Jl. Sipirok-Padangsidimpuan Kelurahan Baringin Kecamatan Sipirok Kab.

Tapanuli Selatan Kode Pos : 22739

FORMULIR MODEL. A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. IDENTITAS PENGAWAS:
a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan Pemasangan Alat Peraga Sosialisasi Pada
Pemilihan Umum Serentak Tahun 2024

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawas : Nasir Fauzi

c. Jabatan : Panwaslu Desa Pahae Aek Sagala

d. Nomor Surat Perintah Tugas : -

e. Alamat : Kelurahan Pasar Sipirok

II. KEGIATAN PENGAWASAN

Kegiatan
a. Bentuk : Pemasangan Alat Peraga Sosialisasi Pada Pemilihan
Umum Serentak Tahun 2024

b. Tujuan : Pemasangan Alat Peraga Sosial Pada Pemilihan Umum

Serentak Tahun 2024
c. Sasaran : Megawasi dan menganalisis pemasangan alat peraga
sosialisasi dan alat peraga kampaye
d. Waktu dan Tempat : Hari : Jum’at S/D Senin Tanggal : 27-30 Oktober 2023
Pukul : 10.00 Wib s/d Selesai
Tempat : Desa Pahae Aek Sagala

III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN

Telah Dilakukan Pengawasan terhadap pemasagan alat peraga sosialisasi yang dilakukan oleh saya sebagai
panwaslu desa pahae aek sagala.Dari Pengawasan yang kami lakukan sebagai Pengawas Pemilu desa pahae
aek sagala sesuai dengan PKPU 15 Tahun 2023 Pasal 79, telah kami temukan sedikit pelanggaran, karena
sesuai dengan PKPU tersebut yang tercantum dalam alat peraga sosial hanya lambang parpol.
IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN
1. Peristiwa
a. Peristiwa : Pemasangan APS tidak sesuai dengan PKPU
15 15 Tahun 2023 Pasal 79
b. Tempat Kejadian : Pahae Aek Sagala
c. Waktu Kejadian : -

d. Pelaku : Partai Golkar

-
e. Alamat :
2. Saksi-saksi
a. Nama : -
Alamat : -
b. Nama :
Alamat :
3. Alat Bukti
a. Baliho
b. -
c. -
4. Barang Bukti
a. Baliho
b. -
c. -
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran : Pemasangan Alat Peraga Sosial tidak
sesuai dengan PKPU 15 Tahun 2023
Pasal 79, Dimana yang boleh tercantum
dalam APS hanya nomor urut parpol dan
lambag parpol.

6. Fakta dan Keterangan : Poto atau dokumentasi baliho yang telah

dicantumkan pada lampiran alat kerja.

7. Analisa : -.
V. INFORMASI POTENSI SENGKETA
1. Peristiwa
Peserta Pemilu :-
a. Tempat Kejadian : Desa Pahae Aek Sagala
b. Waktu Kejadian :-
2. Objek Sengketa
a. Bentuk Objek Sengketa :-
b. Identitas Objek Sengketa : -
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : -
d. Kerugian langsung :-
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa
……………………………………………….. ..........……………………………………………………………………………
Senin, 30 Oktober 2023
Penwaslu Desa Pahae Aek Sagala

Nasir Fauzi