SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tanggan dibawah ini :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama Lengkap/ NIP

: LA ODE ZABARUDDIN, SH./ 19581231 198003 1 146
Tempat, Tanggal Lahir
: Buton, Tahun 1958
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Agama
: Islam
Status Kepegawaian
: Pegawai Negeri Sipil Daerah
Pangkat Golongan / Ruang
: Penata, Tk. I Gol. III/d
Jabatan Struktural/Fungsiona
: Sekcam Kecamatan Sampolawa
Pada Instansi/Lembaga
: Depdagri / Pemda Kabupaten Buton
- Masa Kerja Golongan
: 34 Tahun 09 Bulan
- Masa Kerja Tambahan
: 00 Tahun 00 Bulan
- Masa Kerja Seluruhnya
: 34 Tahun 09 Bulan
10. Digaji Menurut
: PP No. 11 Tahun 2011 dengan
- Gaji Pokok Sebesar
: Rp. 4.050.900
11. Alamat
: Mambulu, Kelurahan Jaya Bakti Kecamatan Sampolawa
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai :dengan mempunyai penghasilan sebesar
Rp
Bulan
b. Menpunyai pensiun / Pensiun Janda
Rp
Bulan
c. Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut :

PEKERJAAN

TANGGAL
NO

1
2
3

NAMA SUAMI / ISTRI

KET

KELAHIRAN /
UMUM

PERKAWINAN

SEKOLAH

WA ODE HALINA

24-03-1961

10-1-1986

PNS

LA ODE IAN HARISMAN

6-10-1986

WIRASWASTA

AK

LA ODE RISKA FAHRUDIN

15-03-1991

MAHASISWA

AK

ISTRI

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 (satu) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar Gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ini tidak benar / palsu saya bersedia
dituntut dimuka Hakim (Pengadilan) berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui :
Camat Sampolawa

A B A U, S. Pd. I
NIP. 19591231 198603 1 266
Keterangan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) Coret yang tidak perlu

Mambulu, 5 Oktober 2014

Yang menerangkan,

LA ODE ZABARUDDIN, SH
NIP . 19581231 198003 1 146