Anda di halaman 1dari 2

FORM INSTRUMEN

MONITORING PERMOHONAN BANTUAN OPERASIONAL


DINIYAH DAN PONDOK PESANTREN
SEKSI PD PONTREN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN SUMEDANG TAHUN ANGGARAN 2022

1. IDENTITAS LEMBAGA

a. Nama Lembaga :

b. Nomor Statistik Lembaga :

c. Alamat :

d. Nama Pimpinan :

e. Jumlah Santri :

f. Jumlah Ustadz :

g. Yang mengeluarkan ijin operasional :

2. PERMOHONAN BANTUAN

a. Jumlah bantuan yang diusulkan :

b. Instansi Lembaga yang dituju :

3. KESEDIAAN PEMBUATAN LAPORAN BANTUAN

a. Bersedia membuat Laporan :

b. Watu yang dibutuhkan


untuk menyelesaikan laporan :
c. Hasil monitoring :

Sumedang, 2022
Petugas Monitoring, Kepala

NIP.
BUKTI PELAKSANAAN MONITORING BANTUAN OPERASIONAL
PENDIDIKAN DINIYAH DAN PONDOK PESANTREN
SEKSI PD. PONTREN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2022

No Nama Lembaga Alamat Nama Petugas Hari/Tanggal Tanda Tangan

Sumedang, 2022
Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. H.Aziz Kawakibi, M.Si


NIP. 196909271994031004

Anda mungkin juga menyukai