PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jalan Kol H. Burlian KM.6 Palembang 30151 Telp. (0711) 5718883 /5718889 Fax.(0711) 7421333
E-mail: rsudprovsumsel@gmail.com

PERMOHONAN PERMINTAN BIMBINGAN KEROHANIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tanggal lahir :
Agama :
Tempat perawatan :
Selaku :

Pasien Bernama :
No.RM :
Ruang Perawatan :
Agama :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diberikan bimbingan/pelayanan rohani sesuai dengan
keyakinan agama kami, dan kami bersedia mematuhi ketentuan/peraturan Rumah Sakit yang berlaku.
Palembang,
Penanggung Jawab Ruangan Yang Memohon

LAPORAN BIMBINGAN/PELAYANAN ROHANI RSUD SITI FATIMAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

Dengan ini kami laporankan bimbingan/layanan rohani kepada pasien rawat inap:

Pasien bernama :

No.RM :

Ruang Perawatan :

Agama :

Demikian laporan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Petugas bimbingan Rohani

RM 031