SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

GEREJA TORAJA JEMAAT ……………………….….

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini mewakili Gereja Toraja Jemaat …………………….….:
Nama :
NIK :
Agama :
Usia :
Pekerjaan : Pendeta
Jabatan : Ketua Pimpinan Majelis Gereja Toraja Jemaat ……….
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya serta dengan itikad baik bahwa Gereja Toraja Jemaat
…………… menguasai/memliki sebidang tanah yang terletak di:
Jalan/RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Penggunaan :
Luas :
Batas-batas
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :

Bahwa bidang tanah tersebut gereja kuasai/miliki sejak tahun ......... yang sampai saat ini masih
gereja kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak
dalam sengketa, bukan aset Pemerintah/Daerah, dan tidak berada/termasuk di/dalam kawasan hutan.
Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung-jawab baik secara
perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar
dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung-jawab kami sepenuhnya dan
bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan pihak lain, dan
kami bersedia atas sertifikat hak atas tanah yang telah terbit dan saya terima dibatalkan oleh pejabat
yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi:

1. Nama :
NIK :
Agama :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Nama :
NIK :
Agama :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :

Dibuat di: (ex, Rantepao, 20 Juni 2023)

Saksi-saksi:

Yang Menyatakan,
1. ( .......................................... ) Materai Rp.10.000
Nama jelas dan Ttd

(.......................................................)
2. ( .......................................... ) Ketua PMGT Jemaat ………………
Nama jelas dan Ttd

Form_Biro Hukum Gereja

Toraja