A. KETERANGAN PRIBADI
1. a. Nama lengkap
: BEJO SITOMPUL
b. Nama panggilan
: BEJO
2. Jenis kelamin
: LAKI - LAKI
3. Tempat, tanggal lahir
: RUMAH SAKIT, 23 MARET 1930
4. Agama
: ISLAM
5. Kewarganegaraan
: WNI
6. Anak ke berapa
:2
7. Jumlah saudara kandung
:2
8. Jumlah saudara tiri
:9. Jmlah saudara angkat
:10. Anak yatim / piatu
:11. Bahasa sehari-hari diumah: MADURA
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan darah
17. Penyakit yang pernah di derita
18. Kelainan jasmani
Tinggi dan berat badan
: AB
: TYPES
:: 155 CM dan 55 KG
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan sebelumnya
a. Lulusan dari
b.Tanggal dan nomor STTB
c. NISN
d. Lama belajar
21. Pindahan
a. Dari sekolah
b. Alasan
22. Diterima disekolah ini
a. Dikelas
b. Kelompok
c. Tanggal
: SMPN 1 KURIPAN
: 5 JUNI 2011, NO.2011/21/SMP
: 9942642758
: 3 TAHUN
:::X
: TEKNIK KENDARAAN RINGAN
: 7 JULI 2011
: MAHMUD
: BANGKA, 12 JUNI 1920
: ISLAM
: WNI
: SMA
: PENGUSAHA
: Rp 1.500.000,00
: Jl SUKAPURA SEPUHGEMBOL NOMOR 12 WONOMERTO
: MASIH HIDUP
: MENYANYI
: SEPAKBOLA
: OSIS
: KARANG TARUNA
: Tahun.............../Kls............dari.......................
Tahun.............../Kls............dari.......................
Tahun.............../Kls............dari.......................
54. Meninggalkan Sekolah (DIISI SEKOLAH)
a. Tanggal Meninggalkan Sekolah
:........................................................................
b. Alasan
:........................................................................
55. Akhir Pendidikan
( DIISI SEKOLAH)
a. Lulus
: ........................................................................
b. Nomor/Tanggal Ijazah
:........................................................................
c. Nomor/Tanggal SKHUN
:........................................................................
J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN ( DIISI SEKOLAH )
56. Melanjutkan di
:........................................................................
57. Bekerja
a. Tanggal mulai bekerja
:........................................................................
b. Nama Perusahaan/lembaga/dll
:........................................................................
c. Penghasilan
:........................................................................