Sekertariat : jl.

Puspahiang – Mandalasari, Kode Pos 46472

Email : panwascampuspahiang2022@gmail.com

FORM. A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 07/LHP/PM.01.02/320615/4/2023

I. Data Pengawasan

a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan dan pencermatan DPS

b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Rizqi Abdillah
c. Jabatan : PKD
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 07/PM.00.02/K.JB-18.15/2/2023
e. Alamat : Puspahiang

a. Kegiatan Pengawasan:
1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan dan pencermatan DPS
b. Tujuan : Memastikan DPS sudah sesuai dan cocok secara
elemen data pemilih dan di Umumkan ditempat
strategis yang mudah dijangkau masyarakat
c. Sasaran : Petugas Pemasangan DPS ( PPS )
d. Waktu dan Tempat : Puspahiang, 12 April 2023

b. Uraian Singkat Hasil Pengawasan:

Setelah melakukan pengawasan dan pencermatan DPS di Wilayah kerja

Desa Puspahiang, yang dilaksanakan pada hari rabu tanggal 13 April 2023
yang dilakukan oleh petugas pemasangan DPS yang pada waktu itu
dilakukan oleh ODP PPS dan Sekretariat PPS. Dan pada saat pengawasan,
tidak ditemukan ketidakcocokan elemen data pemilih dan telah ditempel di
Tempat yang strategis sehingga dapat dijangkau oleh masyarakat, termasuk
masyarakat penyandang disabilitas. Dalam artian pelaksanaan pemasangan
DPS di desa puspahiang sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
c. Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa
a. Peristiwa :……………………………………...
b. Tempat Kejadian :………………………………………
c. Waktu Kejadian :.........................................................................
d. Pelaku :.........................................................................
e. Alamat :.........................................................................
2. Saksi – saksi
a. Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
b. Nama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
3. Alat Bukti :
a. ………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………
4. B a r a n g B u k t i :
a. ………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………
5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:
………………………………………………………………………………………………….

6. Fakta dan Keterangan:

………………………………………………………………………………………………….
7. Analisa
………………………………………………………………………………………………….

d. Informasi Potensi Sengketa

1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu : ……………………………………………………………
b. Tempat Kejadian :.........................................................................
c. Waktu Kejadian :.........................................................................
2. O b j e k Sengketa :
a. Bentuk objek sengketa
b. Identitas objek Sengketa
c. Hari/Tanggal dikeluarkan
d. Kerugian langsung
: ……………………………………………………
: …………………………………………………….
: ………………………………………………….
: …………………………………………………..

3. Uraian Singkat Potensi Sengketa:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Puspahiang,13 April 2023

Pengawas Pemilu

Rizqi Abdillah