SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………….
NPM : ………………………………………………………………………………….
Semester : ………………………………………………………………………………….
Program Studi : ………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………….

Dengan surat ini Saya bersedia untuk mengikuti kegiatan Praktik Klinik, yang dilaksanakan
di bebrapa Puskesmas Wilayah Kabupaten Bandung. Kegiatan ini dilaksanakan untuk memenuhi
Mata Kuliah Praktik Klinik Kebidanan (PKK) 1, yang dilaksanakan selama 6 minggu, mulai dari
13 Februari 2024 sampai dengan 24 Maret 2024.
Dengan mengikuti kegiatan tersebut Saya berjanji akan mematuhi peraturan dan tata tertib
pelaksanaan Praktik Klinik di Puskesmas dengan sungguh-sungguh. Apabila Saya melakukan
pelanggaran peraturan dan tata tertib yang telah ditentukan baik oleh pihak kampus maupun lahan
praktik, maka Saya siap diberikan konsekuensi atau sanksi apapun sesuai dengan aturan yang
berlaku.
Dan apabila selama pelaksanaan praktik ini, terjadi hal-hal yang tidak berkaitan dengan
kegiatan untuk mencapai kompetensi Praktik Klinik, maka ini sepenuhnya menjadi tanggung
jawab Saya dan orang tua.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun. Atas perhatiannya Saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Bandung, Februari 2024

Orang Tua, Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.!0.000

( ……………………………… ) ( ……………………………… )