FORMULIR MODEL.

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: …../LHP/PM.03.02/K.SR.06-14/01/2023

I. Data Pengawas Pemilihan Umum:

Tahapan yang diawasi :
Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Suryananda, S.IP
Irfan Yusuf, S.H., M.M
Abdul Malik
Mawardi Jalil Masri, S.Pd., M.Pd
Mayada, SE
Muh Afif
Jabatan : Ketua
Anggota
Anggota
Staf
Staf
Staf
Nomor Surat Perintah Tugas : /PM.03.02/K.SR-06.14/01/2023
/PM.03.02/K.SR-06.14/01/2023
/PM.03.02/K.SR-06.14/01/2023
/PM.03.02/K.SR-06.14/01/2023
/PM.03.02/K.SR-06.14/01/2023
/PM.03.02/K.SR-06.14/01/2023
Alamat : Jl. Kompleks Eks Pasar Lama Tinambung

II. Kegiatan Pengawasan:

Kegiatan
a. Bentuk : Himbauan
b. Tujuan : Menyampaikan himbauan pencegahan kepada pihak-pihak terkait untuk
tidak melakukan Tindakan yang melanggar aturan perundng-undangan dan
menyamakan persepsi
c. Sasaran : Camat Tinambung (Hamzah Ismail, S. Pd.)
d. Waktu dan Tempat : - Selasa, 10 Januari 2023
- Kantor Camat Tinambung
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan:
- Selasa, tanggal 10 Januari 2023, pukul 11.30, ketua dan anggota pnwascam tinambung di dampingi staf
melakukan koordinasi di kantor Kecamatan Tinambung.
- Ketua Panwascam dan Anggota pancascam meminta kerja sama kepada Camat Tinambung dan
menyampaikan bentuk-bentuk pelanggaran pemilu terutama Netralitas ASN
- Camat tinambung Bapak Hamzah Ismail, S. Pd. Siap bekerja sama dengan Panwascam Tinambung
 - Terakhir, Panwascam Tinambung dan Camat Tinambung membahas tentang tahapan-tahapan pemilu
guna penyamaan persepsi
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:
1. Peristiwa
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :

2. Saksi-saksi:
a. Nama :
b. Alamat :
a. Nama :
b. Alamat :

3. Alat Bukti:
a. ………………………………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………………………………

4. Barang Bukti:
a. ………………………………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………………………………

5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
6. Fakta dan Keterangan
……………………………………………………………………………………………………………………………
7. Analisa
……………………………………………………………………………………………………………………………
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ……………………………………………………………………………………….
.
b. Tempat Kejadian : ………………………………………………………………………………………..
c. Waktu Kejadian : ………………………………………………………………………………………..
2. Objek Sengketa
 a. Bentuk Objek Sengketa : …………………………………………………………………………………
b. Identitas Objek Sengketa : …………………………………………………………………………………
c. Hari/Tanggal Dikeluarkan : …………………………………………………………………………………
d. Kerugian Langsung : …………………………………………………………………………………
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Selasa, 10 Januari 2023

Pengawas Pemilu

Suryananda, S.IP
DOKUMENTASI PENGAWASAN