Tgl/Jam 06.30
Tangan
Px mengatakan masih pusing

-k/u lemah
-px tampak pucat
-GCS = 4-5-6
-HB = 10.5 gr/dl
-TTV :
O TD = 10/70 mmHg S : 36₅℃
N = 86x/mnt
R = 19x/mnt
-konjungtiva : anemis +

Ketidakefektifan perfusi jaringan parifer b.d penurunan sirkulasi darah pada

perifer
A

Intervensi di lanjutkan

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA TULUNGAGUNG

ASKEP KEPERAWATAN DASAR DAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH