Sampolawa, 18 Juni 2016

Kepada Yth :
Bapak Ketua KPU
Kabupaten Buton Selatan
di,Perihal : Permohonan menjadi PPS

Batauga

Sehubungan Surat Pengumuman KPU Kabupaten Buton Selatan Nomor :

27/PENG/KPU.KAB BUSEL/KWK/VI/2016 Tanggal : 15 Juni 2016, perihal Pengumuman
Pendaftaran Calon Anggota PPS dalam penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati Kabupaten Buton Selatan Tahun 2017, saya yang bertanda tangan dibawah
ini :
Nama

La Tamrin Sariha

Jenis Kelamin

Laki - laki

Tempat Tgl lahir/Usia :

Wawulaka, 22 Februari 1988/ 28 Tahun

Pekerjaan/Jabatan

Pelajar/Mahasiswa

Agama

Islam

Alamat lengkap

Ling. Wawulaka, Kel Katilombu, Kec Sampolawa

Kab. Buton Selatan

Dengan ini mengajukan lamaran menjadi Calon anggota PPS Kelurahan Katilombu
Kecamatan Sampolawa dalam penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati
Kabupaten Buton Selatan Tahun 2016.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut terlampir ;
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dilegalisir;

Paspoto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditandatangani diatas materai Rp. 6000,-;
Foto copy surat kenal lahir / Akte Kelahiran
Foto copy Ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau
notaris;
Surat Keterangan berdomisili di wilayah kerja PPS dari Kepala Kelurahan/Desa
setempat ;
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Puskesmas/Rumah Sakit Umum;
Surat Izin dari atasan langsung (bagi pegawai negeri sipil)
Surat Pernyataan yang ditandatangani diatas materai Rp 6000,- menerangkan
tentang :
a
b
c

d
e

Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara

Republik Indonesia tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
Tidak menjadi anggota partai politik paling kurang dalam jangka waktu 5
(lima) tahun;.
Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota
atau DKPP
Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas pertimbangan Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Pemohon,

(LA TAMRIN
SARIHA)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl
Lahir/Usia
4. Pekerjaan/Jabatan
5. Agama
6. Alamat

: La Tamrin Sariha
: Laki-laki / Perempuan *)
: Wawulaka,22 Februari 1988/28 Tahun

: Pelajar/Mahasiswa
: Islam
: Ling. Wawulaka, Kel Katilombu,Kec Sampolawa
Kab. Buton Selatan
7. Status Perkawinan : a. Belum / sudah / pernah kawin *)
b. Nama istri / suami *)
..............................................
c. Jumlah anak (............................ ) Orang
: a. SDN 1 KATILOMBU, Lulus Tahun 2002
8. Riwayat Pendidikan
b. SMPN 1 SAMPOLAWA, Lulus Tahun 2005
c. SMK N 2 BAUBAU, Lulus Tahun 2008
: a. ...................................
9. Pengalaman
.
Pekerjaan
b. ...................................
.
c. ...................................
.
d. ...................................
.
e. ...................................
.
: a. ...................................
10. Pengalaman
.
Organisasi
b. ...................................
.
c. ...................................
.
d. ...................................
.
e. ...................................
.
: a. ...................................
11. Penghargaan yang
.
pernah diperoleh
b. ...................................
(disertai fotocopy
.
Bukti-bukti)
c. ...................................
.
d. ...................................
.
e. ...................................
.
................
12. Lain-lain
:
..........................................................................................................
....
..........................................................................................................
....
..........................................................................................................

....
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota PPS dalam penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan
Wakil Bupati Kabupaten Buton Selatan Tahun 2016.

Batauga,

2016.

Yang membuat pernyataan,

Materai

( LA TAMRIN SARIHA )

PEMERINTAH BUTON SELATAN

KECAMATAN SAMPOLAWA
KANTOR KELURAHAN KATILOMBU
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : .................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a

b. J a b a t a n
Dengan ini menerangkan bahwa
a. N a m a

Wa Ode Nuzia
:

Kepala Kelurahan Katilombu

:
:

b. Tempat /tgl. Lahir/Usia :

La Tamrin Sariha
Wawulaka, 22 Februari 1988/ 28

Tahun
c. Kebangsaan / Agama :

Indonesia/Islam

d. Pekerjaan / Jabatan

Pelajar/Mahasiswa

e. NIK

7404102302880001

f. Alamat

Ling. Wawulaka, Kel. Katilombu,

Kec. Sampolawa, Kab. Buton

Selatan
adalah benar penduduk Kelurahan Katilombu Kecamatan Sampolawa
Kabupaten Buton Selatan dan bertempat tinggal menetap (berdomisili) pada
alamat tersebut diatas.
Selanjutnya diterangkan bahwa hingga saat surat ini dikeluarkan nama
tersebut diatas masih berdomisili di Kelurahan Katilombu

Surat keterangan ini diterbitkan atas permintaan yang bersangkutan

guna melengkapi persyaratan administrasi untuk melamar menjadi Calon
Anggota PPS dalam penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati
Kabupaten Buton Selatan Tahun 2016.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Sampolawa,

Juni 2016.

KEPALA KELURAHAN KATILOMBU

WA ODE NUZIA
NIP.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a

La Tamrin Sariha

Jenis Kelamin

Laki/laki

Tempat Tgl. Lahir/ Usia

Wawulaka, 22 Februari 1988/ 28 Tahun

Pekerjaan/Jabatan

Belum Bekerja

Alamat

Wawulaka, Kel. Katilombu, Kec. Sampolawa

Kab. Buton Selatan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Sebagai calon anggota PPS Kabupaten Buton Selatan Setia kepada Pancasila
sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar RI Tahun 1945 dan Cita-Cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik. Jika dikemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
3. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana
berdasarkan putusan pengadilan yang memperoleh kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya
bersedia menerima segala konsekuensi hukum
4. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota
atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah
menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan
5. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS
6. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPS Pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati Kabupaten Buton Selatan Tahun 2017.

Sampolawa, 18 Juni 2016.

Yang membuat pernyataan,

Materai

LA TAMRIN SARIHA

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
Nomor : ........................................
Tim Pemeriksa Kesehatan pada Puskesmas Sampolawa menerangkan bahwa :
N a m a

La Tamrin Sariha

Jenis Kelamin

Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir/ Usia

Wawulaka, 22 Februari / 28 Tahun

Pekerjaan/Jabatan

Pelajar/Mahasiswa

Alamat

Ling.

Wawulaka,

Kel.

Katilombu,

Kec.

Sampolawa
Kab. Buton Selatan
Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian (terlampir) yang bersangkutan dinyatakan
sehat jasmani dan rohani dan mampu melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai
anggota PPS dalam penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten
Buton Selatan Tahun 2016;
Sampolawa,

Juni 2016.

Tim Pemeriksa Kesehatan

Puskesmas Sampolawa

SURAT KETERANGAN
DARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG BERSANGKUTAN
TIDAK LAGI
MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK PALING KURANG
DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan
Pimpinan
Daerah
/
Cabang
Partai ...................................................................................menerangkan bahwa :

*)

N a m a

:
......................................................................................

Jenis Kelamin

:
......................................................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia

:
................................................................/...........Tahun

Pekerjaan/Jabatan
.....

.................................................................................

Alamat
.....

.................................................................................
.................................................................................

......
Berdasarkan

catatan/daftar

anggota

Partai ...................................................................... yang bersangkutan tidak lagi

berstatus sebagai anggota Partai ..........................................................................
paling kurang dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPS sebagaimana dimaksud Undang
Undang Nomor 15 Tahun 2011 Tentang Penyelenggara Pemilu.
Batauga,

2016.

Dewan Pimpinan Daerah / Cabang *)

Partai .......................................................
.................
Cap
.

SURAT IZIN
Nomor : .................................

Yang bertanda tangan dibawah ini

a. N a m a

......................................................................................
b. NIP

......................................................................................
c. J a b a t a n

dengan ini menerangkan bahwa

a. N a m a

KEPALA .......................................

......................................................................................
b. Tempat /tgl. Lahir/Usia :
............................................................/ ..........Tahun
c. Kebangsaan / Agama

......................................................................................
d. Pekerjaan / Jabatan

......................................................................................
e. Unit Kerja / Instansi

......................................................................................
f. Alamat Tempat Tinggal :
......................................................................................
.........................................................
.............................
adalah
benar
bekerja
sebagai
Pegawai
Negeri
Sipil
pada
--------------------------------(nama unit kerja), dan sehubungan permohonan yang
bersangkutan bermaksud melamar menjadi anggota PPS, pihak kami selaku
atasan tidak menaruh keberatan dan memberikan izin sepenuhnya
sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan.
Surat izin ini diterbitkan atas permintaan yang bersangkutan untuk
dapat digunakan sebagai bukti syarat calon anggota PPS dalam
penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Buton
Selatan Tahun 2016.
Demikian Surat Izin ini diperbuat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Batauga,

2016.

KEPALA ..........................................
....
Cap

...................................

LEMBAR PERSETUJUAN
Formulir

kelengkapan

berkas

pendaftaran

calon

anggota

PPK

Sekota

Tanjungbalai dalam penyelenggaraan Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota

Tanjungbalai Tahun 2015.

KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA TANJUNGBALAI

1. AMRIZAL, SE

2. DAHWANI FITRI, S.Ag

3. GUSTAN, S.Sos

4. IRFAN NASUTION, S.Sos