Tarutung, Januari 2022

Kepada
Yth. Bapak Bupati Tapanuli Utara
di –
Tarutung

Berdasarkan Pengumuman Ketua Panitia Pelaksana Penerimaan Aparatur Sipil Negara Kabupaten Tapanuli Utara Tahun 2021 Nomor 810/0207/5-
3.2.1/2022 tanggal 20 Januari 2022 tentang Pemberkasan Untuk Penetapan NI PPPK Guru Bagi Yang Lulus Seleksi Tahap II Tahun 2021 di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Tapanuli Utara, maka saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Madison Sianturi

Tempat/ Tanggal Lahir : Bahalimbalo / 01 Oktober 1988
Jenis Kelamin : Pria
Pendidikan/ Jurusan : S-1 Pendidikan Matematika
Formasi yang dilamar : Ahli Pertama - Guru Kelas
Unit Kerja Penempatan : SD Negeri 173112 Hutagalung
Alamat Lengkap : Bahalimbalo,Desa Paranginan Selatan,Kec.Paranginan Kab.Humbang Hasundutan
Nomor Telepon/ HP : 0812 2708 3164
Email :
dengan ini menyampaikan surat permohonan untuk dapat diangkat menjadi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) untuk jabatan Guru Tahap II di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Utara Formasi Tahun 2021.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, turut saya lampirkan syarat-syarat kelengkapan berkas sebagai berikut :
1. Pas photo terbaru berpakaian formal dengan latar belakang warna merah;
2. Foto Copy Ijazah, Transkrip Nilai dan Akta IV yang dilegalisir pejabat yang berwenang;
3. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang telah ditandatangani oleh yang bersangkutan dan bermaterai;
4. Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang ditandatangani oleh yang bersangkutan dan bermaterai yang berisi
tentang :
a. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PPPK, PNS, TNI, POLRI atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD);
c. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/ PNS, PPPK atau anggota TNI/ POLRI;
d. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
e. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah;
5. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia;
6. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter yang berstatus PNS atau dokter yang bekerja pada
unit pelayanan kesehatan pemerintah;
7. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan zat adiktif lainnya
yang masih berlaku dari unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah atau dari pejabat yang berwenang pada badan
/ lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba dimaksud.
Demikian surat lamaran ini saya buat dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkan dan atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya
Pelamar,

Madison Sianturi