FORMULIR PERMOHONAN ADVIS PLAN PEMANFAATAN RUANG

KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

Nomor :-
K e p a d a:
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Yth. Bapak Bupati Sumba Barat Daya
Perihal : Permohonan Advis Plan
c.q. Dinas Pekerjaan Umum dan
Pemanfaat Ruang Penataan Ruang
Kabupaten Sumba Barat Daya
di –
T A M B O L A K A
Yang bertandatangan di bawah ini :
N a m a : Marthen Bili Lende
Nomor KTP : 5318030103800010
Alamat Rumah : Weerame Desa Weerame Kecamatan Wewewa Tengah
Nomor Telepon : 081 239 434 438
Pekerjaan : Wiraswasta

Dengan ini mengajukan Permohonan Advis Plan Pemanfaatan Ruang dengan keterangan sebagai
berikut :

A. Keterangan tentang perusahaan

1. Nama Badan Usaha/Perusahaan :Fajar Baru

2. Alamat : Weerame
3. Nomor Telepon : 081 239 434 438
4. Akta Pendirian :
a. Nomor dan Tanggal :………………………………………………
b. Notaris : ………………………………………………

c. Nomor dan Tanggal : ………………………………………………

Perubahan Terakhir
5. Kedudukan Badan Hukum : ………………………………………………
6. Nama Pimpinan : Marthen Bili Lende
7. Nomor NPWP : ………………………………………………

B. Keterangan Tanah / Bangunan yang dimohon

1. Luas
- Tanah (M2)
- Luas Bangunan (M2)
2. Letak
- Kelurahan/Desa
- Kecamatan
3. Sketsa/Gambar kasar
4. Status tanah (SHM/HGB)
5. Penggunaan tanah sekarang
6. Rencana Penggunaan Tanah
: …………………………………………………
: ……………………………………………………
: Weerame
: Wewewa Tengah
: Terlampir
: Hak Milik
: Mendirikan Bangunan
:…………………………………………………
C. Pernyataan
1. Permohonan ini kami buat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai
yang cukup dan dapat dipertanggungjawabkan termasuk data/dokumen baik yang
terlampir maupun yang disampaikan kemudian.
2. Apabila proyek ini dikemudian hari menimbulkan dampak negative terhada[ masyarakat
dan lingkungan hidup, kami bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk
penggantian kerugian kepada masyarakat.
3. Apabila kami melanggar apa yang dipersyaratkan dan direkomendasikan di dalam
ketentuan perizinan dan melanggar peraturan dan perundang – undangan yang berlaku,
maka kami bersedia dicabut segala perizinan yang diterima dan sanggup
mempertanggungjawabkannya sesuai peraturan dan perundang – undangan yang berlaku.

Tambolaka,…………………………
Pemohon,

MARTHEN BILI LENDE