FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA

PEMUDA PANCASILA

No KTA :
(Setelah diinput secara ONLINE)

Nama Lengkap :

No KTP / SIM :

Tempat / Tgl Lahir :

Agama : Golongan Darah :

Status Perkawinan : Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………………………..

Alamat Lengkap :

Telp/HP : ……………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi dan mentaati Anggaran Dasar /
Anggaran Rumah Tangga Ornas PEMUDA PANCASILA, Peraturan Organisasi, serta
keputusan–keputusan lainnya yang ditetapkan oleh Ormas PEMUDA PANCASILA. Dan saya
siap dikenakan sanksi organisasi apabila dikemudian hari saya melakukan hal-hal yang
merugikan nama Ormas PEMUDA PANCASILA.

Rekomendasi,
MPC Pemuda Pancasila Kab. Semarang
Pas Foto
Berwarna
Ukuran 3 x 4 cm
dengan
Atribut Pemuda
Pancasila
DR. H Endar Susilo SH MH
Ketua

Semarang, 2019 Mengetahui,

Yang Mengajukan, MPW Pemuda Pancasila Jawa Tengah

( ) H. Bambang Eko Purnomo, SE

Nama Jelas dan Tanda Tangan Ketua

Catatan :
 Harus diisi dengan huruf capital
 Melampirkan Foto Copy KTP (1 Lembar)
 3 Lembar Pas Photo berwarna, dengan atribut Pemuda Pancasil, ukuran 3 x 4 cm
 Melunasi biaya KTA
 Formulir disimpan di Tingkat MPW / MPC