FORM.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 062/LHP/PM.01.02/JI.08.02.2015/09/12/2023

I DATA PENGAWASAN :
: PENGAWASAN TAHAP KAMPANYE
PEMILU TAHUN 2024
a. Tahapan yang diawasi

: DINA ASMAUL HUSNA

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan

: PENGAWAS DESA
MEJOYOLOSARI
c. Jabatan

: 087/PM.00.02/K.JI-08-02/11/2023

d. Nomor Surat Perintah Tugas

: DESA MEJOYOLOSARI
KECAMATAN GUDO KABUPATEN
e. Alamat
JOMBANG

II KEGIATAN PENGAWASAN :

1. Kegiatan
 : PENGAWASAN LANGSUNG

a. Bentuk

: SEBAGAI BENTUK PENCEGAHAN

PELANGGARA DAN PENGAWASAN
b. Tujuan
SELAMA MASA KAMPANYE PADA
PEMILU TAHUN 2024

: PESERTA PEMILU

c. Sasaran

: SABTU, 09 DESEMBER 2023

PUKUL 08.00 WIB s/d 17.00 WIB DI
d. Waktu dan Tempat
DESA MEJOYOLOSARI
III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN

Dalam pelaksanaan tahap kampanye untuk pemilihan umum serentak tahaun 2024. Saya
sebagai pengawas desa Mejoyolosari melaksanakan pengawasan terhadap semua peserta
kampanye dan tim pendukungnya. Pada hari Sabtu, tanggal 09 Desember 2023 sekitar jam
08.00 s/d 17.00 bertempat di Dusun Losari Desa Mejoyolosari, saya sebagai pengawas Desa
Mejoyolosari melanjutkan pengawasan langsung terhadap peserta pemilu pada masa
kampanye 2024. Melanjutkan pengawasan, saya selaku PKD Mejoyolosari bahwasanya tidak
ditemukan adanya peserta kampanye, hanya ada APK yang terpasang.

Hasil identifikasi pengawasan saya di dusun Losari Desa Mejoyolosari. Alat Peraga Kampanye
yang sudah terpasang di Desa Mejoyolosari tepatnya di Dusun Losari sebagai berikut :

NAMA JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH KETERANGAN

PARPOL BENDERA BANNER SPANDUK BALIHO
PKB 0 4 0 0 BAIK
PDIP 1 4 1 2 BAIK
PSI 0 0 0 5 2 RUSAK
NASDEM 0 4 0 0 2 RUSAK
DEMOKRAT 0 5 0 0 BAIK
PKS 0 0 0 1 BAIK
CAPRES 0 5 0 0 BAIK

Hasil dari pengawasan di dusun Losari Desa Mejoyolosari, mengidentifikasi ada sebanyak 32
alat peraga kampanye yang tersebar di dusun Losari Desa Mejoyolosari.

IV INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN :

1. Peristiwa

: Nihil

a. Peristiwa

b. Tempat Kejadian
 :

c. Waktu Kejadian

d. Pelaku

e. Alamat

2. Saksi

a. Nama

b. Alamat

c. Nama

d. Alamat
3. Alat bukti

a.

b.

c.

4. Barang Bukti
 : Nihil

a.

b.

c.

5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran : Nihil

6. Fakta dan Keterangan : Nihil

7. Analisa : Nihil

V INFORMASI POTENSI SENGKETA

: -

1. Peristiwa
 : -

a. Peserta Pemilu

: -

b. Tempat Kejadian

: -

c. Waktu Kejadian

: -

2. Objek Sengketa

: -

a. Bentuk objeks engketa

: -

b. Identitas objek sengketa

: -

c. Hari/Tanggal dikeluarkan

: -

d. Kerugian langsung

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa

MEJOYOLOSARI, 09 DESEMBER 2023
Pengawas Pemilu

(DINA ASMAUL HUSNA)

Dokumentasi