Makassar, 27 November 2020

Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementrian Agama
Provinsi Sulawesi Selatan

Makassar

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ISNA PATIUNG, S.Th

Tempat / Tanggal Lahir : Palawa’ Tana Toraja, 18 Mei 1984
Alamat : Perumahan Nusa Tamalanrea Indah, Jl. Durian Blok
DD No. 5 Kelurahan Tamalanrea,
Kecamatan Tamalanrea, Kota Makassar
No HP : 0821-8872-7575
Pendidikan Terakhir/ Jurusan : Strata 1/ Teologi Pastoral

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat menjadi Penyuluh Agama
Kristen Non PNS tahun 2021. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya
lampirkan :

1. Foto copy Ijazah terakhir yang sudah dilegalisir,

2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk;
3. Pas foto warna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 ( dua ) lembar,
4. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter;
5. Surat Pernyataan.

Demikian Surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian Bapak diucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

ISNA PATIUNG, S.Th

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISNA PATIUNG, S.Th

Tempat/ Tanggal Lahir : Palawa’ Tana Toraja, 18 Mei 1984
Alamat : Perumahan Nusa Tamalanrea Indah, Jl. Durian
Blok DD no. 5, Kelurahan Tamalanrea
Kecamatan Tamalanrea, Kota Makassar
Pendidikan : Strata 1 Teologi Pastoral

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bukan anggota atau pengurus organisasi terlarang;

2. Bukan Pengurus Parta Politik;
3. Bukan Pensiunan PNS/ TNI/ POLRI/ BUMN;
4. Bukan Pendeta yang sedang menjabat sebagai Ketua Jemaat/ gembala sidang,
atau sebagai pengurus Sinode/ Majelis Daerah/ pengurus daerah;
5. Tidak mendapatkan tunjangan / honor lainnya yang bersumber dari dana APBN/
APBD;
6. Bersedia menyusun rencana kerja tahunan berdasarkan prioritas untuk jangka
waktu satu tahun;
7. Bersedia ditugaskan diseluruh wilayah kerja Kabupaten / Kota tempat
berdomisili;
8. Bersedia membuat laporan pelaksanaan tugas setiap bulan.

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia
bertanggung jawab dan menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Makassar, 27 November 2020

ISNA PATIUNG, S.Th

Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementrian Agama
Provinsi Sulawesi Selatan
di-
Makassar

Pengirim
Isna Patiung
di-
Makassar