SURAT PERNYATAAN DAN KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini saya nama ………….alamat Dusun………… Desa ……………
Kecamatan …………… Kabupaten …………… yang juga sebagai tempat tinggalnya sampai saat ini.
Saya ………………… semasa hidup menikah secara sah 1 (satu) kali dengan Perempuan yang bernama :
……………, Lahir di …………………, ………………. Kewarganegaraan Indonesia, Pekerjaan
……………… Dari pernikahan tersebut di atas saya mempunyai anak/keturunan/ahli waris sebanyak …
orang masing-masing bernama :

No Nama dan NIK Tempat, Tgl Alamat Jenis Umur Hubungan

lahir kelamin Keluarga
1
2
3
4

Saya …………. dengan ini menerangkan, menyepakati dan membenarkan serta menyetujui tentang
pembagian hibah atas hak kepemilikan dan penguasaan tanah dan atau bangunan/tanaman diatasnya
dengan sertifikat atas nama ……… selaku orang tua (bapak) dengan no register/no surat sertifikat xxxx
yang memang menjadi milik dari saya ……. (terlampir) yang diterangkan, dijelaskan sebagai berikut :
1. Tanah seluas xxx m2 dan atau bangunan / tanaman diatasnya dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara :
Sebeleh Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
Adalah menjadi milik atau kepunyaan dari no.1
2. Tanah seluas xxx m2 dan atau bangunan / tanaman diatasnya dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara :
Sebeleh Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
Adalah menjadi milik atau kepunyaan dari no.2
3. Tanah seluas xxx m2 dan atau bangunan / tanaman diatasnya dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara :
Sebeleh Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
Adalah menjadi milik atau kepunyaan dari no.3
Demikian Surat Keterangan dan Pernyataan hibah ini saya buat dengan sebenarnya di atas kertas
bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari
siapapun dan tidak dalam sengketa atau perkara hukum. Apabila di kemudian hari keterangan dan
pernyataan saya tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan Pihak
Pejabat maupun Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau gugatan karena ini
merupakan tanggungjawab kami selaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Xxxxxxxxxxx, xx xxxxx 2023
Yang membuat pernyataan :

( ………………………… )

Para Anak/keturunan/Ahli waris,

1. …………………….. ( ……….…………) 2. …………………….. ( ……….…………)

3. …………………….. ( ……….…………) 4. …………………….. ( ……….…………)

5. …………………….. ( ……….…………) 6. …………………….. ( ……….…………)

Saksi –saksi :

1. …………………….. ( ……….…………) 2. …………………….. ( ……….…………)

Mengetahui

Ketua RW XXX Ketua RT XXX RW XXX

( ………………………… ) ( ………………………… )

Dikuatkan oleh : Disaksikan dan dibenarkan oleh:

CAMAT KEPALA DESA

( ………………………… ) ( ………………………… )
NIP.