FORM PENCEGAHAN

NOMOR : /F.CEGAH/PM/JT.29.3307090/01/2024

I Data Pengawas
.

a. Tahapan : Pembentukan badan ad hoc (KPPS)

b. Nama Pelaksana Tugas : Siti Masruroh

c. Jabatan : PKD Kelurahan Kejiwan

d. Nomor Surat Perintah Tugas :

e. Alamat : KP Seduren RT 04 RW 04 Kejiwan

II Kegiatan Pencegahan
.
a. Bentuk : Pengawasan Langsung

b. Tujuan : Memastikan PPS melaksanakan

Pelantikan anggota KPPS sesuai jadwal
dan prosedur
c. Sasaran : PPS

d. Hari/Tanggal : Kamis, 25 Januari 2024

e. Tempat : Sekretariat PPS Kelurahan Kejiwan

III. Uraian Singkat Kegiatan Pencegahan :

Saya Siti Masruroh selaku PKD Kelurahan Kejiwan pada hari ini Kamis Tanggal 25 Januari
2024 jam 13.00 WIB melaksanakan Pengawasan Pencegahan kepada PPS Kelurahan Kejiwan
terkait dengan pelantikan KPPS Kelurahan Kejiwan. Saya melaksanakan pencegahan terhadap
PPS berupa himbauan sebagai berikut :

● Menginventaris dan memelihara data :

⮚ Memastikan kehadiran seluruh calon anggota KPPS terpilih

⮚ PPS menyiapkan berkas-berkas dan dokumen pelantikan

⮚ PPS menghadirkan rohaniawan

Himbauan pencegahan selesai pada jam 09.30 WIB.

IV. Tindak Lanjut :

● PPS melakukan absensi dan seluruh calon KPPS Kelurahan Kejiwan hadir

● Berkas-berkas dan dokumen pelantikan lengkap

● Rohaniawan hadir

Wonosobo, 25 Januari 2024

Pelaksana Tugas

SITI MASRUROH