FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: …../LHP/PM.01.02.04/2/2023

I. Data Pengawas Pemilihan:

a. Tahapan yang diawasi : Verifikasi Faktual Pendukung Bakal
Calon DPD RI
b. Nama Pelaksana Tugas : Irsan Sanjaya
Pengawasan
c. Jabatan : PKD Limbua

d. Nomor Surat Perintah Tugas : 003/PM.00.02/K.SR-01.04/02/2023

e. Alamat : Dusun Lembang, Desa Limbua
II. Kegiatan Pengawasan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Memastikan proses Verifikasi Factual
berlangsung sesuai ketentuan PKPU
No.10 Tahun 2022
c. Sasaran : Pendukung Verifikasi Factual bakal
calon DPD RI.
d. Waktu dan Tempat : Pengawasan dilaksanakan tanggal 11
Februari 2023 mulai pukul 10.23
sampai pukul 11.20 Wita

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

- Bahwa berdasarkan PKPU Nomor 10 Tahun 2022 Pemilih
dapat menjadi pendukung bakal calon anggota DPD
sebagaimana dimaksud dalam pasal 8 ayat ( 1 ) dengan
memenuhi syarat sebagai berikut :
a. Berdomisili didaerah pemilihan, dibuktikan dengan KTP -
El atau KK.
b. Telah berumur 17 ( tujuh belas ) tahun atau belum belum
berumur 17 ( tujuh belas ) dan sudah atau pernah kawin
 pada saat bakal calon melakukan penyerahan dukungan
minimal pemilih; dan

c. Tidak memiliki pekerjaan sebagai prajurit Tentara

Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, Aparatur Sipil Negara, Penyelenggara Pemilu,
PPK, PPS, Panwaslu Kecamatan, Panwaslu
Kelurahan/Desa, Kepala Desa, Perangkat Desa, atau
jabatan lainnya yang dilarang oleh Peraturan Perundang –
undangan.

- Pada Hari sabtu, tanggal 11 Februari PKD Limbua melakukan

Pengawasan Verifikasi Faktual bakal Calon DPD RI oleh
Verifikator dalam hal ini, Ketua dan Anggota PPS Desa Limbua
melakukan Verifikasi faktual di Dusun Lakkading, Desa Limbua
sebanyak 8 ( delapan ) pendukung yang semuanya pendukung
dari Bakal Calon H. HAMSAH SUNUBA.

- Adapun kendala pada saat Verifikasi faktual, ada pendukung

tidak berada dirumah, dan tidak bisa dihubungi melalui telpon
atau video call dan ada juga pada saat di Telpon/Video Call HP
nya tidak diangkat.

- Pada pengawasan Verifikasi faktual terdapat 1 ( satu )

pendukung yang belum memenuhi syarat oleh PPS Desa
Limbua, An. Nurasiyah Jamil alamat Dusun Lakkading, setelah
diminta penjelasan secara langsung pendukung yang
bersangkutan tidak membenarkan telah memberikan dukungan
sampel dari bakal Calon DPD RI An. H. HAMSAH SUNUBA.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1.Peristiwa
a. Peristiwa : …………………………………………….
b. Tempat kejadian : …………………………………………….
c. Waktu kejadian : …………………………………………….
 d. Pelaku : …………………………………………….
e. Alamat : …………………………………………….
2.Saksi-saksi
a. Nama : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
b. Nama : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
3. Alat Bukti :
a. …………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………..
c. …………………………………………………………………………………..
4. Barang Bukti :
a. …………………………………………………………………………………...
b. …………………………………………………………………………………...
c. …………………………………………………………………………………...
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
6. Fakta dan Keterangan
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
7. Analisa
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : …………………………………………….
b. Tempat Kejadian : …………………………………………….
c. Waktu Kejadian : …………………………………………….
2. Objek Sengketa
a. Bentuk Objek Sengketa : …………………………………………….
 b. Identitas Objek Sengketa : …………………………………………….
c. Hari/tanggal dikeluarkan : …………………………………………….
d. Kerugian Langsung : …………………………………………….
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa
………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...

Limbua, Sabtu 11 Februari 2023

Pengawas Kelurahan/Desa Limbua

IRSAN SANJAYA