PANWASLU

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN SUKARAME
Sekretariat : Jln. Raya Cantilan Sukarame Sukarame Kab. Tasikmalaya 46461
E-mail : panwascamsukarame20@gmail.com

FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. DATA PENGAWAS :
a. Nama/Tim Pengawas : ERLIN MERDIANI
b. Jabatan : PKD DESA PADASUKA
c. Alamat/Domisili : KP. BATUBEULAH RT 021 RW 005 DESA PADASUKA
KEC.SUKARAME KAB. TASIKMALAYA

II. KEGIATAN PENGAWASAN :

a. Tahapan yang diawasi : Pleno Rekapitulasi DPS tingkat PPS
b. Bentuk Pengawasan : a. Langsung b. Tidak Langsung (Analisis Investigasi)
c. Pihak yang diawasi : PPS Desa Padasuka
d. Hari : Minggu
Tanggal : 23
Bulan : Agustus
Tahun : 2020
Waktu/Jam : 09.00 s.d selesai
Tempat/Lokasi : Gedung serba Guna Desa Padsuka

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN :

Pada Hari Minggu, Tanggal 23 Agustus Tahun 2020 telah di laksanakan kegiatan Pleno
Rekapitulasi Daftar Pemilih Hasil Pemutahiran Data Pemilihan Bupati dan wakil Bupati
Tasikmalaya 2020 di Desa Padsuka yang dilaksanakan di Gedung serba Guna Desa Padsuka
Adapun Dari hasil Pengawasan yang saya lakukan terhadap kegiatan Pleno Rekapitulasi
Daftar Pemilih Hasil Pemutahiran Data Pemilihan Bupati dan wakil Bupati Tasikmalaya 2020
PPS Desa Padsuka dihadiri oleh utusan dari PPK Kecamatan Sukarame, PANWASCAM
Kecamatan Sukarame, Seluruh anggota dan sekretariat PPS Desa Padasuka dan seluruh PPDP
Desa Padasuka, kecuali dua orang yang tidak hadir yaitu PPDP TPS 08 dan PPDP TPS 09 yaitu:
APIP PARHANI DAN HILIMI dengan alasan ada kepentingan lain.
Selanjutnya dalam kegiatan pleno itu, saya sebagai PKD diberi data (terlampir) namun data itu
hanya angka saja tanpa memberikan by name dan by address.
Hasil dari pengawasan tidak ada kendala atau pun pelanggaran, baik dari PPK, PANWASCAM,
PPS maupun dari anggota Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (PPDP) dan juga sudah sesuai
dengan aturan yang berlaku, dan juga memperhatikan Prosedur Penanganan Covid-19.

IV. DUGAAN PELANGGARAN : tidak ada.

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN :

a. Tempat Kejadian : …………………………………………………………….
b. Waktu Kejadian : …………………………………………………………….
c. Nama Pelaku : …………………………………………………………….
d. Status Pelaku : …………………………………………………………….

VI. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

VII. SAKSI-SAKSI :
a. Saksi I :
b. Saksi II :

VIII. BUKTI PENDUKUNG :

a. …………………………………………………………..
b. …………………………………………………………..

Sukarame, 23 Agustus 2020

Pengawas Kelurahan / Desa
Padasuka

( ERLIN MERDIANI )
DOKUMENTASI PENGAWASAN PLENO PPS DESA PADASUKA